Sade

Mdulo:
mental
Ttulo
Autores

Alexandre de Arajo Pereira

Paula Cambraia de Mendona Vianna

Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
2 Edio

Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013

 2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
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Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Cllio Campolina Diniz
Vice-Reitora: Rocksane de Carvalho Norton
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitor: Ricardo Santiago Gomez
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: Efignia Ferreira e Ferreira

Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia

Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)

Coordenador: Fernando Selmar Rocha Fidalgo

Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna

Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas

Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo

Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz

P436s

Pereira, Alexandre de Arajo

Sade mental- 2 ed - /Alexandre de Arajo Pereira e Paula
Cambraia de Mendona Vianna. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG,2013.
76 p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados
estratgia da Sade da Famlia.
ISBN: 978-85-7825-019-5
1.Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia.
4. Educao Mdica. I. Vianna, Paula Cambraia de Mendona.
II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de
Medicina/UFMG(Nescon). III. Ttulo.
NLM: WA 352

Sumrio

Apresentao dos autores.....................................................................................................6

Apresentao do Programa gora - Especializao em Sade da Famlia.......................7
Apresentao da Unidade Didtica II...................................................................................8
Introduo ao mdulo..........................................................................................................10
Seo 1. Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil..................15
Parte 1 | Modelo de ateno em sade mental.......................................................................17
Parte 2 | Histria da loucura - algumas consideraes............................................................20
Parte 3 | Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato...........................................................23
Seo 2. Ateno em sade mental o cuidado e a clnica................................................29
Parte 1 | Cuidado em sade mental........................................................................................31
Parte 2 | Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica......................................37
Parte 3 | Diretrizes gerais para a avaliao de problemas
de sade mental na ateno bsica........................................................................................42
Seo 3. Casos clnicos.........................................................................................................49
Parte 1 | Somatizao ou queixas somticas inexplicadas......................................................51
Parte 2 | Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos...........................................53
Parte 3 | Transtorno depressivo com risco de suicdio.............................................................55
Parte 4 | Dependncia qumica com abstinncia alcolica......................................................57
Parte 5 | Transtorno psictico..................................................................................................60
Concluso do mdulo..........................................................................................................65
Referncias..........................................................................................................................67
Apndice ............................................................................................................................... 77

Apresentao dos autores

Alexandre de Arajo Pereira

Paula Cambraia de Mendona Vianna

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista
em Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do Estado
de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Educao
Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de
Cuba. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Horizonte, Coordenador de
Sade Mental de Sobral CE (2001-2004). Refe ncia Tcnica de Sade Mental de Betim (20062008)
e consultor em sade mental e ateno primria.

Enfermeira. Docente da Escola de Enfermagem

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
especialista em Sade Mental. Doutora em
Enfermagem. Pr-Reitora Adjunta de Extenso
da UFMG (2006-2010). Coordenadora do Curso
de Educao Profissional (PROFAE) da Escola de
Enfermagem da UFMG.

Apresentao do Programa gora

Especializao em Sade da Famlia

O Curso de Especializao em Sade da Famlia,

na modalidade a distncia, uma realizao da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
por meio do Ncleo de Educao em Sade
Coletiva (Nescon)/Faculdade de Medicina, com
a participao da Faculdade de Odontologia,
Escola de Enfermagem, Escola de Educao
Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da
Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada
pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto
do Trabalho e da Educao em Sade (Sgetes)/
Universidade Aberta do SUS (UNASUS) e pelo
Ministrio da Educao Sistema Universidade
Aberta do Brasil.
O curso integra o Programa gora do Nescon
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,
interunidades e interinstitucional, articula aes de
ensino pesquisa extenso. Alm do Curso, o
Programa atua na formao de tutores, no apoio
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
contedos correlacionados educao a distncia
e na cooperao com iniciativas semelhantes.
direcionado a mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas e outros integrantes de
equipes de Sade da Famlia. O curso tem seu
sistema instrucional baseado na estratgia de
educao a distncia.
Cadernos de Estudo e outras mdias, como
DVD, vdeos, com um conjunto de textos
especialmente preparados, so disponibilizados na
biblioteca virtual, como ferramentas de consulta

e de interatividade. Todos so instrumentos

facilitadores dos processos de aprendizagem e
tutoria, nos momentos presenciais e a distncia.
Os textos que compem o Curso so resultado
do trabalho interdisciplinar de profissionais da
UFMG, de outras universidades e do servio de
sade. Os autores so especialistas em suas reas
e representam tanto a experincia acadmica,
acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva que este curso de especializao
cumpra importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vista consolidao da
Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento
do Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece aos alunos
que conclurem o curso oportunidades de poder,
alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos
no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas, consulte:
Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Apresentao da
Unidade Didtica II
Disciplinas optativas

A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Sade da

Famlia, da qual faz parte esta publicao, formada por mdulos relativos
a disciplinas optativas, entre as quais voc pode escolher um nmero suficiente para integralizar 180 horas (12 crditos). Com as 180 horas (12 crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, fica completado o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrio integralizao da
carga horria total do Curso.
Nesta UD II, o propsito possibilitar a voc atender as suas necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de
sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa forma,
procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS)
e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II. Envolve disciplinas de 60 horas
-- sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade
do adulto, urgncias e sade mental disciplinas de 30 horas, que visam s
necessidades profissionais especficas -- como sade da criana: doenas
respiratrias, agravos nutricionais; sade do trabalhador educao fsica, entre outras.
Endemias e epidemias so abordadas em disciplinas que desenvolvem
aspectos da Ateno Bsica para a leishmaniose, dengue, febre amarela,
tuberculose, hansenase, etc.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais -- como
sade ambiental -- tambm so abordadas em disciplinas especficas. A Famlia como foco da Ateno Bsica uma das disciplinas da UD II e traz uma
base conceitual importante para as relaes que se processam no espao
da equipe de Sade da Famlia, e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os aspectos metodolgicos, duas disciplinas so sugeridas a todos os alunos,
entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado sade e organizao
do servio e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que voc, antes
da opo de matrcula nessas disciplinas, consulte seus contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um
curso que representa mais um momento de seu processo de desenvolvimento e de qualificao constantes.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

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Introduo ao Mdulo
Sade mental

A um saber consolidado e socialmente aceito durante sculos vem se

contrapor um outro que desafia a norma instituda, por propor exatamente
a desconstruo de todo um imaginrio social erguido em torno do
adoecimento psquico. Esse movimento de desconstruo e construo
e uma nova abordagem da sade mental so os principais focos desta
nossa conversa.
Inicialmente, retomamos a ideia de modelo de ateno sade,
afirmando que os modelos propostos pela Reforma Psiquitrica e pela
Reforma Sanitria brasileiras redirecionam a ateno sade do hospital
para a comunidade, desconstruindo saberes, propondo novas formas de
assistncia e reconhecendo a comunidade como o locus preferencial de
interveno.
Terica e politicamente, ambos os projetos tm se mostrado viveis,
mas bastante provvel que a realidade vivenciada pelas equipes de
Sade da Famlia no atendimento ao portador de sofrimento psquico
permeada por inquietaes, indagaes e, muitas vezes, pela dificuldade
em intervir de forma eficiente no cuidado a esse grupo populacional.
por isso que julgamos importante propiciar uma reflexo sobre o cotidiano
do atendimento em sade mental nessas equipes. Contudo, para chegar
a esse cotidiano, entendemos ser necessrio percorrer um caminho que
resgata um pouco da histria da loucura e os novos dispositivos de ateno
preconizados pela Reforma Psiquitrica. Procuraremos construir, junto com
voc, um conhecimento que possibilite a efetividade e a resolubilidade das
aes de sade mental na ateno bsica.
Como forma de discutir os problemas de sade mental mais significativos e prevalentes na populao adulta, optamos por apresentar algu-

11

mas situaes clnicas em diferentes circunstncias da ateno bsica.

Alm disso, voc ter a oportunidade de discutir situaes reais, de seu
territrio de atuao. No pretendemos, em momento algum, impor um
conhecimento pronto, sem possibilidades de dilogo. O seu cotidiano, as
interaes entre os membros da equipe, as possibilidades de ateno ao
portador de sofrimento psquico na ateno bsica e as polticas sociais
vigentes em seu municpio devem ser considerados os princpios estruturadores de qualquer proposta de trabalho.
Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia problematizadora,
tendo como referncia o atendimento em sade mental, como visto no
mdulo Prticas educativas em ateno bsica sade. Tal concepo
pedaggica parte do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu
processo de ensinoaprendizagem e o seu cotidiano de trabalho ponto
de partida para a construo do conhecimento, num ato de aproximaes
sucessivas ao objeto a ser apreendido. Importante salientar que todos ns
aprendemos por meio do nosso referencial de vida, da nossa insero
na cultura e nas relaes estabelecidas com os demais atores sociais.
O saber no se apresenta pronto, pois ele se manifesta em contnua
transformao e atualizao.
Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta
correta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos
sujeitos implicados, seus contextos e limitaes de recursos que iro
definir as medidas possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo
deste mdulo fornea um norteamento tico e ferramentas bsicas que
auxilie a tomada de decises em diversas situaes.
Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema
pode ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade
mental em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e
com qualidade, sustentado na autonomia e na habilidade do portador de
sofrimento mental.
Este mdulo composto de trs sees. A primeira apresenta reviso
terica que procura fundamentar as aes de sade mental realizadas em
seu territrio. A segunda discute as situaes clnicas de mais ocorrncia
na ateno bsica, o diagnstico e as estratgias de ateno em sade
mental. Na seo 3 sero discutidos casos clnicos.
A seguir, o detalhamento dessas sees.
Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental

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Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes

Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato
Seo 2 Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica
Parte 1 Cuidado em sade mental
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade
mental na ateno bsica
Seo 3 Casos clnicos
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio
Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica
Caso 5 Transtorno psictico
importante que voc desenvolva as atividades na sequncia proposta,
realizando-as todas e discutindo sempre, qualquer dvida, com o seu tutor.
Esperamos que, ao final deste mdulo, voc seja capaz de:
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil.
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade
mental preconizados pelo SUS.
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada
para a ateno comunitria.
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas,
sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento.
Construir o diagnstico da ateno sade mental de sua rea de
atuao,
enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos
humanos
e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos
mais prevalentes.
Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu
territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica
Brasileira.
Considerando a especificidade da atuao de cada profissional,
julgamos adequado estabelecer os seguintes objetivos:

13

Mdico
Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento psicofarmacolgico e/ou psicossocial inicial aos transtornos mentais mais
frequentes na clnica geral: ansiedades, depresses, somatizaes,
reaes agudas ao estresse, dependncia qumica enfoque no alcoolismo e no abuso de benzodiazepnicos, alm da crise psictica e
abordagem do suicdio;
delegar a outros tcnicos da sua equipe as tarefas correspondentes
s suas capacidades;
encaminhar para os servios especializados os pacientes que
necessitarem de investigao diagnstica mais complexa ou no
responderem bem ao tratamento institudo inicialmente pela ateno
primria;
gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com
outros profissionais de sade de forma a assegurar a continuidade
dos cuidados;
organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na
unidade de sade;
realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.
Enfermeiro
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento
em cada situao;
conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais;
instituir tratamento no-farmacolgico, quando indicado;
gerenciar a situao clnica do paciente, em conjunto com o mdico,
coordenando os contatos com outros profissionais de sade de
forma a assegurar a continuidade dos cuidados;
organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na
unidade de sade;
capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros
agentes de sade de nvel mdio no acompanhamento a pacientes
com transtornos mentais;
fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.

14

Cirurgio-dentista
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao;
conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais;
instituir abordagem no-farmacolgica, quando indicada, em conjunto
com o mdico de famlia e o enfermeiro;
gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com
outros profissionais de sade de forma a assegurar a continuidade
dos cuidados;
organizar a assistncia sade bucal dos portadores de transtorno
mental na unidade de sade; capacitar e supervisionar tcnicos
de sade bucal e auxiliares de sade bucal no acompanhamento a
pacientes com transtornos mentais;
fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em
situaes clnicas compatveis com essas aes.

Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural da
doena mental no Brasil

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Discutiremos, inicialmente, alguns conceitos que consideramos fundamentais para que voc se sinta apto a construir o mapa contextual de sade mental do seu territrio. Concomitantemente, procuraremos contribuir
com a construo de seu mapa conceitual, ressaltando algumas palavras
ou expresses em negrito.
Entendemos que a compreenso desses conceitos e a anlise da realidade da ateno em sade mental no seu territrio so fundamentais para
que sejam discutidas e elaboradas estratgias de interveno. Iniciamos,
portanto, pela discusso do modelo de ateno em sade mental.
Ao final desta seo, a nossa expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental no
Brasil.
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil.
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade
mental preconizados pelo SUS.
Compreender a multicausalidade do adoecimento psquico.
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada
para a ateno comunitria.

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Modelo de ateno
em sade mental

Todo modelo de ateno em sade mental estabelece intermediaes

entre o aspecto tcnico e o poltico e nele devem estar presentes os interesses e as necessidades da sociedade, o saber tcnico, as diretrizes
polticas e os modos de gesto dos sistemas pblicos. Isso implica um
processo de contnua criatividade voltado para as necessidades mutveis
dos usurios, para as caractersticas sociorregionais e para o oferecimento
dos servios. Para Merhy (1991, p. 84), ao se falar de modelo assistencial
estamos falando tanto da organizao da produo de servios de sade
a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica
de determinados agrupamentos sociais.
por meio da definio de um modelo assistencial que elaboramos as
aes de sade a serem desenvolvidas, delimitamos o seu universo de
atendimento, traamos o perfil dos profissionais e os objetivos a serem
alcanados. O modelo , portanto, a mola mestra para a organizao e
direcionamento das prticas em sade. Caso sinta necessidade, reveja o
mapa conceitual que voc elaborou para o Mdulo 2 Modelo assistencial
e ateno bsica sade.
Em sade mental precisamos saber, por exemplo, se a construo do
projeto teraputico ser centrada nas necessidades do usurio levando
em conta sua opinio e de seus familiares, se a prioridade de atendimento
ser definida pela gravidade e no pela ordem de chegada, se h o compromisso do municpio de promover aes intersetoriais possibilitando
novas formas de insero sociofamiliar, etc. Estes so alguns aspectos
que caracterizam o modelo proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS)
e que, tambm, contemplam os princpios propostos pelo Movimento da
Reforma Psiquitrica Brasileira.

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Atividade 1
Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos
assistenciais preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 1 a 3 da linhaguia Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da
Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006).
O texto est disponvel na plataforma do curso e no site http://www.
saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia.
Aps a leitura, escreva um texto que caracterize o modelo de ateno
sade mental de seu municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes
perguntas orientadoras:
1. Quais os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado em
seu municpio?
2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se
positivo, em quais circunstncias?
3. Quais os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno em
sade mental de pacientes graves em crise? Esses dispositivos so
resolutivos e atendem o paciente dignamente?
4. Qual o papel da ateno bsica no modelo proposto em seu municpio?
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.

Pense nisso...
Explicar a origem e o curso da doena
referenciando-os apenas no biolgico
fechar os olhos para a insero do
sujeito na cultura e nas redes de
relaes sociais das quais participa
como produtor e como produto.

Na sociedade contempornea, torna-se cada vez mais difcil praticar a

cincia na certeza da estabilidade e do enquadramento. Somos, cada vez
mais, propensos a entender os fenmenos de nossa vida cotidiana como
algo em constante transformao e movimento.
Nenhum fenmeno, por menor que seja, tem sua origem definida por
uma nica matriz. Compreender o mundo atual nos direciona, com mais
frequncia, a percorrer caminhos diversos: o social, cultural, biolgico,
econmico e psquico. Entretanto, ainda existe a tendncia a buscarmos a
causa biolgica como o fator desencadeante da maioria das doenas em
detrimento de outras causas de igual importncia. Mas podemos afirmar
que qualquer doena s pode ser entendida quando inserida na sociedade
em que ocorre, considerando a classe social do indivduo.
No podemos reduzir a sade mental ausncia de transtornos psquicos. Ela vai mais alm. Ela fornece a nossa identidade social, a nossa
possibilidade de transitar com autonomia pela vida. Nesse sentido, Merhy

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(2002, p. 40) afirma que a sade um valor de uso para o usurio, que a
representa como algo til por lhe permitir estar no mundo e poder viv-lo
de um modo autodeterminado e dentro de seu universo de representaes.
Todo estado de sade e doena determinado, portanto, pela cultura
na qual o sujeito se insere. Para Foucault (1978, p. 186), o louco no pode
ser louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente este, pode distinguir o exerccio da razo da prpria razo. Portanto,
a maneira como entendemos e lidamos com a sade e a doena mental
est inscrita no mundo social-histrico e definida pela cultura e legitimada pelo senso comum. Nas relaes que o sujeito mantm com o seu
grupo e classe social construda uma rede de significados que apontam
a sade e a doena como construes de sua cultura.

Atividade 2
Partindo da premissa de que o adoecimento psquico geralmente
multicausal, ou seja, resultante de fatores biolgicos, sociais, culturais,
fundamental que a equipe de Sade da Famlia conhea bem a
comunidade onde atua. Nesta atividade queremos que voc sistematize o
conhecimento que tem sobre a sua comunidade. Para tanto, faa um texto
descrevendo-a de forma sucinta. Para ajud-lo, sugerimos as seguintes
perguntas norteadoras:
1. Trata-se de uma comunidade mais fechada ou aberta aos que vm de fora?
2. Mais liberal ou conservadora em relao aos seus valores?
3. Como se organizam os ncleos familiares, amplos ou pequenos?
4. Tratase de uma comunidade pacfica ou com altos ndices de violncia?
5. Como est o desenvolvimento socioeconmico?
6. Como o nvel educacional das pessoas?
7. H fatores ambientais e de trabalho que possam comprometer a
sade mental das pessoas?
8. Voc e sua equipe conseguem estabelecer relaes entre o adoecimento psquico da populao e elementos de risco e vulnerabilidade
identificados na comunidade? Como e quais so essas relaes?
Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da
disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

Ateno!!!
Se voc quiser saber mais sobre a
interao entre os fatores relacionados ao desenvolvimento dos transtornos mentais, leia o captulo 1 do
Relatrio sobre a sade no mundo
2001 Sade mental: nova concepo, nova esperana (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2001).

20

Histria da loucura algumas

consideraes

Na poca da criao do hospital psiquitrico, buscou-se transferir o cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituies, saneando a cidade e excluindo aqueles incapazes de participar do processo
capitalista vigente. A criao do hospital psiquitrico teve como funes
essenciais o tratamento mdico que reorganizaria o louco como sujeito
da razo promovendo o enquadramento das pessoas em um padro de
conduta socialmente aceita.
Dessa maneira, o velho hospital psiquitrico traz para dentro de si as
contradies e as desigualdades de uma sociedade que busca a uniformi
ao do social, o ideal de normalidade para sobreviver. Nessa instituio o
sujeito despido das concepes existentes no mundo exterior e no seu
mundo domstico. Passa a existir o mundo institucional, com suas leis,
normas, privilgios e castigos.
A admisso em uma instituio total marcada por significativa mutilao do sujeito. Despojado de seus bens, de suas vestes e de sua dentidade, o internado passa a ser mais um no meio de tantos outros e aprende
a conviver com um anonimato forado, que lhe tira a voz e o poder de
deciso. Da para frente, seu destino ser traado pelos dirigentes da instituio, sem qualquer preocupao com a singularidade de cada um, pois
existe, nas instituies totais, uma norma racional nica.
Goffman (1992, p. 11) define uma instituio total como um local de
residncia e trabalho onde um elevado nmero de indivduos com situao
semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo
de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada.
Para esse autor, so caractersticas dessas instituies: o planejamento
racional e consciente que atenda aos objetivos da instituio; a separao fsica e psquica do internado com o mundo exterior; a ruptura com
os papis anteriormente desempenhados pelo internado; a restrio na

21

transmisso de informaes pela equipe dirigente; a grande distncia social entre internados e dirigentes; a renncia do internado sua vontade
em favor dos interesses da instituio; e, sobretudo, a deteno do poder
pela equipe dirigente. Podemos citar como instituies totais os hospitais
psiquitricos de carter asilar, os asilos, os campos de concentrao, as
prises e os conventos.
A intimidade do internado frequentemente violada pela presena do
outro, pois ele nunca est completamente sozinho, est sempre em posio de ser visto por algum. Os quartos e banheiros que no se trancam,
o uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa, a impossibilidade de estar s, o compartilhamento de um espao com pessoas nunca
antes vistas so exemplos da violao da liberdade e da autonomia do
internado.
As atividades mais corriqueiras, como barbear-se, ir ao banheiro, a liberdade de ir e vir e o uso de talheres para se alimentar, so restritas ao
poder de outras pessoas que podem ou no lhe fornecer os instrumentos necessrios para a realizao dessas atividades. A vida do internado
norteada por uma sano vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a
autonomia do ato.
O tempo institucional tem um significado diferente do tempo aqui
fora. O relgio do tempo interno so as tarefas da enfermagem, a alimentao, as restries e as permisses (MIRANDA, 1994, p. 129). O tempo,
portanto, organizado para atender s necessidades da instituio e no
s do doente. A rotina organizada possibilita que a equipe dirigente tenha
total controle da instituio e no venha a se sentir ameaada pelos incidentes que possam surgir.
Nesse sentido, a criao da categoria de doena mental, no sculo XVIII:
Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da excluso. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo racional ao dilema da
sociedade burguesa emergente: como conciliar os preceitos de liberdade e
igualdade com os processos reais de excluso os loucos no so iguais,
nem livres, so aliens, alienados (BEZERRA JNIOR, 1994, p. 118).

Para Escorel (1999, p. 81):

A excluso social significa o no-encontrar nenhum lugar social, o no-pertencimento a nenhum topos social, uma existncia limitada sobrevivncia
singular e diria [...] a ausncia de lugar envolve uma anulao social,
uma diferena desumanizadora, que reveste seu cotidiano com um misto
de indiferena e hostilidade.

Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses do
mundo do trabalho, da sociedade,
da famlia, da poltica, da cultura,
ou seja, rompem-se os vnculos
que conferem ao indivduo a sua
identidade social.

22

Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhecida por aquilo que no , s definida por aquilo que lhe falta. No caso
da doena mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo. Assim,
a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se constatarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa razo
cientfica e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo
e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88).
As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades sociais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso pas.
No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia psiquitrica at o fim da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas de
sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate
da autonomia e pela igualdade social do portador de sofrimento psquico.
Para tanto, a participao de profissionais de sade no movimento pela
Reforma Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como veremos adiante.
Para melhor compreenso de como funcionava o hospital psiquitrico antes da
Reforma Psiquitrica, sugerimos que voc assista ao curta-metragem Em
nome da Razo do cineasta Helvcio Raton. Trata-se de um documentrio
importante, de muita repercusso artstica e social, produzido no final da dcada de 70. A instituio total abordada o Hospital Colnia de Barbacena. Essa
instituio, atualmente, encontra-se bastante diferente do que mostrada no
filme, fruto de um intenso movimento de reforma do modelo assistencial ocorrido naquela cidade nos ltimos 30 anos.
Esse vdeo est disponvel na biblioteca virtual do curso.

23

Reforma Psiquitrica
Brasileira breve relato

No final da dcada de 70 foi organizado o Movimento dos Trabalhadores

em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da assistncia
psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja nas denncias ao
modelo oficial, de carter predominantemente privatizante e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas inspiradas basicamente em propostas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15).

Inspirado pelo modelo de reestruturao psiquitrica italiana, o MTSM buscou:

Constituir-se em espao de luta no-institucional, em lcus de debate e encaminhamento de propostas de transformaes psiquitricas, que aglutina
informaes, organiza encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade
(AMARANTE, 1995, p. 58).

importante frisar que a Reforma Psiquitrica surgiu no bojo da

Reforma Sanitria, a qual lhe deu sustentao poltica. Com o passar do
tempo, a Reforma Psiquitrica organizou-se como um movimento social
independente que incluiu em seus princpios o desenho de um novo
modelo de servios que tem como premissa fundamental a cidadania do
usurio do servio (BARROS, 1996, p. 1).
Essa luta pela cidadania necessita de redefinio poltica e tica do
espao pblico que garanta o direito diferena pautada no direito de
no sermos iguais uns aos outros, de termos nossas prprias indagaes,
escolhas e projetos; direito a sermos sujeito.
Corroborando essa afirmao, Saraceno (1999, p. 18) afirma que a
cidadania do paciente psiquitrico no a simples restituio de seus

24

Em sntese...
Foi na dcada de 70 que se consolidou o movimento denominado
Reforma Sanitria, caracterizado
no apenas por fazer denncias
contra a ditadura e os interesses
econmicos nela envolvidos, mas,
ainda, por apresentar um projeto de
transformao do sistema de sade
vigente, marcado pelo carter centralizador, em nvel federal, e por
um modelo hospitalocntrico de ateno. Com a superao do regime
militar e o surgimento da Nova
Repblica em 1985, esse movimento social intensificou-se e a discusso sobre o projeto da Reforma
Sanitria criou vulto.

direitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais; e dentro

de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que
se encontra a nica reabilitao possvel.
As principais propostas do Movimento da Reforma Sanitria, explicitadas
na 8 Conferncia Nacional de Sade universalidade, integralidade,
equidade, regionalizao e controle social , foram incorporadas ao
texto Constitucional nos artigos 194 a 196 e regulamentadas pelas Leis
8.080/90 e 8.142/90, criando o Sistema nico de Sade (SUS). O SUS
pode ser definido como uma nova formulao poltica e organizacional
para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela
Constituio de 1988 (SILVA, 1999, p. 11). Esse sistema, portanto, define
normas, princpios e diretrizes para a ateno sade em todo o pas,
inclusive na rea de sade mental.
O movimento preconizado pela Reforma Psiquitrica vem cumprir um
importante papel nas transformaes ocorridas na assistncia prestada
ao doente mental. Esse movimento definido por Amarante (1995, p. 91)
como o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como
objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de
transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria.
A atual Reforma Psiquitrica vem se contrapor ao modelo hegemnico de
assistncia centrado no hospital psiquitrico e na excluso social do doente
mental. Rompendo paradigmas, criando novas formas de convivncia com
a loucura, buscando a transformao da realidade assistencial, inserindo
novos atores em sua histria, ela surge desestabilizando e criticando o
modelo dominante da assistncia na rea da sade mental.
Reorientar esse modelo de ateno para fora dos hospitais psiquitricos,
desconstruindo saberes, criando novas culturas para a convivncia com o
doente mental, devolvendo-lhe o direito vida, liberdade e cidade, alm
de garantir assistncia sade de qualidade torna-se um grande desafio.
A superao do aparato manicomial implica, sobretudo, a desestruturao
de velhos fazeres e saberes sobre a loucura, no aprendizado do novo, na
possibilidade da convivncia, no estar fora. O caminho longo e requer
analisar as diferenas e as reais condies socioeconmicas e afetivas
existentes em cada famlia, em cada comunidade.
Percebemos, hoje, no pas, desenvolvimento desigual das aes
propostas pela Reforma Psiquitrica nas diferentes regies brasileiras,
mas j fica evidente um modelo de ateno centrado cada vez menos no
hospital psiquitrico. Os servios substitutivos cresceram sobremaneira
na ltima dcada, apesar de ainda serem insuficientes para atenderem

25

demanda existente. A atual poltica do Ministrio da Sade para a rea da

sade mental tem como diretriz a implantao de uma rede integrada, de
base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social, sob a
diretriz da reabilitao psicossocial (DELGADO. et al., 2001, p. 10).
Alm dos servios governamentais, as organizaes no-governamentais
so recursos comunitrios valiosos para a sade mental, trazendo solues
inovadoras no nvel local. Elas se mostram, muitas vezes, mais sensveis s
realidades dos municpios do que os programas de governo (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2001).
Desviat (1999, p. 150) enfatiza que a originalidade da reforma brasileira
em relao s reformas que aconteceram em outros pases est na forma
de integrar no discurso civil, na conscincia social a trama de atuaes que
um programa comunitrio deve incluir e tambm na forma de inventar
novas frmulas de atendimento, com base na participao dos diversos
agentes sociais. No basta, portanto, desconstruir espaos, criar novos
espaos, mas, sobretudo, inventar novas formas de lidar, conviver e tratar
a loucura na cidade, nos bairros, nas ruas, nas escolas, nas famlias. Enfim,
em todos os lugares que dizem respeito ao sujeito e sua vida.
O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da
ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas na ateno e nos
recursos para a sade mental, ao desenvolvimento de atividades educativas,
participao na monitorao e avaliao da ateno e advocacia em prol
de mudanas de atitudes e reduo do estigma (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2001, p. 136).

Segundo Desviat (1999), alguns problemas tm dificultado o processo

de desinstitucionalizao do doente mental. Esses problemas variam em
grau de dificuldade conforme os pases e as regies, mas podem ser
considerados comuns ao movimento em todo o mundo. So eles:
Os recursos econmicos tm sido insuficientes para o desenvolvimento dos programas comunitrios;
a sada dos pacientes dos hospitais psiquitricos no foi acompanhada pela equivalente transferncia de verbas para a criao dos
servios substitutivos que vm acontecendo em ritmo lento, devido,
sobretudo, crise de financiamento do sistema de sade. A desativao dos leitos hospitalares no se faz acompanhar da alocao
eficiente de equipamentos extra-hospitalares;
os programas de sade mental comunitria no foram projetados
para atender aos pacientes crnicos dos hospitais psiquitricos.

Para refletir...
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve incluir
ampla variedade de interessados
(usurios, familiares, profissionais),
fixando prioridades e definindo objetivos de acordo com as necessidades identificadas na comunidade
e estabelecendo os recursos disponveis. Esse levantamento das necessidades da comunidade deve: a)
identificar os determinantes psicossociais dos transtornos psquicos; b)
realizar o levantamento dos recursos
e dos servios existentes; c) detectar
os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de assistncia em sade mental (crianas,
idosos, adolescentes, mulheres).

Pense nisso...
Embora o estigma e a discriminao
acerca da doena mental tenham origem na comunidade, no podemos
nos esquecer de que essa mesma
comunidade pode se transformar
em importante recurso para a reabilitao psicossocial do doente mental.

26

Acreditou-se, no incio da reforma, que a cronicidade desapareceria

junto com os muros do hospcio e com o tratamento na comunidade.
Entretanto, o que se observou foi a manuteno de um ncleo rgido,
resistente aos programas de reabilitao e carente de um meio protegido de vida, que oscila entre um hospital de cuidados mnimos e
uma moradia assistida;
a sociedade no est preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados. Verificamos que quase todos os esforos se voltam
para a modificao do comportamento dos pacientes e muito poucos para a modificao das crenas e preconceitos da sociedade em
relao ao doente mental;
o planejamento deficiente e inexiste uma gesto unificada dos
recursos pblicos. importante salientar que a Reforma Psiquitrica Brasileira no vai acontecer de forma semelhante em todas as
regies de um pas com imensas desigualdades sociais, econmicas,
culturais e profissionais. Certamente, os servios substitutivos estaro alocados, em mais quantidade, nas regies mais ricas do pas;
os servios sociais e os recursos alternativos, que centram suas
aes nas necessidades mutveis dos pacientes, so carentes.

Atividade 3
Alguns municpios brasileiros conseguiram enfrentar o desafio da desinstitucionalizao a partir da criao de uma rede de cuidados que articula a rede bsica com os servios de sade mental.
Leia o texto:
PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da
Sade, 2001.
e assista ao vdeo sobre a experincia de Sobral disponveis na plataforma do curso, que exemplifica a implantao de uma proposta assistencial
voltada para a ateno comunitria, com forte integrao com a ateno
primria.
Aps ler o texto e assistir ao vdeo, faa um texto comparativo entre a
situao que existia naquele municpio com a situao existente em seu
municpio. Explicite quais as atividades que voc proporia para sua equipe
desenvolver, tendo como objetivo restabelecer a identidade social e dignidade humana dos portadores de transtornos mentais, com envolvimento
da comunidade. Vamos discuti-las no frum.

27

Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perfil totalitrio e a forma de abordar o binmio sadedoena mental que gerou, ao longo de um sculo e meio,
a excluso social de uma parcela significativa dos portadores de transtornos mentais. Verificamos, tambm, que nos ltimos 30 anos o Brasil tem
construdo um novo modelo assistencial calcado na desinstitucionalizao
dos pacientes asilados e na promoo da incluso social. Nesse processo,
os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica tm sido
determinantes na modificao das polticas pblicas que aliceram os novos paradigmas da assistncia psiquitrica no Brasil.

Seo 2
Ateno em sade mental o cuidado
e a clnica

30

Nesta seo apresentaremos algumas ferramentas prticas para que

voc, juntamente com sua equipe, possa atuar resolutivamente no enfrentamento dos principais problemas de sade mental do seu territrio.
Ao final desta seo, a expectativa de que voc seja capaz de demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas,
sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento.
Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao.
Construir o diagnstico de sade mental de sua rea de atuao,
enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos
humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento
e os casos mais prevalentes.
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu
territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica
Brasileira.

31

Cuidado em sade mental

Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias concepes de cuidado que existem em nossos servios de sade.
Alguns dicionrios de filologia informam que a origem da palavra cuidado o latim cura, utilizada para descrever um contexto de relaes de
amor e amizade marcadas por atitudes de ateno, desvelo e preocupao
com um objeto ou pessoa querida. Outros estudiosos derivam a palavra
cuidado de cogitare-cogitatus e de sua corruptela coyedar, coidar, cuidar,
que tem o mesmo significado de cura: pensar, colocar ateno, mostrar
interesse, desvelo e preocupao. Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado
inclui duas significaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira,
a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se
sente envolvida e afetivamente ligada ao outro.
Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo significado. Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo.
Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir
ao encontro do outro, perder-se. Um outro sentido desloca a palavra cuidado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/
afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar
ao outro (ROSA, 2001, p. 56).
O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e
determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores
vo definir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador.
Podemos afirmar que cuidar basicamente um ato criador, atento,
perspicaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O cuidado nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas mgicas
para o ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca de possibilidades vrias. No cuidar avista-se o outro.

32

No dia-a-dia...
O cuidar em famlia, a busca de estratgias e alternativas para a sua
sobrevivncia, a diviso de tarefas,
o acatamento ou no s normas que
so impostas pela sociedade famlia realam a importncia da participao desta no processo de incluso
social do doente mental.

A assistncia doena mental, em toda a sua histria, sempre registrou

a impossibilidade da famlia estar junto, conviver e cuidar do doente mental. Tratar do doente mental significou, durante dcadas, o afastamento do
convvio social e familiar. Transformar, recriar as relaes existentes entre a
famlia, a sociedade e o doente mental no tarefa das mais fceis. Existe
o pronto, o universalmente aceito, a delegao do cuidado a outrem, que
revelam as incapacidades de lidar com a loucura, de aceitar novos desafios
e de se aventurar em caminhos no trilhados.
Para cuidar no precisamos isolar, retirar o sujeito de seu mbito familiar e social. O ato cuidador, em nosso entender, vai mais alm. Ele faz
emergir a capacidade criadora existente em cada um, ressalta a disponibilidade em se lanar, em criar novas maneiras de conviver com o outro em
suas diferenas. Isto no significa que no manejo da crise possamos prescindir de ajuda especializada e acesso aos servios de sade. Eles so,
sem dvida, o grande suporte que o familiar necessita para poder cuidar.
Por outro lado, nos servios de sade o ato cuidador pode ser definido
como um:
Encontro intercessor entre um trabalhador de sade e um usurio, no qual
h um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo, o usurio se coloca como
algum que busca uma interveno que lhe permita recuperar, ou produzir,
graus de autonomia no seu modo de caminhar a sua vida. Coloca neste processo o seu mais importante valor de uso, a sua vida, para ser trabalhada
como um objeto carente de sade (MERHY, 1998, p. 4).

A forma como o servio se organiza para responder s necessidades

do usurio est diretamente relacionada sua qualidade. Saraceno (1999,
p. 95) define um servio de alta qualidade como aquele que se ocupa de
todos os pacientes que a ele se referem e que oferece reabilitao a todos
os pacientes que dele possam se beneficiar.
No podemos reduzir a amplitude de um servio a um local fsico e
aos seus profissionais, mas a toda a gama de oportunidades e lugares
que favoream a reabilitao do paciente. Um dos lugares privilegiados no
intercmbio com os servios a comunidade e dela fazem parte a famlia,
as associaes, os sindicatos, as igrejas, etc. A comunidade , portanto,
fonte de recursos humanos e materiais, lugar capaz de produzir sentido e
estimular as trocas.
As relaes estratgicas mantidas entre o servio e a comunidade podem ser pautadas pela negao (a comunidade no existe), pela paranoia
(a comunidade so os inimigos que nos assediam), pela seduo e busca
de consenso (a comunidade tudo aquilo e somente aquilo que me aceita

33

da forma como sou e me aprova) e pela interao/integrao (a comunidade uma realidade complexa e exprime interesses contrastantes). Visto
que a famlia parte integrante da comunidade, o servio geralmente usa
com a famlia as mesmas estratgias utilizadas com a comunidade. Desta
maneira, a famlia pode se tornar no s a protagonista das estratgias de
cuidado e de reabilitao propostas pelo servio, mas tambm uma protagonista conflituosa dessas mesmas estratgias.
Para minorar as dificuldades enfrentadas pela famlia na convivncia
com o doente mental, o servio deve estar apto a reduzir os riscos de recada do usurio; prestar informao clara e precisa sobre a doena (sinais,
sintomas, tratamento, medicao, etc.); ensinar habilidades de manejo e
minimizao dos sintomas; e possibilitar que os familiares sejam capazes
de exprimir suas necessidades e sentimentos.
Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem biomdica a uma
abordagem psicossocial obriga adoo de mudanas importantes:

Na formulao das polticas de sade mental;

na formulao e no financiamento de programas de sade mental;
na prtica cotidiana dos servios;
no status social dos mdicos.

Essa passagem norteada por uma forte resistncia cultural, social e

econmica transformao da assistncia em sade mental. A abordagem psicossocial acentua o reconhecimento do papel dos usurios, da
famlia, da comunidade e de outros profissionais de sade como fontes
geradoras de recursos para o tratamento da doena mental e promoo
da sade mental (SARACENO, 1999).
A reabilitao psicossocial deve ser entendida como uma exigncia
tica, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania
e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat,
rede social e trabalho com valor social (SARACENO, 1996, p. 16). Nesse
processo, esto includas a valorizao das habilidades de cada indivduo,
as prticas teraputicas que visam ao exerccio da cidadania, a postura dos
profissionais, usurios, familiares e sociedade frente doena mental, as
polticas de sade mental transformadoras do modelo hegemnico de assistncia, a indignao frente s diretrizes sociais e tcnicas que norteiam
a excluso das minorias, dos diferentes. , portanto, uma atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva, complexa
e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de sociabilidade habituais (PITTA, 1996, p. 21).

Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo
assistencial que opera hoje nos
nossos servios centralmente
organizado a partir dos problemas
especficos, dentro da tica
hegemnica do modelo mdico
liberal, e que subordina claramente
a dimenso cuidadora a um papel
irrelevante e complementar. No
existe, pois, preocupao com o
antes, com os modos de vida do
paciente e sua famlia. Existem,
sim, intervenes pontuais e
descontextualizadas para atender
situaes especficas de crise.

34

Reabilitao psicossocial no significa substituir uma desabilitao por

uma habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas
em consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico
grave. Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece
como decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas
de convidlo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja
capaz. Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda
e sim trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para
alguns pacientes, especialmente aqueles com alto risco de excluso social
e prejuzo de sua autonomia, pequenas mudanas podem significar grandes
avanos. Por exemplo, a simples circulao de um paciente psictico pela cidade, que antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na construo de novas perspectivas de trocas e de insero social.

Procuraremos nos deter nos trs cenrios mencionados por Saraceno,

ou seja, habitat, rede social e trabalho com valor social.
O processo de reabilitao tem muito a ver com a casa, com o lugar
que acolhe o indivduo, que atende s suas necessidades materiais e afetivas. Esse autor destaca uma diferena fundamental entre estar e habitar
um lugar. O estar diz respeito impessoalidade, ausncia de posse e de
poder decisional, enquanto o habitar representa um grau de contratualidade elevado em relao organizao material e simblica dos espaos e
dos objetos, um lugar de afeto. No basta, portanto, encontrar uma moradia para o doente mental, mas um lugar de trocas e de bem-estar.
As trocas, contudo, no acontecem somente dentro das casas, mas
tambm nas ruas, nos mercados, na cidade. A rede social o lugar onde
acontecem essas trocas e seu empobrecimento acarreta o empobrecimento dessa rede, tanto de modo quantitativo como qualitativo. Esse empobrecimento acontece a partir da primeira rede social disponvel, que o
ncleo familiar. Geralmente, os servios intervm na rede social por intermdio da famlia, pois se trata do universo mais definido no s do ponto
de vista de sua definio social (clara para o paciente, para o profissional
e para a prpria famlia), mas tambm do ponto de vista das estratgias
de coenvolvimento da famlia (SARACENO, 1999). A famlia , portanto, o
lugar primeiro de qualquer interveno de reabilitao.
Outro cenrio importante para o processo de reabilitao o trabalho
como valor social. No o trabalho que apenas entretm o usurio, mas o
que gera lucro e insere o indivduo socialmente. Em uma sociedade ditada
pelo capital, pouco permevel s diferenas que existem entre os seres

35

humanos, transformar as relaes que existem entre ela e o portador de

transtorno psquico um dos grandes desafios a serem enfrentados pela
Reforma Psiquitrica.
Nessa linha, o objetivo da reabilitao no pode ser aquele que faz
com que os fracos deixem de ser fracos para poderem estar em jogo
com os fortes e sim que sejam modificadas as regras do jogo, de maneira
que dele participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competncias e de interesses (SARACENO, 1999, p. 113).
Dessa maneira, a discusso sobre a reabilitao psicossocial do doente
mental necessita no apenas de mudanas na forma de assistncia, mas
tambm transformaes de ordem organizacional e jurdica e, sobretudo,
na maneira que percebemos e convivemos com a loucura. A forma como
os diversos atores sociais (usurios, familiares, tcnicos, estado) agem faz
com que seja reproduzido determinado modo de cuidar.

Atividade 4
Frente ao que foi exposto, fica evidente a importncia da clara
compreenso dos profissionais sobre: cuidado em sade, reabilitao
psicossocial e qualidade de servios. Esses conceitos remetem diretamente
organizao da ateno em sade mental e construo de um projeto
teraputico para o usurio. Aps a leitura dos captulos 04 e 05 da Linha
Guia Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da
Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa uma reunio com sua
equipe e discuta: o conceito de cuidar; as formas utilizadas para envolver
o usurio e famlia em uma relao cuidadora; as dificuldades vivenciadas
pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta de
abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da
reunio, considerando os aspectos sugeridos.
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.

Ainda na perspectiva do cuidado, e reafirmando a importncia da

ateno ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de
ateno sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio
matricial ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa a
outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis
pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse

Pense nisso...
Somos, em certas situaes, a partir de certos recortes, sujeitos de
saberes e das aes que nos permitem agir protagonizando processos novos como fora de mudana.
Mas, ao mesmo tempo, sob outros
recortes e sentidos, somos reprodutores de situaes dadas. Ou melhor, mesmo protagonizando certas
mudanas, muito conservamos. Entretanto, sob qualquer um desses
ngulos, somos responsveis pelo
que fazemos. No possvel no
nos reconhecermos nos nossos fazeres (MERHY, 2002, p. 5).

36

Para saber mais...

Para mais detalhes sobre os NASFs,
consulte a Portaria GM 154 de 25 de
janeiro de 2008 (BRASIL, 2008)

arranjo, profissionais externos equipe compartilham alguns casos com

a equipe de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia de um
dado territrio).
Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao
que pode se efetivar a partir de discusses de casos, conjuntas intervenes s famlias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento,
pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela
equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas
competncias para a atuao em sade. Em sade mental, o apoio matricial geralmente realizado por profissionais da sade mental (psiquiatras,
psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assistentes sociais
com formao em sade mental). Esses profissionais podem estar ligados a servios de sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS),
ambulatrios de sade mental ou se dedicarem exclusivamente a essa
atribuio, na forma de equipes volante. Com a implantao, pelo Ministrio da Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs), espera-se,
no futuro, que parcela significativa do matriciamento em sade mental
seja realizada por profissionais de sade mental ligados a esses ncleos.
Na Parte 2 desta seo estudaremos os problemas de sade mental
mais frequentes na ateno bsica e a forma como eles se apresentam.

37

Epidemiologia dos transtornos

mentais na ateno bsica

Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de prevalncia de

transtornos psiquitricos no mbito da ateno primria sade foram
conduzidos a partir da dcada de 60, na Inglaterra, por Shepherd et al
(1984). Com o crescente aumento dos pases que passaram a dar importncia ateno primria como estratgia de organizao dos servios de
sade, estudos sobre sade mental relacionados aos cuidados primrios
de sade tm se mostrado cada vez mais presentes na comunidade cientfica, como bem demonstra a reviso de estudos epidemiolgicos conduzida por Fortes (2004).
Segundo essa autora, a demanda de sade mental presente na ateno
geral sade tem sido objeto de numerosas pesquisas, especialmente a
partir da dcada de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study
(ECA) revelou que 40 a 60% da demanda de sade mental estavam sendo atendidos na ateno primria por mdicos generalistas (GOLDBERG;
BRIDGES, 1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO et al., 1996; WEICH,
1995.) demonstraram como alta a prevalncia de transtornos mentais na
ateno primria.
A realizao de uma investigao multicntrica patrocinada pela Organizao Mundial de Sade no incio dos anos 90, denominada Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em 15
pases diferentes, inclusive o Brasil (GUREJE, 1997; PICCINELLI. ET AL.,
1997; USTN; SARTORIUS, 1995; VILANO, 1998), confirmou essa alta prevalncia de transtornos mentais entre os pacientes de unidades bsicas
de sade. Representam uma demanda especfica que busca tratamento
com mdicos generalistas e que tem caractersticas diferentes daquela
atendida em ambulatrios de sade mental. So, em mdia, 24% dos pacientes dos ambulatrios de clnicas gerais nos vrios centros estudados
no PPGHC/OMS (USTN; SARTORIUS, 1995).

38

A maioria dos pacientes identificados pelo estudo portadora de

quadros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7,9%), de
carter agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas
vezes, espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores
sociodemogrficos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza,
baixa escolaridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR;
LEWIS, 2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). H
predomnio de sintomas somticos entre as queixas por eles apresentadas,
em contraposio aos sintomas psicolgicos mais presentes entre os
pacientes atendidos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG,
1985; GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; STUNS; SARTORIUS, 1995).
Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais comuns
(TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985).
Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em
sade mental, onde geralmente so encontrados pacientes mais graves,
portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A definio de TMC de
Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados nos
espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em relao
ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas essenciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classificaes
tradicionais como a Classificao Internacional das Doenas, em sua 10.
verso (CID-10) ou o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV). Essa especificidade dos transtornos mentais presentes na
ateno bsica, caracterizada por quadros subclnicos e significativa comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de uma classificao especial para os transtornos mentais na ateno primria, a CID10-AP (1998), bem como a readequao da apresentao do DSM-IV para
sua utilizao na ateno primria, o DSMIVPC (APA, 1995).
No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos
psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al.
(1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia
anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de
19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos
foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente
em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros
depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e
Braslia) at 10% (Porto Alegre).

39

No Brasil, ainda so poucas as investigaes sobre transtornos mentais

proveniente de pacientes que frequentam as unidades bsicas de sade
e, em particular, as unidades vinculadas estratgia Sade da Famlia. No
Quadro 1 destacamos os principais estudos de prevalncia de transtornos
mentais em unidades bsicas de sade realizados no pas.

Quadro 1 - Prevalncia de transtornos mentais em unidades de ateno bsica sade no Brasil

Autor

Ano

Local

Instrumento

Resultados
TMC: 55%
Casos confirmados: 48,5%

Busnello et al.

1983

Centro de Sade

SRQ-20
Entrevista clnica

Mari

1986
1987

Centro de Sade /
Ambulatrio Geral de Hospital

SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS

TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%

Lacoponi

1989

Centro de Sade

SRQ20

TMC: 53%

Villano

1995

Ambulatrio Medicina Integral

(Geral) em Hosp. Universitrio

GHQ-12
CIDI

TMC: 20,9 a 41,8%

TMM: 38%

Fortes

2004

Unidade de Sade da Famlia

GHQ12
CIDI

TMC: 56%
TMM: 33%

Fonte: Adaptado de Fortes (2004).

TMC (transtornos mentais comuns), TMM (transtornos mentais maiores), SRQ (Self-Reporting Questionnaire), GHQ (General Health
Questionnaire), CIS (Clinical Interview Shedule), CIDI (Composite International Diagnostic Interview).

Entre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma apresentao detalhada, j que foi o nico que ocorreu no atual cenrio da estratgia
Sade da Famlia. Foram avaliados 714 pacientes atendidos em cinco unidades
de Sade da Famlia do municpio de Petrpolis, estado do Rio de Janeiro,
entre agosto e dezembro de 2002. A prevalncia geral de transtornos mentais
comuns (TMC) foi obtida com base no General Health Questionnaire (GHQ12),
com ponte de corte 2/3 em geral e 4/5 para transtornos graves. O perfil nosolgico de 215 pacientes positivos ao rastreamento foi realizado por meio
do CIDI2:1. O perfil sociodemogrfico e econmico e as informaes sobre a
rede social desses pacientes foram obtidos a partir de um questionrio geral.
A anlise dos fatores associados aos TMC foi feita com regresso logstica no
programa SPSS. Detectou-se prevalncia mdia de 56% de transtornos mentais comuns nos pacientes, sendo que 33% do total eram de quadros graves,
constituindos e principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, destacando-se tambm os transtornos somatoformes e dissociativos. Aproximadamente 56% dos pacientes positivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao
CIDI. Verificaram-se associaes estatisticamente significativas entre ser portador de TMC e ser mulher (OR=2,90), ter menos de 45 anos (OR=1,43), ter
renda per capita familiar inferior a R$120,00 (OR=1,68) e no ter companheiro
(OR=1,71). Quanto rede de apoio social, frequentar regularmente a igreja
(OR=0,62) e participar de atividades esportivas ou artsticas (OR=0,42) exercia efeito protetor contra TMC, assim como ter pelo menos quatro familiares
ntimos (OR=0,53). A concluso do estudo confirma a alta prevalncia de TMC

40

na clientela da equipe de Sade da Famlia, que se apresenta principalmente

a partir de transtornos ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos.
Esses resultados reforam a importncia da estruturao de formas de atendimento alternativas, incluindo as no-medicamentosas, e a necessidade de se
capacitarem as equipes de Sade da Famlia para a abordagem dos problemas
psicossociais desses indivduos. Essa autora tambm comenta que, embora
frequente, a doena mental nos pacientes atendidos na rede bsica de sade
costuma passar despercebida no atendimento. Segundo alguns estudos internacionais, pouca a eficincia do atendimento a esses pacientes nesse nvel
do sistema de sade (KIRMAYER et al.,1993; PEVELER et al.,1997). Um dos
fatores que diminuem a qualidade desse atendimento a incapacidade dos
profissionais, principalmente mdicos, de corretamente diagnosticar e tratar
as enfermidades mentais presentes na sua clientela habitual.

Entre as dificuldades encontradas pelos profissionais da ateno primria para corretamente diagnosticar e tratar esses pacientes, destaca-se
a forma de apresentao do sofrimento mental nesses casos. Como j
foi dito, predomina nesses indivduos a apresentao de sintomas fsicos
associados s doenas mentais e estes no so compreendidos pelos mdicos gerais como manifestaes de transtorno mental (KIRMAYER et al.,
1993). Frequentemente o que aparece so queixas somticas difusas, inespecficas e mal caracterizadas, que no so reconhecidas como associadas
a transtornos mentais e que constituem a maioria dos ditos pacientes
poliqueixosos, contumazes usurios de servios mdicos (LLOYD, 1986).

Atividade 5
Com o intuito de definirmos prioridades de aes em sade mental no
territrio, importante que conheamos de perto os nossos problemas
reais. Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em
sade mental (Quadro 2), voc deve fazer um levantamento de dados que
possibilitem a construo do diagnstico de sade mental da comunidade
de seu territrio. Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para
levantamento dos dados: reunio de equipe, anlise da demanda da populao por medicao psiquitrica (avalie o perfil de medicamentos prescritos) e anotaes de pronturios.
Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou, caso j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio,
atualize os dados. Faa um relatrio (registro dos dados e anlise).
Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

41

Quadro 2 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Internaes psiquitricas por ano.

Tentativas de suicdio atendidas por ano (registrar proporo que evoluiu para bito).
Nmero de pessoas acompanhadas que fazem uso problemtico de lcool e outras drogas por ms.
Nmero de pessoas acompanhadas com transtornos psicticos por ms.
Nmero de pessoas acompanhadas em uso de benzodiazepnicos por ms.
Nmero de encaminhamentos para os servios de sade mental por ms.
Presena de matriciamento regular da sade mental (pelo menos uma superviso a cada dois
meses por profissional de sade mental, nas unidades bsicas de sade).

42

Diretrizes gerais para a avaliao

de problemas de sade mental
na ateno bsica

Nesta parte do mdulo queremos dar relevncia a trs aspectos da

ateno em sade mental na ateno bsica, ou seja: situaes que sugerem a existncia de um problema de sade mental no explicitado pelo
usurio e sua famlia, aspectos de pesquisa obrigatria quando houver sus
peitade um problema de sade mental e relao das equipes de Sade da
Famlia com as equipes de Sade Mental.

Ateno !!!
importante que os profissionais
fiquem atentos e desconfiem de
problemas na rea psicossocial
quando h:
Demanda por ateno de forma
inapropriada ou urgente;
aumento na frequncia de consultas ou solicitao de exames
sem necessidade aparente;
manifestaes emocionais inesperadas ou desproporcionais durante as consultas;
relacionamentos
interpessoais
muito instveis;
circunstncias sociais geradoras
de estresse ou perda importante
(morte de ente querido, desemprego, violncia, etc.).

3.1 | Situaes que sugerem a presena de um

problema de sade mental no explicitado pelo
usurio e sua famlia
muito comum que demandas psicossociais na ateno primria no
apaream de forma clara nos atendimentos, especialmente se o profissional
da sade no explora a biografia do usurio. Quando o profissional investiga
apenas informaes relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, estabelece uma abordagem estritamente biomdica, esquecendo-se de explorar
o contexto de vida atual do usurio, quase nunca h deteco de problemas
emocionais ou sociais que possam ter motivado a busca por atendimento.
Alm dessas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clnica elemento
fundamental na deteco de problemas emocionais. O atendimento deve
ser focado na pessoa como um todo e no apenas na explorao das
queixas fsicas apresentadas. Preste ateno nas dicas seguintes e se
autoavalie quanto conduo da entrevista clnica.

43

Dicas quentes da entrevista clnica que auxiliam na identificao de

problemas emocionais dos pacientes:
1. Estabelecer bom contato olho no olho: isto propicia o estabelecimento
de uma relao de confiana entre o paciente e o profissional de sade;
2. comear com questes mais amplas e abertas e posteriormente utilizar
perguntas mais fechadas: entrevistas muito diretivas, voltadas apenas
para o esclarecimento das queixas fsicas, no propiciam explorao da
vida pessoal do paciente;
3. clarificar as queixas atuais: no necessrio que voc explore toda a
vida do paciente para que possa ter boa compreenso do que se passa
com ele. Explore os episdios mais recentes e construa a histria pregressa aos poucos, de forma natural;
4. usar questes diretivas na pesquisa de queixas fsicas: a investigao
das queixas fsicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessrio, porm no deve ser o nico foco da entrevista;
5. fazer comentrios empticos: dizer eu posso imaginar o que voc tem
passado ou esta realmente uma situao difcil de resolver demonstra que voc se importa com a pessoa que est sendo atendida,
que voc consegue perceber seu sofrimento;
6. estar atento s dicas verbais e no-verbais dos pacientes: a postura do corpo, a atitude e a expresso facial podem falar muito durante a entrevista;
no despreze esse elemento e observe as mudanas ao longo do tempo;
7. no ler enquanto estiver entrevistando o paciente: demonstra que todo
seu interesse e ateno esto focados no paciente, que ele o que
importa para voc naquele momento;
8. saber lidar com o paciente que fala demais: dizer j entendi o que voc
est querendo dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto
da sua vida geralmente produz resultados e reconduz a entrevista
para uma perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva;
9. explorar problemas emocionais: perguntar o que voc sentiu ou o
que passou pela sua cabea explorando determinada situao da vida
do paciente uma atitude simples, mas que incita a expresso emocional durante a entrevista.

3.2 | Aspectos de pesquisa obrigatria quando houver

suspeita de um problema de sade mental
No podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! H diversas circunstncias orgnicas que, se afetarem direta ou indiretamente
o sistema nervoso central, podem gerar alteraes no comportamento.
Portanto, antes de estabelecer um diagnstico psiquitrico, no deixe
de pesquisar:
Estado clnico geral: investigue se h alguma doena clnica de base
que possa justificar a alterao de comportamento atual, ex.: hipo ou
hipertireoidismo, descompensao metablica;

44

histria recente de queda com perda da conscincia e episdios

convulsivos: podem indicar doena de base neurolgica;
padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais substncias,
quantidade e frequncia do consumo para auxiliar na tipificao de
possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de dependncia qumica;
histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou psiquitrica:
efeitos colaterais de diversas medicaes podem provocar alteraes
comportamentais.

3.3 | Relao das equipes de Sade da Famlia com as

equipes de Sade Mental
Para saber mais...
Para aprofundar conhecimentos sobre os vrios aspectos desta relao,
voc deve ler o texto Sade Mental
na Ateno Bsica O vnculo e o
dilogo necessrio (BRASIL, 2007).

No dia-a-dia...
Em sade mental no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas baseada em grupos diagnsticos. Afirmativas do tipo no
vou atender a este paciente porque
um caso da sade mental ou
este um caso muito simples,
vou encaminhar para a ateno
primria devem ser relativizadas.
Em todos os nveis a responsabilidade compartilhada!

A relao entre os profissionais de sade mental e da ateno primria

deve ser pautada pelo cuidado compartilhado junto ao portador de
ranstorno mental. O plano teraputico deve ser definido de acordo com
o grau de complexidade do caso e no pela conduta burocratizada da
referncia e da contrarreferncia, quando quem encaminha se sente
aliviado e quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Lembrese de que o usurio no pertence a este ou quele servio da rede de sade,
mas que o local e a definio do atendimento iro depender da situao
especfica de cada caso, respeitando-se os parmetros de acessibilidade,
equidade e resolubilidade. Assim, todos ns somos responsveis!
A diviso que apresentamos a seguir mostra a situao ideal em que
cada nvel determina o locus assistencial onde a demanda de sade mental
deve ser acolhida de forma resolutiva.
Nvel1: caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em sade mental,
aproximadamente 17% da populao assistida. Geralmente composto
de pessoas com autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio
tratamento. Tratase de um grupo que apresenta sofrimento psquico
nem sempre caracterizado por um transtorno mental, geralmente
proveniente de grupos familiares menos adoecidos e que possuem mais
recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Muitas pessoas
deste grupo apresentam melhora clnica espontnea ou buscam recursos
na comunidade (religio, grupos comunitrios, esporte, lazer, atividades
culturais, amigos e parentes), que acabam sendo utilizados de forma
teraputica, com bons resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento
para servios de sade mental no deve ser encorajado. Para a maioria

45

desses problemas uma soluo satisfatria pode ser proposta e

encaminhada com a ajuda das equipes da Ateno Bsica utilizando-se de
recursos existentes na prpria comunidade. O emprego de psicofrmacos
deve ser feito com parcimnia, sempre que possvel de forma intermitente
e restrita aos casos mais disfuncionais. Normalmente no necessria a
organizao de busca ativa nesses casos.
Nvel 2: caracteriza-se pelos casos menos prevalentes em sade
mental, em torno de 3% da populao assistida, mas que, pela gravidade
dos sintomas e risco de excluso social, devem ser prioritariamente
assistidos, muitas vezes em regime de cuidados intensivos. Geralmente
composto de pessoas com baixa autonomia para buscarem e gerenciarem
o prprio tratamento, esse grupo possui doena psiquitrica mais evidente.
So provenientes de grupos familiares mais adoecidos e que possuem
menos recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Os
recursos comunitrios na organizao do tratamento, especialmente
se considerarmos a perspectiva da incluso social, so extremamente
desejveis, mas muitas vezes no so suficientes. Os usurios, a famlia
e, por vezes, a prpria comunidade necessitam do apoio das equipes de
sade para tornar a convivncia possvel. O papel da medicao ganha
aqui status de necessidade e sua ausncia pode representar sofrimento e
risco de internao hospitalar. A avaliao pelo servio de sade mental,
sempre que disponvel, deve ser indicada. Muitas vezes, a prpria
equipe de Sade Mental que ir conduzir esses casos, seja em Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS) ou em ambulatrios de sade mental. A
insero territorial privilegiada das equipes da Ateno Bsica e a ateno
domiciliar, principalmente executada pelos agentes comunitrios de
sade (ACS), um recurso muito rico na abordagem desses problemas, j
que o tratamento exige monitoramento contnuo, cuidadoso e criativo no
sentido de inserir o usurio na sua comunidade. Visitas domiciliares dos
demais profissionais da equipe, alm dos ACSs, so recomendadas.
Nvel 3: caracterizase por urgncias ou emergncias clnicas e/
ou neurolgicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de
sade com complexidade de recursos compatveis com a gravidade dos
casos. Os hospitais gerais e as unidades de pronto-atendimento clnico
e/ou neurolgico geralmente so as unidades de referncia para esses
problemas de sade.

46

No Quadro 03 estruturamos uma orientao esquemtica que procura

organizar a responsabilidade assistencial de mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas, levando em conta a expectativa de resoluo dos problemas de
sade mental e tendo como referncia a diviso apresentada anteriormente.

Quadro 3 - Resolubilidade presumida da assistncia em sade mental de acordo

com o tipo de problema apresentado
Transtornos mentais / problemas de sade

Ateno bsica

Equipe
de sade mental

NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes Alta resolubilidade.
de vida desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao,
violncia, etc.); depresso e ansiedade sem risco de vida
ou perda grave de autonomia; somatizaes, transtorno
dissociativo e conversivo sem alterao grave da
personalidade; abuso de lcool e outras drogas; tabagismo;
insnia sem doena psiquitrica; retardo mental, demncia e
epilepsia sem distrbio grave do comportamento; pacientes
psicticos estabilizados, de baixa complexidade de manejo
farmacolgico; identificao precoce de doenas da infncia
e adolescncia e orientao para as escolas e famlia.

Ser acionada
sempre que o
caso exigir.

NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra Ser acionada
importante da relao com a realidade/agitao psicomotora sempre que o
grave/perda grave da autonomia; depresso e ansiedade caso exigir.
graves: risco iminente de suicdio ou grave perda funcional;
transtorno bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com
distrbio grave do comportamento; dependncia qumica
associada a uma doena psiquitrica grave; transtornos
alimentares; transtorno sexual com sofrimento psquico,
transtorno de sono associado doena psiquitrica, transtorno
de comportamento grave em criana e adolescente.

Alta
resolubilidade.

NVEL 3
Suspeita de problema orgnico delirium ou confuso mental:
presentes principalmente nos quadros sistmicos orgnicos
descompensados, abstinncia alcolica grave, intoxicaes
exgenas e quadros neurolgicos.

Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.

Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.

importante considerarmos que em municpios muito pequenos, onde

quase nunca h profissionais de sade mental, parcela significativa das aes
nesse setor ser de responsabilidade direta das equipes da Ateno Bsica.
Nesse caso, procure estabelecer parcerias com as equipes de Sade Mental
do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou ambulatrios de sade mental
mais prximos da sua cidade. Considere a possibilidade de discutir casos por
telefone, pela internet ou em visitas aos servios especializados. Leia o texto
Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial (BRASIL, 2007).

47

Atividade 2
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu
territrio e as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que
voc considera que devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como
foco a sade mental da comunidade de sua rea de abrangncia. Utilize, como
referncia, o diagnstico que voc realizou na atividade 5 e procure relacionar
as aes que poderiam ser realizadas pelos membros da equipe (mdico,
enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem, tcnico de
higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes comunitrios de
sade) e outros profissionais que porventura faam parte da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa
comentrios sobre elas, considerando as especificidades de cada uma e a
relao com o contexto.

Seo 3
Casos clnicos

50

Nesta seo do mdulo apresentaremos casos clnicos comentados.

Trata-se de situaes comuns observadas na ateno bsica, com comentrios que podem orientar a conduta geral dos profissionais de sade em
situaes semelhantes. Contudo, alertamos que, em sade mental, dificilmente haver apenas uma conduta correta para a abordagem das doenas
mentais. Em grande medida, a organizao do cuidado ir depender dos
recursos humanos e materiais disponveis. Neste momento voc deve ler
os textos de apoio indicados nos comentrios de cada caso. Como consulta complementar, leia os captulos 6, 7 e 8 da linha-guia Ateno em
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006).

51

Caso

Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas

Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro filhos

pequenos. Nos ltimos seis meses tem comparecido unidade de sade
quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir atendimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido
vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identificada. As
queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que
diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas
e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados
vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma,
exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiografia de trax e
de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por
atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o paciente. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira
solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h
cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi
dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no tem
conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves dificuldades financeiras para a famlia. Francisco passou a ficar nervoso, irrita-se facilmente,
especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa informou
que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum biscate.
Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo mdico, no
geral a esposa de Francisco no v melhora significativa de seu quadro.
Atualmente ela diz no saber mais o que fazer.

52

Ateno !!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte as
Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas e
depressivas, em PEREIRA (2009).

Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos
transtornos mentais, comum que a manifestao do sofrimento mental,
na ateno primria, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,
sempre importante pesquisar os aspectos de vida atual do paciente,
j que situaes de vida que geram estresse podem estar relacionadas
com esse tipo de expresso sintomatolgica. Na maioria das vezes,
a tranquilizao sobre a natureza das queixas (de origem emocional e
no-orgnica) suficiente no apaziguamento dos sintomas; mas, em
alguns casos mais graves, os pacientes apresentam muita dificuldade de
relacionar problemas emocionais s suas queixas fsicas, o que pode tornar
o acompanhamento a esse tipo pouco confortvel para a equipe de sade.
Para esse perfil de paciente, que demanda ateno e cuidados de forma
frequente e pouco organizada, o ideal o estabelecimento de consultas
semanais agendadas. Essa conduta ir assegurar-lhe que seu problema
ser acompanhado de forma sistemtica, tornando desnecessria sua
presena na unidade a todo o momento. Geralmente, para o mdico
que as queixas de natureza fsica so encaminhadas e, portanto, ele deve
esclarecer ao paciente que problemas psicossociais vivenciados pelas
pessoas podem se expressar a partir de dores e desconfortos percebidos
no corpo. Assim, no devemos banalizar a queixa, mas atend-lo de
forma regular, procurando estabelecer com ele relaes entre as queixas
fsicas e os acontecimentos de sua vida. Espera-se que, gradativamente,
ele perceba de forma mais clara as relaes existentes entre o corpo e
os aspectos emocionais e passe a conviver melhor com seus sintomas.
Como o paciente no apresenta quadro ansioso ou depressivo significativo,
concomitante com suas queixas somticas, no h indicao para qualquer
medicao psicotrpica. A incluso desse perfil em grupos de ateno
psicossocial, organizados na prpria unidade de sade, pode beneficiar
boa parte dessa clientela. Devemos, sempre, suspeitar de somatizao
quando esto presentes queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis
no tempo, sem substrato fisiopatognico aparente.

53

Caso

Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos

Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os
filhos, tem receio que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis.
A paciente j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica durante as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma, medicada com injees e liberada para casa com a orientao de
que no apresenta doena, que estava s estressada. A primeira vez que
tomou o diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma com amigas, compra sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro local, onde
o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais receita azul. Houve
perodos em que chegou a tomar trs comprimidos por dia, mas atualmente toma um pela manh e um noite. Quando fica alguns dias sem tomar a
medicao, fica insone e irritada. Informao trazida pela agente comunitria de sade, que vizinha da paciente, confirma a histria de nervosismo
constante e crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido
chega bbado em casa, o que ocorre quase que diariamente. So frequentes as visitas de Dona Maria sua casa para desabafar e pedir algum
conselho. A paciente tambm hipertensa e no tem conseguido manter
os nveis pressricos dentro da normalidade.

54

Ateno !!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte
as Diretrizes da interveno quanto mudana de comportamento:
a entrevista motivacional; as Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas
e depressivas; e as Diretrizes de
orientao psicoterpica para a ateno primria, em Pereira (2009).

Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas. Podem representar respostas normais s presses do cotidiano ou,
eventualmente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem
tratamento especfico. A ansiedade deve ser considerada uma resposta
normal diante de situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de
alarme e, portanto, um mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo. Ela tambm costuma ocorrer em situaes de insucesso,
perda de posio social, perda de entes queridos ou em situaes que
geram expectativas de desamparo, abandono ou de punio. Nessas circunstncias, ela uma emoo muito semelhante ao medo e til para
que a pessoa tome as medidas necessrias diante do perigo real, como
lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da intensidade, do sofrimento
que provoca, da interferncia ou no nas atividades dirias ou no sono e
da sua durao, poder ser considerada normal ou patognica. O caso em
questo comum na prtica clnica. Via de regra, a sada praticada pelos
mdicos a banalizao do uso dos benzodiazepnicos, o que contribui para
seu abuso e dependncia no futuro. Embora muito eficiente nos quadros
de ansiedade aguda, o uso dirio desse tipo de psicotrpico no deve ser
recomendado nos transtornos de ansiedade crnica, como o caso dessa
senhora. Nessas situaes, embora o benzodiazepnico possa ser introduzido no incio do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro,
o ideal que seja indicado um antidepressivo, medicao que tambm
apresenta ao ansioltica sem gerar dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo prazo. Uma estratgia que costuma dar bons resultados
a introduo de um antidepressivo de perfil mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do sono (ex: amitriptilina ou nortriptilina) e s depois
iniciar a retirada gradual dos benzodiazepnicos, com reduo de 25% da
dose a cada semana ou a cada 15 dias. Nestes casos, importante tambm oferecer algum dispositivo de apoio, como, por exemplo, consultas
programadas na unidade bsica de sade, participao em grupos de ateno psicossocial, encaminhamento para atividade fsica, exerccios de relaxamento, participao em grupos de convivncia ou oficinas comunitrias.
Essas atividades sero fundamentais para que essa senhora possa refletir
sobre sua vida, sua relao com os filhos e com o marido, usurio nocivo de
lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando esto presentes:
tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto
no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.

55

Caso

Transtorno depressivo com

risco de suicdio

Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte

de sua esposa h mais ou menos um ano. Possui trs filhos e cinco netos
que residem em uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem boa
autonomia para as atividades dirias, mas reside com uma senhora que o
auxilia no trabalho de casa. Um dos filhos veio procurar o servio de sade
porque tem observado o pai diferente nos ltimos trs meses. Antes da
morte da esposa era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhs,
visitava amigos e familiares. No ltimo ms quase no tem sado de casa,
descuidou-se da aparncia e j foi encontrado vrias vezes suspirando e
com lgrima nos olhos. Segundo informaes da senhora que mora com
ele, Sr. Paulo comeou a apresentar insnia terminal e passou a tomar dois
comprimidos de bromazepam toda noite, fornecidos por uma vizinha. H
duas semanas ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse
com seu testamento. Nos ltimos dias comeou a dizer que a vida no
valia a pena. Quando interpelado pela famlia, mostra-se indiferente. Sr.
Paulo no possui histrico de doena clnica e nunca apresentou transtorno
psiquitrico. A histria familiar positiva para quadro psiquitrico, pois um
de seus tios se matou quando ele ainda era criana. O filho est muito
preocupado, especialmente porque ele mantm armas em casa.

56

Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e constantemente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos
de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de perda, separaes,
insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no-patognico. Um exemplo o luto
normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo. Na
maioria dos casos o papel dos profissionais de sade deve ser acolher o
sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e aconselhamento, sem
necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo caso suspeito de depresso, muito importante que pesquisemos o intuito de conduta suicida. Uma abordagem ativa por parte do profissional de sade pode prevenir
tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio dos bitos por
esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental. Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam realmente faz-lo,
especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico evidente. Quando
pensam em suicdio porque esto se sentindo desesperados, no veem
sada para algumas situaes impostas pela vida. Neste caso, fundamental adequada avaliao de risco para definio de uma possvel emergncia
psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser conduzido na ateno bsica
(baixo risco). No evento em questo, pela presena dos sintomas clssicos
de depresso - profundo sofrimento e alto risco de autoextermnio -, estamos diante de um paciente com transtorno depressivo grave. A equipe da
Ateno Bsica dever estabelecer contato franco e aberto com o paciente
e seus familiares, organizar uma estrutura de proteo continuada (na residncia, Centro de Ateno Psicossocial, hospital geral ou psiquitrico) at
que um parecer psiquitrico possa ser providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso com a introduo de antidepressivo e/
ou mesmo de benzodiazepnico, que poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do sono nas primeiras semanas de tratamento.
A indicao de internao hospitalar ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda sempre que houver ideao de autoextermnio
persistente, especialmente se h transtorno psiquitrico ou comportamental grave associado, como, por exemplo, pacientes com depresso grave,
psicticos em crise, dependentes qumicos e indivduos com impulsividade
evidente. Devemos sempre suspeitar de depresso quando esto presentes: humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas
coisas que antes davam prazer, inibio psicomotora, falta de esperana,
ideao de autoextermnio.

57

Caso

Dependncia qumica com

abstinncia alcolica

Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino mdio e chegou a frequentar a Faculdade de Administrao por um ano, mas abandonou o
curso quando sua namorada ficou grvida. Pedro ento foi trabalhar na
pequena mercearia do pai, que tambm funciona como bar. Depende financeiramente da famlia para tudo, reside com os pais e o irmo mais
novo de 25 anos. Hoje, os pais de Pedro conseguiram traz-lo unidade
de sade porque comeou a passar mal ontem. Est insone, ansioso, inquieto, queixando-se de dor em queimao na regio abdominal. Ao exame observou-se que ele estava com conscincia clara e informava seus
dados adequadamente. Presena de um tremor fino nas mos, sudorese
evidente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg. Aps a avaliao
fsica, os pais solicitaram conversar com os profissionais de sade a ss.
Relataram que nos ltimos 10 anos Pedro fazia uso abusivo de lcool quase que diariamente e uso eventual de maconha. Passa o dia conversando
com amigos, noite costuma beber e fica pelos bares, alcoolizado. Em
vrias vezes ligou para o pai solicitando que pagasse suas contas de bar
e era prontamente atendido. J teve problemas com a polcia devido a
badernas, mas o pai sempre convencia as pessoas a retirarem as queixas.
Os atritos em casa so frequentes. A me, extremamente protetora, atua
sempre como mediadora dos conflitos gerados pelo filho com o pai e o
irmo. Alega ter receio de que acontea algo pior em casa. Os pais j tentaram levar o filho para servios de sade, mas Pedro nunca se mostrou
legitimamente interessado, j que no retornava aps a primeira consulta.
Assim, a me passou a frequentar grupos de autoajuda para familiares de
dependentes qumicos. H trs meses, devido intensa desorganizao
de comportamento, Pedro aceitou a ir a um hospital psiquitrico da regio

58

para um perodo de desintoxicao, onde passou 10 dias. Sua me resolveu retir-lo 30 dias antes do tempo estabelecido pela equipe de sade,
aps ter recebido vrios telefonemas do filho, que alegava no estar mais
suportando o sistema de confinamento. Durante toda a entrevista, os pais
demonstraram profundo afeto pelo filho; choram e manifestam sentimentos de culpa em relao a Pedro. Alegaram que sempre fizeram de tudo
por ele, nunca lhe negaram nada e no sabem mais o que fazer.
Comentrios
Problema: dependncia qumica com abstinncia alcolica
Os quadros de dependncia qumica geralmente trazem, alm das
repercusses negativas sobre a sade do usurio, graves reflexos no mbito
sociofamiliar. Entre esses problemas est a chamada codependncia da
famlia, ilustrada no caso presente. Em situaes como essa, os membros
da famlia perdem a autonomia em relao s suas vidas e passam a viver
exclusivamente voltados para os problemas gerados pelo dependente
qumico. Geralmente esse tipo de conduta gera muito sofrimento familiar
e ajuda pouco o usurio de lcool ou drogas. A famlia necessita ser
orientada e apoiada no sentido de constituir-se em um grupo que deve
acolher o dependente qumico, mas no a qualquer custo. Os membros
da famlia devem ser estimulados a falar de seus sentimentos em relao
ao problema e encorajados a retomar seus projetos de vida sem clima de
culpabilizao, muito frequente nessas circunstncias. Reunies familiares
regulares na prpria unidade de sade e indicao para participao em
grupos de autoajuda como o AL-Anon (grupos para familiares e amigos de
alcolatras) so aes recomendadas. Nos casos semelhantes, em que o
paciente no apresenta demanda clara para o tratamento, os profissionais
de sade devem compreender que ele ainda est na fase de negao do
problema ou no consegue perceber os prejuzos que o envolvimento com
a droga tem causado para si e para as pessoas de sua convivncia. Em
relao a Pedro, ele est apresentando sinais e sintomas de abstinncia
alcolica moderada. O tratamento poder ser institudo ambulatorialmente
com o uso de benzodiazepnicos, reposio de tiamina, repouso e
hidratao oral. Devero ser agendados retornos a cada dois ou trs dias
at a remisso do quadro, momentos em que se deve tentar abordar o
problema da dependncia de lcool. Para abstinncia alcolica grave
ou delirium tremens, o local de tratamento indicado o hospital geral,
por tratar-se de emergncia clnica. Uma postura considerada adequada
a equipe se disponibilizar a acolh-lo sempre que ele tiver alguma

59

complicao com o uso da droga ou que ele queira discutir alguma coisa
sobre o tratamento do problema. Nessas ocasies, sem emitir juzo de
valor sobre as aes do paciente, deve-se procurar refletir com ele sobre
sua vida, a famlia e sua relao com as drogas. O encaminhamento para
grupos de autoajuda como os Alcolatras Annimos (AA) ou Neurticos
Annimos (NA) e dispositivos comunitrios de tratamento como os
Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD) deve ser
sempre encorajado. A ida para comunidades de tratamento teraputico
ou clnicas de reabilitao de dependentes qumicos, onde os pacientes
ficam restritos do contato social e familiar por semanas ou meses, deve
ser indicada apenas para aqueles que fracassaram nas estratgias de
tratamento ambulatorial, que no possuem outros transtornos psiquitricos
graves e que aceitem passar por um regime de confinamento prolongado.
No tratamento da dependncia qumica, o ideal que a equipe da Ateno
Bsica possa prover informaes teis para os usurios de drogas e seus
familiares e oferecer vrias opes de tratamento, j que cada usurio
poder se beneficiar de recursos diferentes de acordo com seus interesses
e necessidades em um dado momento do seu tratamento.
Devemos sempre suspeitar de dependncia qumica quando esto
presentes pelo menos trs dos elementos que se seguem: compulso
para consumir a substncia, dificuldades de controlar o consumo
da substncia, evidncias de estado de abstinncia ou tolerncia da
substncia, abandono progressivo de outras atividades ou interesses em
favor do uso da substncia, persistncia no uso a despeito de evidncia
clara dos prejuzos fsicos, econmicos e sociofamiliares envolvidos.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte as
Diretrizes gerais para tratamento
da sndrome de abstinncia alcolica e as Diretrizes da interveno
quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional,
em Pereira (2009).

60

Caso

Transtorno psictico

Voc interpelado pelos pais de um usurio e resolve fazer uma visita

domiciliar, j que ele se recusa a comparecer unidade de sade. Jos
Mauro um rapaz de 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio de
uma escola pblica de sua cidade. Reside com os pais, com quem parece
ter um relacionamento satisfatrio, e mais duas irms, de 15 e seis anos
de idade. Sem histrico de problemas clnicos ou neurolgicos significativos no momento ou no passado, tabagista e faz uso eventual de bebidas
alcolicas. No h registro de problemas relacionados ao uso de drogas.
eus pais comearam a ficar preocupados com ele, especialmente nos ltimos dois meses, quando comeou a ter comportamentos estranhos. s
vezes aparentava estar zangado e teria comentado com um amigo que estava sendo seguido por policiais e agentes secretos; outras vezes era visto
sorrindo sozinho, sem qualquer motivo aparente. Comeou a passar cada
vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto, parecia distrado
com seus prprios pensamentos. Passou tambm a perder noites de sono
e seu rendimento escolar, que sempre havia sido bom, estava se deteriorando. Durante a visita, Jos Mauro estava um pouco inquieto, parecia
assustado, mas aceitou conversar com o profissional de sade (voc) e o
agente comunitrio, que tambm participou da visita. Perguntado sobre o
que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia vozes comentando seus atos
ou lhe insultando. Disse tambm que seus professores pareciam estar
conspirando com os policiais para prejudicar sua vida, j que, no desfile de
Sete de Setembro, os viu conversando na rua. No tem conseguido ver
televiso ou escutar o rdio porque tem a impresso de que seu nome
divulgado por esses meios de comunicao para toda a populao da cidade. Seus pais queriam lev-lo para consultar um psiquiatra, mas ele achou
a ideia absurda, j que ele no estava doido!

61

Comentrios
Problema: transtorno psictico
bastante comum que pacientes que apresentam expressivo comprometimento de julgamento da realidade tambm tenham dificuldade em
perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos importante que
o profissional de sade no conteste nem corrobore a vivncia psictica
descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o incio, uma
postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental a construo
de uma relao de confiana que reverta a posio de involuntariedade
inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia farmacolgica, fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas, deve ser discutida
com o paciente e sempre que possvel negociada com ele com base nas
queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est dormindo bem, pode
ser sugerido que tome uma medicao que o ajude a descansar durante
a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao de escolha. Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante a fase aguda. Alm
disso, muito importante estabelecer se h alguma situao de risco para
o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a famlia no sentido de no se exporem quela situao especfica at que haja melhora
significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como no caso
relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode e deve ser
realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir o caso com a
equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao hospitalar pode
e deve ser evitada, caso haja cooperao do paciente para os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que exija observao
diria e contnua devido intensa agitao psicomotora, franca hostilidade
dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados com a sade ou
conduta suicida. Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico
quando, na ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente
presentes os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro
ou anormal para o padro cultural do paciente, excitao e hiperatividade
grosseiras, retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte
as Diretrizes gerais para conteno
qumica, em Pereira (2009).

62

Atividade 5
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos, a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia
(situao). Reflita sobre as condutas tomadas e comente-as no frum de
discusso de casos clnicos.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc
considera que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe conduziriam os casos de forma diferente? Comentem vontade!
Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com
22.000 habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade mental, iniciou o acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou
que o paciente estava apresentando sofrimento psquico, mas com apresentao somtica. Resolveu no pedir mais exames complementares e
combinou com o paciente que ele seria atendido semanalmente, j que
ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade de atendimentos mais
regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa da equipe em
relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe esclarecendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm
promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de
Francisco e de sua famlia. Como o mdico no identificou, at aquele momento, sintomas ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente,
por no medicar o paciente.
Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000
habitantes, na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial I (CAPS I), estava acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o
caso pela primeira vez observou que a paciente apresentava importante
dependncia dos benzodiazepnicos e algum tipo de alterao psiquitrica,
possivelmente um quadro de ansiedade. Ela solicitou uma conversa com
o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar a identificao de
problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta com o mdico
da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a paciente apresentava perfil ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e
com muita dificuldade de controle da presso arterial, por conta de seus
problemas psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS, o

63

mdico da equipe props a introduo de uma nova medicao, sertralina

50 mg/dia e manuteno do diazepam at o prximo encontro, em
duas semanas, j que a paciente estava muito resistente a diminuir a dose
do benzodiazepnico. Em reunio de equipe, ficou decidido que ela seria
estimulada semanalmente a comparecer ao grupo de cuidados da sade
pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel entrevista com
o marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade.
Situao 3 Paulo, 65 anos, policial militar aposentado.
A equipe de Sade da Famlia de Miracema do Sul, com 75.000 habitantes, que recebia a visita de um psiquiatra e uma psicloga, quinzenalmente, para atendimento e discusso de casos clnicos na unidade bsica
de sade, j conhecia o paciente. Como ele se recusava a comparecer
unidade de sade, o agente comunitrio de sade (ACS), o mdico e
o enfermeiro da equipe resolveram visit-lo. Constataram que ele estava
muito desvitalizado, no admitia o problema, pedia apenas para ficar sozinho. Preocupados com a gravidade da situao, solicitaram que o filho do
senhor Paulo o removesse para o Hospital Geral Municipal, onde deveria
ficar internado, sob superviso contnua da famlia, at que o psiquiatra
pudesse atend-lo, dali a dois dias. At a avaliao do colega especialista,
o mdico de famlia iria visit-lo diariamente no hospital. Como medicao,
optou-se pela prescrio de diazepam 5 mg pela manh e 10 mg noite
e nortriptilina 50 mg noite.
Situao 4 Pedro, 37 anos, curso superior incompleto.
A equipe de Sade da Famlia de Bandeirantes, com 250.000 habitantes,
que possui Centro de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD),
foi quem recebeu Pedro na unidade bsica de sade. Por se tratar de um
caso complexo, aps o atendimento clnico o mdico da equipe resolveu
se reunir rapidamente com a enfermeira, o tcnico de enfermagem, o dentista e o agente comunitrio de sade (ACS) da rea para planejarem o
acompanhamento ao paciente. Os objetivos das intervenes seriam: a)
tratar a sndrome de abstinncia alcolica; b) sensibilizar o paciente para
a necessidade de acompanhamento em servio especializado de dependncia qumica; e c) dar apoio regular e orientaes teis para a famlia. O
mdico iria se responsabilizar pelos dois primeiros objetivos, enquanto a
enfermeira e o ACS se encarregariam do ltimo. As medidas institudas
sero discutidas na reunio semanal de equipe para acompanhamento dos
progressos realizados. O servio estaria aberto para acolhimento do caso

64

e dos familiares, sempre que necessrio, e os pais foram encorajados a

continuar frequentando grupos de autoajuda na comunidade ou a participar do grupo de orientao familiar do CAPS AD.
Situao 5 Jos Mauro, 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio.
A equipe de Sade da Famlia de Capitolndia, com 750.000 habitantes,
que possui Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS II) e hospital psiquitrico, foi quem realizou a visita domiciliar. Aps colherem, em separado, a
histria da famlia e do paciente, o mdico props a Jos Mauro uma medicao para ajud-lo a dormir melhor noite: haloperidol 5 mg e diazepam
10 mg noite. Alm disso, como o paciente se sentia ameaado, orientou
que ele evitasse ir escola ou sair sozinho. Como Jos Mauro aceitou
tomar a medicao em casa e apresentava-se cooperativo com a famlia,
a enfermeira se disps a visit-lo a cada dois dias para supervisionar a tomada da medicao e possveis intercorrncias, at que a equipe de Sade
Mental do CAPS pudesse ser acionada para uma possvel visita domiciliar.
Os pais foram orientados a, caso o paciente recusasse a medicao oral e
apresentasse agitao psicomotora ou conduta violenta, acionar a urgncia
psiquitrica domiciliar, por intermdio do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU).

65

Concluso do mdulo

Gostaramos de salientar que a incorporao concreta e sistematizada

de aes de sade mental na ateno bsica tem exigido mudanas na
forma de atuar no s dos trabalhadores da ateno bsica, mas tambm
dos profissionais da sade mental. A equipe de Sade da Famlia prope
radicalismo na operao da chamada clnica, no territrio, aquela que explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmtica nas diversas esferas sociais, muitas vezes extremamente desfavorveis para os
sujeitos que nelas habitam. Antes o div e agora o territrio como espao
teraputico!
A parceria com a equipe de Sade da Famlia retira o profissional de
sade mental do centro da conduo de uma parcela significativa de casos, exigindo um reposicionamento menos narcsico e mais generoso,
especialmente no que diz respeito transmisso do conhecimento. Esperamos que este curso tenha provido voc, profissional de equipe da Sade
da Famlia, com as ferramentas bsicas necessrias para a atuao clnica
e organizacional da assistncia em sade mental no territrio onde voc
atua. Tambm esperamos que voc tenha sido provocado o suficiente para
que promova formas criativas de relacionamento com a rede e/ou com os
profissionais de sade mental da sua regio.
Apostamos na potencialidade de uma relao sinrgica entre a ateno
bsica e a referncia em sade mental, j que seus princpios assistenciais
convergem para pontos muito semelhantes: ateno focada na comunidade, prtica do acolhimento, respeito s diferentes necessidades das pessoas, incluso social, ateno sade de forma ativa, territorializada e com
atuao interdisciplinar. Ambos, ateno bsica e sade mental, trabalham
com pouca utilizao das chamadas tecnologias pesadas (procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas exigem a incorporao

66

das tecnologias leves (centradas nas competncias de interveno interpessoal em ambientes imprevisveis). So, portanto, prticas em sade
que trabalham de forma complexa, delicada e com possibilidades de gerarem encontros inovadores, desde que os agentes envolvidos estejam
abertos, sem a imposio prvia de saberes.
Quem sabe, assim, poderemos construir uma lgica de ateno em
sade que dispense a chama referncia e contrarreferncia como clnica
da desresponsabilizao, quando quem encaminha se sente aliviado e
quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Esperamos constituir, de fato, uma parceria que s ser consolidada na prtica a partir do
cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental, em que
cada agente de sade colabora com o que tem de melhor.
Nessa lgica de atendimento, que prev uma rede de aes, dispositivos de sade e dispositivos comunitrios, a trajetria do tratamento se
organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O locus
do tratamento passa a ser mutvel ao longo do tempo, com mais intensificao no ponto da rede onde o tratamento demonstra ser mais vivel,
seja na ateno bsica, nos servios especializados ou em ambos. Ali se
constituir o ponto de referncia sem que os outros agentes lavem suas
mos. Assim, todos seremos responsveis pela garantia do acesso, da
equidade e da universalidade.
Afinal, o SUS somos todos ns!
Boa sorte!

Referncias

68

Referncias
Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade mental. Belo Horizonte, 2006. 238 p. Linha Guia da Sade Mental.
Comentrio: texto organizado pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais com o objetivo de orientar os
profissionais de sade do ponto de vista clnico e das polticas de sade
mental teis para todos os nveis da assistncia sade.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Preveno do suicdio.

Manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental. Ministrio
da Sade: Braslia, 2006. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_editoracao.pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.
Comentrio: Trata-se de manual concebido pela OMS para avaliao de
risco e manejo de conduta suicida para profissionais de sade em geral.

PEREIRA, A. A (Ed.). Diretrizes para sade mental em ateno bsica. Belo

Horizonte: Nescon/ UFMG, 2009.
Comentrio: essa publicao eletrnica apresenta diretrizes de autoria do
editor e de Rute B. Dias, para abordagens em ateo bsica: Diretrizes gerais
para conteno qumica, Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressivas, Diretrizes gerais para tratamento da sndrome de abstinncia alcolica, Diretrizes da interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional, Diretrizes de orientao
psicoterpica para a ateno primria.

PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo

do manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
Comentrio: O municpio de Sobral esta situado na regio noroeste do
Estado de Cear, distando 224 Km da capital, Fortaleza. E parte integrante
da rea de Desenvolvimento Regional - ADR - Sobral/Ibiapaba. Esta ADR,
constituda por 25 municpios, apresenta uma rea territorial de 11.963 Km,
o que corresponde a 8,1 da rea total do estado do Ceara e onde moram
cerca de 530.000 habitantes. O municpio de Sobral conta com uma rea de
2.119 Km, sendo, entre os municpios cearenses, o dcimo nono no que se
refere a maior dimenso territorial e o quinto em populao.

69

Leitura recomendada
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Legislao
em sade mental. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrio. Ministrio
da Sade: Braslia, 2007. 22 p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que resume as diretrizes gerais
das aes de sade mental na ateno bsica, com detalhamento do processo de matriciamento em sade mental.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos
CAPS e sua relao com a ateno bsica.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 85p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 154 de 25 de janeiro de 2008.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.
br/sas/PORTARIAS/Port2008/GM/GM-154.htm . Acesso em: 26 jun. 2009.
DELGADO, P. G. G. et al. O Ministrio da Sade e a sade mental no Brasil. In: Cadernos de textos da 3 Conferncia Nacional de Sade Mental.
Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 2001. p. 9-15.
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/3conf_mental.
pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.
BUSNELLO, E. D. et al. Identificao e manejo dos doentes mentais num
local de cuidados primrios em Porto Alegre, Brasil. Jornal Brasileiro de
Psiquiatria, v. 32, n. 6, p. 359-63, 1983.
IACOPONI, E. The Detection of emotional disorders by Primary Care Physicians
a Study in So Paulo, Brazil (PH.D) University of London, London, 1989.

70

MARI, J.J. Minor psychiatric morbidity in three primary care clinics in the
city of So Paulo. Issues on the Mental Health of the Urban Poor. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 22, p. 129-38, 1987.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Sade mental: nova concepo,
nova esperana. Geneb: OMS, 2001.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10 Diretrizes diagnsticas e de tratamento para transtornos mentais em cuidados primrios. Porto Alegre:
Artes mdicas, 1998
Comentrio:h uma verso completa da referncia em ingls, de 2004,
que inclui mais detalhamento de transtornos mentais infantis e problemas
neurolgicos mais prevalentes. http://www.mentalneurologicalprimarycare.
org.

RIBEIRO, M. S. (Org). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em

sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2007. 294 p.
Comentrio: Livro texto que orienta clinicamente profissionais da rede bsica para atuao em sade mental .

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Apndice

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http://www.ifb.org.br/ - eventos de sade mental, capacitaes e
orientaes voltadas para profissionais de sade, pacientes e familiares
de portadores de transtornos mentais no Brasil.
http://www.adroga.casadia.org/ - timas informaes sobre orientao
familiar para usurios de droga.
http://www.mentalhealth.com/ - em ingls.
http://www.mind.org.uk/ - em ingls.
http://www.mentalhealth.org.uk/ - em ingls.
Sites de Sade Mental voltados para os profissionais de sade:
http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp - stio do Ministrio
da Sade com publicaes da rea temtica sade mental.
http://virtualpsy.locaweb.com.br/ - informaes gerais sobre transtornos
mentais e psiquiatria.
http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php stio governamental
sobre a poltica de drogas no Brasil, com disponibilidade de cartilhas
educativas sobre o tema de lcool e drogas, dirigido para a comunidade.
http://www.supera.org.br/senad - curso a distncia de 80 horas, sobre
dependncia qumica, oferecido regularmente para profissionais de sade.
Sites com fontes de reviso sistemtica ou consensos em sade mental
para tomada de decises clnicas:
http://www.consensos.med.br/

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