ANAMNESE HOLÍSTICA

MAÍRA ANDRADE
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SEXO: Masculino ( ) Feminino ( )
IDADE: ____ anos
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____
PROFISSÃO: ______________________
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ESTADO CIVIL: _______________________
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DATA DE INICIO DO TRATAMENTO: ____/____/____
____/____/____

SAÚDE

Nascimento:
 ____ MESES SAUDAVEL: SIM ( ) NÃO ( )
DOENÇAS DURANTE GESTAÇÃO/NASCIMENT
GESTAÇÃO/NASCIMENTO:
O: ______________________
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DOENÇAS DO 0 AO 7 ANOS:
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DOENÇAS DO 7 AOS 14 ANOS:
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TENDÊNCIA DE HEMATOMAS E DOENÇAS: LADO ESQUERDO ( ) LADO
LADO DIREITO ( )
SAÚDE DA MÃE:
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SAÚDE DO PAI:
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POSSUI _______ IRMÃO(Ã/ÃOS)
RELAÇÕES:
MÃE: ÓTIMA ( ) BOA ( ) RAZOAVEL ( ) ( ) nda
PAI: ÓTIMA ( ) BOA ( ) RAZOAVEL ( ) ( ) nda

QUEM MORA NA CASA?

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 PROBLEMAS DE SAÚDE ATUAIS:
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TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?__________________________________

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

COLESTEROL ALTO: SIM ( ) NÃO ( )

INSÔNIA: SIM ( ) NÃO ( )
TOC (TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO): SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?________________________________________________________________________________
ANSIEDADE: SIM ( ) NÃO ( )
DEPRESSÃO: SIM ( ) NÃO ( )
FOBIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ________________________________________________________
INSATISFAÇÃO: SIM ( ) NÃO ( ) ONDE?_________________________________________________
APETITE DESREGULADO: SIM ( ) NÃO ( )
COME: MUITO ( ) POUCO ( ) NORMAL ( )
FAZ EXERCICIOS FISICOS? SIM ( ) NÃO ( ) FREQUÊNCIA: MUITO ( ) POUCO ( )
ALERGIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL/ONDE?
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TPM: SIM ( ) NÃO ( ) SINTOMAS:
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RAIVA: SIM ( ) NÃO ( )
IRRITADIÇO: SIM ( ) NÃO ( )

O QUE GOSTARIA DE TRATAR:

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 HARMONIA

Quanto você se preocupa com sua saúde?

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Você possui alguma dor ou desconforto (físicos)? Quais?
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Se respondeu sim ao desconforto físico, complemente sua resposta relatando o quanto ela limita você no seu
desempenho diário.
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Você tem alguma dificuldade para dormir (com o sono)?
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Você experimenta sentimentos positivos em sua vida?
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Você tem confiança em si mesmo?
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Algum sentimento tristeza ou de depressão lhe incomoda?Qual?
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Você se sente sozinho em sua vida?
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Você tem medo de alguma coisa.? Se não sabe, responda se tem medo ( mesmo que indefinido)
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Você é capaz de relaxar e curtir você mesmo? O que busca para isso?
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Você está satisfeito com a qualidade de sua vida? O que falta?
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O que mais lhe cansa no dia a dia?
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Tem o coração cheio de culpas?
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Guarda rancores?
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Tem mágoas que não consegue dissolver?
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Com que freqüência você sente dor (física)?
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Qual o local mais freqüente?
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O que faz para se aliviar nos momentos de grande tensão?
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Comente sobre a sua afetividade resumidamente:
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Sente melancolia sem razões aparentes?

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Responda a primeira coisa que lhe vier á mente as seguintes questões:

O que é que eu POSSO?

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O que é que eu SEI?
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O que é que eu AMO?
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Observações do(a) cliente:

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 FICHA TERAPÊUTICA
ANOTAÇÕES:
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RESUMO DAS CONSULTAS

DATA: ____/____/____
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DATA: ____/____/____ :
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DATA: ____/____/____ :
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