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Data Nascimento:
Hora Nascimento:
Local do Nascimento:
Parto
Normal ( )
Cesria ( )
Frceps ( )
Sexo
Feminino ( )
Masculino ( )
Estado civil
Solteiro ( )
Casado ( )
Divorciado ( )
Nmero de Filhos:
Altura:
Peso:
Grau Escolar:
Profisso:
Obs:
Tem algum tipo de doena crnica que exige cuidados dirios? Quais?
Qual?
O que?
Desde quando?
Qual?
Qual?
Quantas vezes?
Qual?
So dores fortes?
So frequentes?
Tem hipertenso arterial? Se sim, quais so as medicaes e desde quando toma antihipertensivos?
J teve desmaios?
Quais as causas?
J teve convulses?
Tem medo de animais, ces, cobras, gatos, ratos, vaca, etc.? J teve alguma experincia
negativa com eles?
Medo de altura, elevador, gua, de lagoa, rio, piscina, de mato, chuva forte, trovo, de ladro?
Medo da morte?
Timidez?
Esta atualmente numa situao desesperadora? Se sim, como chegou nesta situao?
Cometeu violncias?
Quando est longe de um familiar fica imaginando coisas ruins acontecendo com ele?
Sente solido?
Sente-se ferido quando algum lhe fez pouco caso? Esquece disso ou guarda?
Voc autoritrio?
Voc ansioso?
Sente alguma tenso localizada em alguma parte do corpo (nuca, pescoo, ombros, etc.)?
Voc exigente?
Aceita com facilidade as sugestes das outras pessoas para a sua vida?
Sente que a sua mente procura fixar sempre o lado negativo das coisas?
Mos e ps so frios?
Quais dos seus sentidos so os mais aguados (viso, audio, olfato, tato, paladar)?
Qual foi a melhor poca da sua vida (hoje, no passado, ou ainda espera chegar)?
Gosta de se arrumar?
Sente angstia e ansiedade, porm, oculta isso dos outros com um falso bom humor?
Gostaria de dizer no para algumas situaes mas no tem coragem ou teme ferir os outros?
Mente confusa?
Quando fala alguma coisa mais grave como algum fica com remorsos?
Sentimentos de inferioridade?
As frustraes lhe trazem problemas emocionais (tenso, insnia, dores de cabea, etc.)?
Queria ser diferente com relao ao seu estado de humor ou est bom assim?
Clicas fortes?
Aumenta a irritabilidade?
Sente-se abandonada?
Informaes adicionais:
Local e data: