TIMBRE DA INSTITUIÇÃO

Anexo 18 Rev 01

TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE

UNIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR DA APAE
DE __________________________

A Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de _____________, enquanto

Instituição mantenedora, estabelece, por meio deste documento, as normas e protocolos
da Unidade de Atendimento Multidisciplinar.

DO FUNCIONAMENTO
I. A APAE de ___________ fica localizada na rua _____________. Com
Funcionamento de ______________________.

II. A APAE de ____________ abrange as áreas de atuação

_________________________. No âmbito da Saúde a Instituição presta serviço
referente a _________________________.

III. Sendo o público alvo do serviço

__________________________________________.

DO ENCAMINHAMENTO
I. Após o acolhimento no ato da entrega do encaminhamento, será verificado a
disponibilidade no quadro de horários da Unidade;

II. Uma vez iniciado a avaliação, a criança poderá ser encaminhada para outras
profissionais da equipe, sendo esse feito através de encaminhamentos, conforme a
demanda individual pontuada pela profissional.

DO CONTATO
I. O telefone da Unidade é o ____________, sendo através desse número o contato para
agendamentos, cancelamentos e outras observâncias.
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DOS DOCUMENTOS
I. Para que a criança inicie o acompanhamento e avaliação é obrigatório a apresentação
dos seguintes documentos originais:

- RG dos pais ou responsáveis (e da criança quando houver);

- CPF dos pais ou responsáveis (e da criança quando houver);

- Certidão de Nascimento da criança;

- Cartão SUS da criança; e

- Comprovante de endereço atualizado da família.

II. Além dos documentos pessoais, a APAE de __________ solicita gentilmente que
todos assinem a Autorização de Uso de Imagem e tirem a foto para compor o cadastro e
prontuário; e cópias de receita e/ou relatório médico, se houver, também poderão ser
solicitados pela Unidade.

DOS AGENDAMENTOS E ATENDIMENTOS-FALTAS

I. A agenda de atendimento se estabelece conforme grade horária dos profissionais,
CONFORME DISPONIBILIDADE. Com duração de _________, podendo ser
semanal ou quinzenal, sendo obrigatório a apresentação do cartão de agendamento.

- ATENÇÃO! Por questões de segurança, não será permitido a criança ficar no

atendimento/Instituição desacompanhada. A APAE de ___________________, não
se responsabilizará por contratempos que venham a ocorrer devido a ausência dos
pais ou responsáveis;

II. Será confirmado o agendamento um dia antes do atendimento através do aplicativo

WhatsApp com mensagem padrão informando o dia, hora e a profissional que atenderá,
ou por meio de ligação. Uma vez confirmado pelo responsável, por mensagem ou
ligação, fica OBRIGATÓRIO o comparecimento, e em caso de falta, sem atestado
médico, será considerado falta não justificada;

III. Mediante 3 (três) faltas consecutivas não justificadas o responsável ficará ciente
do DESLIGAMENTO por falta, sendo considerado evadido do serviço.

- ATENÇÃO! É extremamente crucial que parta do responsável a comunicação

com a Unidade para que esteja atualizada quanto a situação da criança. A
Instituição não se responsabiliza por falta de comunicação da parte dos
responsáveis, quanto à troca de aparelho celular, chip ou quaisquer alterações que
venha ocorrer;
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IV. O tempo de avaliação e o acompanhamento pela equipe fica a critério dos

profissionais, analisando conforme a demanda individual;

DA INATIVAÇÃO
I. O atendido poderá ser inativado da Unidade através de:

- EVASÃO: Faltas consecutivas sem as devidas justificativas.

- DESLIGAMENTO: Desistência e assinatura do termo de desligamento pelo

responsável alegando justificativa que lhe seja cabível; e

- ALTA: Encerramento do acompanhamento pela equipe, o responsável é comunicado

mediante a assinatura do relatório de alta.

Tendo ciência do disposto acima, eu, _____________________________ , abaixo

assinado, portador (a) do CPF nº __________________________________ responsável
por _________________________________________ portador(a) do prontuário
nº________ nesta Instituição, DECLARO, perante a Unidade de Atendimento
Multidisciplinar da APAE de ____________, a responsabilidade de cumprir com o
agendamento, acompanhar, acatar e executar as orientações que me forem atribuídas.
Pois, entendo que é essencial esse acompanhamento, bem como a participação da
família, para que haja êxito nas estimulações propostas. Outrossim, estou ciente que
meu comprometimento é um dos fatores para o pleno desenvolvimento do meu filho(a)
e, entendo que o não entendimento e cumprimento dessas normas poderão acarretar no
desligamento desse serviço.

_____________, ______ de ___________________ de _________.

_______________________________________
ASSINATURA RESPONSÁVEL LEGAL

* Termo de Compromisso e Responsabilidade – Revisado tendo modelo disponibilizado

pela APAE de Pariquera-Açu.