Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
AROMATERAPIA
Data: ___/___/____
I – Dados Pessoais
Nome:
_____________________________________________________________________________________
____
Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: _________________________ Filhos:
______________________
Altura: __________________ Peso: _____________________ Tipo Sanguíneo: ______________ PA:
_____________
Endereço:
_____________________________________________________________________________________
_
CEP: __________________ Cidade: _________________________________________________
Estado: _________
Fone Fixo: ________________________________ Celular/WhatsApp:
______________________________________
E-mail:
_____________________________________________________________________________________
____
Profissão: ________________________________________ Escolaridade:
___________________________________
Em caso de emergência contatar:
___________________________________________________________________
Como tomou conhecimento do nosso trabalho?
________________________________________________________
II – Motivo da Consulta
Principais queixas (desde):
Quando melhora:
Quando Piora:
Tratamentos prévios:
Outras observações:
Leitura:
Espiritualidade:
Hobbies/Dons Artísticos:
Gosta do que faz/estuda? Está satisfeito com o ambiente (de trabalho/estudo) e salário?
Possui ambições/sonhos?
IV – Histórico Médico
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu corpo:
( ) Alergia ( ) Dificuldade Visual ( ) Dores musculares
( ) Dor no Peito ( ) Problemas Auditivos ( ) Inchaço/Edemas
( ) Dor no Estômago ( ) Zumbido no ouvido ( ) Câimbras
( ) Falta de Ar ( ) Gripe/Resfriado ( ) Cólica Menstrual
( ) Tontura ( ) Hemorroidas ( ) Dor de barriga/Diarreia
( ) Dor de cabeça ( ) Herpes ( ) Reumatismo
( ) Dor nas articulações ( ) Fadiga ( ) Palpitações
( ) Tremores ( ) Problemas na pele ( ) Dor de garganta
( ) Enjoo ( ) Flatulência/Gases ( ) Outro(s)
________________________________
Tem ou já teve:
( ) Câncer ( ) Enxaqueca ( ) Pressão Alta ( ) Hipotireoidismo
( ) Diabetes ( ) Vitiligo ( ) Pressão Baixa ( ) Hipertireoidismo
( ) Doenças Cardíacas ( ) Psoríase ( ) Desmaios ( ) Aneurisma
( ) Gastrite/Úlceras ( ) Doença Mental ( ) Convulsões ( ) AVC
( ) Doenças Pulmonares ( ) Varizes ( ) Epilepsia ( ) Doença de Alzheimer
( ) Mal de Parkinson ( ) Lúpus ( ) Gota ( ) Fratura
( ) Doença Autoimune ( ) Cálculo Renal ( ) Candidíase ( ) Pneumonia
( ) Bronquite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Sangramentos Nasais
( ) Pneumonia ( ) Úlcera ( ) Refluxo ( ) Má Digestão
( ) Problemas na Bexiga ( ) Cistite ( ) Azia ( ) Hepatite
( ) Eczema ( ) Acne ( ) Urticária ( ) Dermatite
( ) Coceiras e Pruridos ( ) Queda Cabelo ( ) HPV ( ) Distrofia Muscular
( ) Lombalgia ( ) Fibromialgia ( ) Artrite ( ) Tendinite
( ) Paralisia de membros ( ) Bursite ( ) Catarata ( ) Glaucoma
( ) Menopausa ( ) Obesidade ( ) Anorexia ( ) Bulimia
( ) Falta de Apetite ( ) Insônia ( ) Bruxismo ( ) Prisão de Ventre
( ) Perda de Memória ( ) Desmaios ( ) TDAH ( ) Síndrome Asperger
( ) Autismo ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Burnout/Stress
( ) Síndrome do Pânico ( ) Fobias ( ) Síndrome Down ( ) Cistos Ovarianos
( ) Órgão Transplantado ( ) Hérnia de Disco ( ) Reumatismo ( ) Tumores
( ) Membro Amputado ( ) Usa Prótese ( ) Problemas nas Articulações
( ) Gestação de Risco ( ) Aborto ( ) Outro(s)
_____________________________
V - Emoções
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu estado mental ou emocional:
( ) Cansaço Mental ( ) Fadiga ( ) Excesso de Sono ( ) Insônia
( ) Sono Agitado ( ) Desatenção ( ) Depressão ( )
Ansiedade
( ) Medos/Fobias ( ) Tristeza ( ) Solidão ( ) Apatia/Desânimo
( ) Vontade de chorar ( ) Angústia ( ) Desmotivação ( ) TPM
( ) Irritabilidade ( ) Raiva ( ) Stress ( ) Agressividade
( ) Esgotamento Emocional ( ) Aflição ( ) Roer as unhas ( ) Desesperança
( ) Compulsão ( ) Agitação ( ) Falta de Apetite ( ) Aperto no Peito
( ) Outros
_____________________________________________________________________________________
_________________________, _____/_____/_____
Local e Data
________________________________________________
Interagente ou Responsável
Paciente:
_____________________________________________________________________________________
_
Consulta No. ________ – Data: ___/ ____/______
Avaliação Olfativa
1)
2)
3)
4)
5)