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FICHA DE ATENDIMENTO

AROMATERAPIA
Data: ___/___/____

I – Dados Pessoais
Nome:
_____________________________________________________________________________________
____
Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: _________________________ Filhos:
______________________
Altura: __________________ Peso: _____________________ Tipo Sanguíneo: ______________ PA:
_____________
Endereço:
_____________________________________________________________________________________
_
CEP: __________________ Cidade: _________________________________________________
Estado: _________
Fone Fixo: ________________________________ Celular/WhatsApp:
______________________________________
E-mail:
_____________________________________________________________________________________
____
Profissão: ________________________________________ Escolaridade:
___________________________________
Em caso de emergência contatar:
___________________________________________________________________
Como tomou conhecimento do nosso trabalho?
________________________________________________________

II – Motivo da Consulta
Principais queixas (desde):

Sintomas Físicos (frequência):

Quando melhora:
Quando Piora:

Medicação para tratar queixas:

Tratamentos prévios:

Outras observações:

III – Estilo de Vida


Alimentação (Quantidade e Frequência):
Legumes/verduras ( ) __________________ Frutas ( ) ____________________ Doces ( )
_________________
Massas ( ) __________________ Carnes ( ) _____________________ Frituras ( )
_______________________
Faz dieta ( ) ______________________ Outros _________________________________________
Copos/dia:
Água ______________ Bebidas Industrializadas ____________________ Bebidas Alcoólicas
____________________
Alergia Alimentar:
________________________________________________________________________________
Fumo ____________ Drogas __________________ Outro(s) Vício(s)
______________________________________

Como é o seu sono?

Pratica atividade física (periodicidade)?

Lazer (o que faz no tempo livre)?


Última vez que tirou férias:

Leitura:

Espiritualidade:

Hobbies/Dons Artísticos:

Convivência Familiar e Social (participa de grupos?). Como é o relacionamento com outras


pessoas?

Gosta do que faz/estuda? Está satisfeito com o ambiente (de trabalho/estudo) e salário?
Possui ambições/sonhos?
IV – Histórico Médico
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu corpo:
( ) Alergia ( ) Dificuldade Visual ( ) Dores musculares
( ) Dor no Peito ( ) Problemas Auditivos ( ) Inchaço/Edemas
( ) Dor no Estômago ( ) Zumbido no ouvido ( ) Câimbras
( ) Falta de Ar ( ) Gripe/Resfriado ( ) Cólica Menstrual
( ) Tontura ( ) Hemorroidas ( ) Dor de barriga/Diarreia
( ) Dor de cabeça ( ) Herpes ( ) Reumatismo
( ) Dor nas articulações ( ) Fadiga ( ) Palpitações
( ) Tremores ( ) Problemas na pele ( ) Dor de garganta
( ) Enjoo ( ) Flatulência/Gases ( ) Outro(s)
________________________________

Tem ou já teve:
( ) Câncer ( ) Enxaqueca ( ) Pressão Alta ( ) Hipotireoidismo
( ) Diabetes ( ) Vitiligo ( ) Pressão Baixa ( ) Hipertireoidismo
( ) Doenças Cardíacas ( ) Psoríase ( ) Desmaios ( ) Aneurisma
( ) Gastrite/Úlceras ( ) Doença Mental ( ) Convulsões ( ) AVC
( ) Doenças Pulmonares ( ) Varizes ( ) Epilepsia ( ) Doença de Alzheimer
( ) Mal de Parkinson ( ) Lúpus ( ) Gota ( ) Fratura
( ) Doença Autoimune ( ) Cálculo Renal ( ) Candidíase ( ) Pneumonia
( ) Bronquite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Sangramentos Nasais
( ) Pneumonia ( ) Úlcera ( ) Refluxo ( ) Má Digestão
( ) Problemas na Bexiga ( ) Cistite ( ) Azia ( ) Hepatite
( ) Eczema ( ) Acne ( ) Urticária ( ) Dermatite
( ) Coceiras e Pruridos ( ) Queda Cabelo ( ) HPV ( ) Distrofia Muscular
( ) Lombalgia ( ) Fibromialgia ( ) Artrite ( ) Tendinite
( ) Paralisia de membros ( ) Bursite ( ) Catarata ( ) Glaucoma
( ) Menopausa ( ) Obesidade ( ) Anorexia ( ) Bulimia
( ) Falta de Apetite ( ) Insônia ( ) Bruxismo ( ) Prisão de Ventre
( ) Perda de Memória ( ) Desmaios ( ) TDAH ( ) Síndrome Asperger
( ) Autismo ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Burnout/Stress
( ) Síndrome do Pânico ( ) Fobias ( ) Síndrome Down ( ) Cistos Ovarianos
( ) Órgão Transplantado ( ) Hérnia de Disco ( ) Reumatismo ( ) Tumores
( ) Membro Amputado ( ) Usa Prótese ( ) Problemas nas Articulações
( ) Gestação de Risco ( ) Aborto ( ) Outro(s)
_____________________________

Faz tratamentos e toma medicamentos regularmente?


Passou por cirurgias/internações?

Sofreu acidente com traumas físicos/ferimentos?

V - Emoções
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu estado mental ou emocional:
( ) Cansaço Mental ( ) Fadiga ( ) Excesso de Sono ( ) Insônia
( ) Sono Agitado ( ) Desatenção ( ) Depressão ( )
Ansiedade
( ) Medos/Fobias ( ) Tristeza ( ) Solidão ( ) Apatia/Desânimo
( ) Vontade de chorar ( ) Angústia ( ) Desmotivação ( ) TPM
( ) Irritabilidade ( ) Raiva ( ) Stress ( ) Agressividade
( ) Esgotamento Emocional ( ) Aflição ( ) Roer as unhas ( ) Desesperança
( ) Compulsão ( ) Agitação ( ) Falta de Apetite ( ) Aperto no Peito
( ) Outros
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Faz tratamento psicológico/psiquiátrico (psicoterapia, psicanálise, toma medicamentos)?

O que espera do tratamento com óleos essenciais?

As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade


alguma acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de quaisquer
indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas
declarações.

_________________________, _____/_____/_____
Local e Data

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Interagente ou Responsável
Paciente:
_____________________________________________________________________________________
_
Consulta No. ________ – Data: ___/ ____/______

- Sinais não-verbais percebidos (manifestações corporais do interagente)

Avaliação Olfativa

1)

2)

3)

4)

5)

Mapa Corporal (sinais de inchaço, contratura, sensibilidade a dor, etc.)