Especialização em PROGRAMA DE ATENÇÃO AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS

Saúde da Família FICHA ESPELHO

Universidade Federal de Pelotas

Data do ingresso no programa ___ /___ / ___ ___ ___ ___ Número do Prontuário:________________________ Cartão SUS ____________________________
Nome completo:________________________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: ___ /___ / ___ ___ ___ ___
Endereço:__________________________________________________________________________________________________________________ Necessita de cuidador? ( ) Sim ( ) Não
Nome do cuidador __________________________________________ Telefones de contato:_________________/__________________/_________________

Tem HAS? ( ) Sim ( ) Não Tem DM? ( ) Sim ( ) Não Tem HAS e DM? ( ) Sim ( ) Não Está cadastrado no HIPERDIA? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo tem: HAS? ________ DM?________ HAS e DM? _______ Estatura: ___ ___ ___ cm Perímetro Braquial: ___ ___ cm

Medicações de uso contínuo FLUXOGRAMA DOS EXAMES LABORATORIAIS

Data Data
Apresentação Glicemia de Jejum
Hidroclorotiazida 25mg HGT
Captopril 25mg Hemoglobina glicosilada
Propranolol 40 mg Colesterol total
Enalapril 10 mg HDL
Atenolol 25 mg LDL
Metformina 500 mg Triglicerídeos
Metformina 850 mg Creatinina Sérica
Glibenclamida 5mg Potássio sérico
Insulina NPH Triglicerídeos
EQU
Infecção urinária
Proteinúria
Corpos cetônicos
Sedimento

Microalbuminúria
Proteinúria de 24h
TSH
ECG
Hemograma
Hematócrito
Hemoglobina
VCM
CHCM
Plaquetas
 Especialização em PROGRAMA DE ATENÇÃO AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
Saúde da Família FICHA ESPELHO
Universidade Federal de Pelotas

CONSULTA CLÍNICA
Data Profissional Pressão Peso (kg) IMC Estratificação de risco Exame dos Exame físico Orientação Orientação Orientação Data da
2
que atendeu arterial (kg/m ) pés (normal ou (normal ou nutricional atividade sobre próxima
(mmHg) alterado) alterado) física tabagismo consulta
Framingham Lesões
(Baixo órgão alvo
/Moderado/Alto) (descrever)