FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE

DOC#5 TERCEIRIZADOS COVID-19 PRÉ-

EMBARQUE

DECLARAÇÃO DE QUARENTENA, MONITORAMENTO MÉDICO E TESTAGEM DE EMPREGADO TERCEIRIZADO

Por favor, envie este formulário 24 horas antes da data de embarque para Departamento Médico Da Transocean
BRA-COVID19Medicalteam@deepwater.com

Dados do funcionário

EMPRESA: Maersk Training SONDA: P 10.000 DATA DE EMBARQUE: 24/11/2021

FUNCIONÁRIO:
ANDRÉ FILIPE RODRIGUES MARTINS
CPF/PASSAPORTE:
743.419.951-20 DATA DE NASCIMENTO:
22/08/1981
ENDEREÇO: Rua 52, Condomínio das Esmeraldas,QD84, Lote 05 - Goiânia
TELEFONE: (22) 99851-7550 E-MAIL: andre220881@outlook.com
Dados de Quarentena

Local de Quarentena: Residência Hotel ou Ambos

19 11 2021 23 11 2021
Início da Quarentena: ____/____/_____ Final da Quarentena: ____/____/_____ Total de dias:
5 dias

1. O funcionário teve a saúde monitorada por profissional de saúde durante o período de quarentena? Sim Não
2. O departamento médico aprovou o embarque do funcionário, levando em consideração o contexto do COVID-19?
Sim Não
3. Durante o período de Quarentena o funcionário fez trabalhos externos em escritório, oficinas, cursos, treinamentos? Sim
( ) Não
4. Durante o período de quarentena recebeu visitas, foi em mercado, padaria ou áreas coletivas? Sim Não
5. Realizou testagem de RT-PCR preventivo pré-embarque? Sim Não
23 11 2021 Resultado
Data ____/____/_____ Positivo Negativo Inconclusivo
6. Para fins de Retorno ao Trabalho: o funcionário testou positivo para COVID-19 ou teve uma condição confirmada/ suspeita de
COVID-19? Sim Não Se positivo, favor preencher:
 Data do início dos sintomas: _____/____/______
 Foi necessário hospitalização? Sim Não
 Data da amostra do resultado do teste positivo: _____/____/______
 Data do final dos sintomas: _____/____/______
 Data do primeiro PCR negativo: _____/____/______

Data Efetiva: 11 de maio de 2021 Formulário No: BRA-HSE-PLN-01 FM 05

 FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE
DOC#5 TERCEIRIZADOS COVID-19 PRÉ-
EMBARQUE

 23 11 2021
Data do último PCR negativo (teste de pré-embarque): _____/____/______

Observações:

1. Funcionários aguardando o resultado do teste RT-PCR não estão autorizados a embarcar em nossas plataformas.
2. A documentação comprobatória acerca da data de entrada do funcionário em quarentena pode ser solicitada bem
como dados do monitoramento médico realizado.
3. Os resultados dos testes RT-PCR devem ser submetidos.

Declaramos para fins de embarque que todas as informações acima são verdadeiras e todo período da quarentena foi monitorada
pelo profissional de saúde sob responsabilidade da empresa.

Assinatura de preposto da empresa (preferencialmente profissional de saúde da empresa):

________________________________

Nome do profissional de saúde da empresa (Médico e/ou Enfermeiro):

_________________________________________________

E-mail e telefone do profissional de saúde da empresa (Médico e/ou Enfermeiro):

nathalia.souza@seanutri.com .br
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Data Efetiva: 11 de maio de 2021 Formulário No: BRA-HSE-PLN-01 FM 05