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ATENDIMENTO NUTRICIONAL - ADULTO

Acadmico responsvel:____________________________________________________ Data:______/_____/______

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: __________________________________________________ Idade: ________ Data de nasc. ___/___/____
Sexo: ( )F ( )M Estado civil: _________________ BD: ( ) D ( ) E Escolaridade: ________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________ Tel. Fixo: ( )_______________ Tel. Cel: ( )_______________
Atuao profissional: _________________________________________________________________________________
Motivo da procura pelo servio de nutrio: ___________________________________________________________
Objetivo principal:____________________________________________________________________________________

HISTRIA SOCIAL E AMBIENTAL

Reside em rea ( ) urbana ou ( ) rural? Obs: _________________________________________________________
Possui rede eltrica? ( ) Sim ( )No Obs: ___________________________________________________________
Possui saneamento bsico? ( ) Sim ( )No Obs: ___________________________________________________
Possui eletrodomsticos bsicos (geladeira, fogo e liquidificador)? ( ) Sim ( ) No Obs: ______________
Quantas pessoas residem na casa? _______ Renda familiar R$: _________ Renda per capita R$_________
Tabagista? ( ) Sim ( ) No H quanto tempo? _______ anos N de Cigarros por dia? ________________
Etilista? ( ) Sim ( ) No Frequencia: ____________________ Tipo: ______________________________________

HBITOS DE SADE
Antecedentes mdicos: Doenas mais frequentes (que teve ou tem): ________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Cirurgias:___________________________________________________________________________________________

Antecedentes mdicos familiares:

( )Diabetes____________________________________ ( )Cncer___________________________________
( )Hipertenso_________________________________ ( )Obesidade_______________________________
( )Dislipidemias________________________________ ( )Cardiopatias______________________________
( ) Outros ___________________________________________________________________________________________

Uso de medicamento regular? ( ) Sim ( ) No Especificar nome e posologia: ________________________

______________________________________________________________________________________________________

Possveis interaes droga-nutrientes de relevncia com o contexto clnico do (a) paciente: ____________
______________________________________________________________________________________________________

Uso de suplemento alimentar? ( ) Sim ( ) No Especificar nome e posologia: ________________________

______________________________________________________________________________________________________

Evacuao:
Frequncia: ( ) Diria ( ) Irregular Sensao de esvaziamento completo? ( ) Sim ( ) No
Caracterizao: ( ) Normal ( ) Obstipado ( ) Diarrico Obs:______________________________________
Cor: ____________________ Consistncia: __________________ Rachaduras na superfcie? ( ) Sim ( ) No
Flutuam? ( ) Sim ( ) No Apresenta restos alimentares ( ) Sim ( ) No Escala de Bristol: ___________

Diurese presente: ( ) Sim ( ) No Aspecto da urina (cor e odor): ____________________________________

Poliria? ( ) Sim ( ) No Vezes ao dia: _________ Nictria? ( ) Sim ( ) No Vezes a noite: __________
Alergias Alimentares: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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EXAMES LABORATORIAIS

Data __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___

Hemcias
HEMOGRAMA/LEUCOGRAMA

Hemoglobina
Hematcrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
Leuccitos
Neutrfilos
Seguimentados
Bastes
Linfcitos
Eosinfilos
Uria
Creatinina
cido rico
Glicose jejum
Hemoglobina glicada
Ptns totais / Albumina
BIOQUMICA

AST (TGO)
ALT (TGP)
Fosfatase alcalina
Gama GT
Bilirrubina Total
Bil. direta / indireta
Na / K
Ca / P
Cl / Mg
Colesterol Total
LIPDICO

Triglicerdeo
PERFIL

HDL
LDL
VLDL
Glicemia Ps-prandial
TTOG
Ferritina
Transferrina
TIBC
Protena C-reativa
Homocistena
Fibrinognio
OUTROS

Ceruloplasmina
T3
T4
TSH
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SINAIS CLNICOS
Quais sintomas abaixo voc identifica?

Acnes Oleosidade da pele

Aftas Osteoporose/osteopenia
Agitao Pele seca
Alergias Queda de cabelo
Artrite Reteno de lquidos
Cibra Taquicardia
Cirrose Manchas rochas na pele
Colesterol Tenso pr-menstrual (TPM)
Defecao com dificuldade Tontura/vertigem/zonzeira
Depresso Tremores
Formigamento Unhas com manchas
Dor abdominal Unhas frgeis / quebradias
Hipertenso arterial Vmitos
Hipotenso arterial (presso baixa) Zumbido ininterrupto no ouvido
Indigesto Memria
Infeces bacterianas Distenso abdominal
Infeces por fungos

Concluso: De acordo com os sinais clnicos observados (a) paciente apresenta possveis carncias de
micronutrientes citados: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

HBITOS ALIMENTARES

Horrio de maior apetite:____________________________________________________________________________

Digesto: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Mastigao: ( ) lenta ( ) rpida
Ingesto de lquidos durante o dia___________________________________________________________________
Intolerncias e averses alimentares:_________________________________________________________________
Toma caf preto: ( ) Sim ( ) No Quantas xcaras dirias: ___________________
Toma Suco: ( ) Fruta ( ) Polpa ( ) Caixa ( ) Garrafa ( ) P
Tem habito de beslicar entre as refeies: ( ) Sim ( ) No
Faz uso acar: ( ) Sim ( ) No
Faz a ingesto de algum liquido durante as refeies: ( ) Sim ( ) No Qual: ____________________
Costuma comer sobremesa: ( ) Sim ( ) No Cite: ______________________ Quantidade: __________
Costuma colocar mais sal na comida que esta no prato: ( ) Sim ( ) No
Costuma trocar o almoo ou o jantar por lanche: ( ) Sim ( ) No
Ingesto de Refrigerante: ( ) Sim ( ) No Freqncia: ______________________ Tipo: _________________
Quem faz as compras? __________________ Quem prepara os alimentos? ____________________
J submeteu a dieta antes? ( ) Sim ( ) No
Para perda de peso: ( ) Tem facilidade ( ) Tem dificuldade
Para ganho de peso: ( ) Tem facilidade ( ) Tem dificuldade
Para seguir dieta: ( ) Tem facilidade ( ) Tem dificuldade
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QUESTIONRIO DE FREQUNCIA ALIMENTAR

Grupos de alimentos N de vezes Frequncia de consumo

1. Leite e derivados D S Q M S A N
Leite (tipo: _____________________________)
Iogurte (tipo: ___________________________)
Queijos em geral
2. Carnes e ovos
Carne bovina
Carne de ave
Carne de peixe
Ovo (tipo: ______________________________)
3. Leguminosas
Feijo/ lentilha/ ervilha/ gro de bico/ soja
4. Cereais/ Tubrculos
Arroz
Batata inglesa
Bolachas e biscoitos
Macarro
Po (tipo: ______________________________)
Massas em geral
5. Acar e gorduras
leo vegetal (tipo: _____________________)
Acar (tipo: ___________________________)
Doces em geral
Refrigerantes
Manteiga
Margarina
6. Frutas
7. Vegetais
LEGENDA: D diariamente; S semanal; Q quinzenalmente; M mensalmente; S semestralmente; A anualmente e N nunca.

Alimentos Preferidos Averses

TABELA DE TREINO
Exerccio fsico: ( ) Sim ( )No
Exerccio - Tipo Frequncia Horrio Durao

Horrio Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo

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AVALIAO FSICA

Data ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____

Antropometria
Altura (cm)
Peso atual (kg)
Circunferncia do Brao D (cm)
Circunferncia Cintura (cm)
Circunferncia Abdome (cm)
Circunferncia Quadril (cm)
Circunferncia Panturrilha D (cm)
Dimetros sseos
Biestilide (cm)
Biepicondiliano do fmur (cm)
Fora de preenso manual
Brao D (kg) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
Brao E (kg) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
Dobras Cutneas
DC Triciptal (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Bicipital (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Peitoral (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Subescapular (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Axilar mdia (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Abdominal (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Suprailaca (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Coxa medial (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Coxa proximal (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
DC Panturrilha (mm) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____) ____/____ /____ (____)
Bioimpedncia eltrica
Massa muscular (kg)
Massa gorda (kg)
% Gordura corporal BIA
Resultados
IMC (kg/m)
Circunferncia abdominal
Relao cintura-quadril
% Adequao CMB
% Adequao DCT
Fora de preenso manual
% Gordura DC
Peso Gordo (kg)
Massa Magra (kg)
Peso sseo (kg)
Peso Residual (kg)
Peso Muscular (kg)

Concluso da antropometria: __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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RECORDATRIO DE 24H
Registrar refeies, horrios em que foram realizadas e os alimentos/preparaes ingeridos nas ltimas 24h
Horrio Acorda: ____________h
Refeio/Horrio Alimentos Quantidades

DESJEJUM

Hora:
Local:

COLAO
Hora:
Local:

ALMOO

Hora:
Local:

LANCHE TARDE

Hora:
Local:

JANTAR

Hora:
Local:
CEIA
Hora:
Local:

Sono: ( ) Normal ( ) Irregular Horas de sono? ___________h Horas de trabalho dirias: ____________h

Composio da alimentao atual: __________ kcal; PTN: _______% e ______ g/kg; CHO: _______%; LIP: _______%

EER (DRI/IOM, 2002): ___________ kcal (PA: ________) Obs: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________