Anamnese e Avaliação Nutricional

Data da consulta:

Dados Pessoais
Nome: Idade: DN: Sexo: ()M ( )F

E-mail: Telefone:________________________

Profissão: Horário de Trabalho:

Objetivo Principal:

O quão determinado você está para alcançar o seu objetivo?

Qual é a sua maior preocupação em relação ao seu objetivo?

Histórico Clínico

Doenças e Patologias Atuais:

Sintomas:

Antecedentes familiares: Doenças mais frequentes (COL/TG; DM; HAS, TIREOIDE; IRC; INTESTINAIS)

Grau de parentesco:

Medicação/Suplementação:

Fumante: Sim ( ) Não () Bebida Alcoólica Freq Ciclo Menstrual:

Atividade Física Sim ( ) Não ( )

Tipo Frequencia Duração

Fadiga ( ) Fraqueza muscular ( ) Mal estar ( ) Formigamento ( ) Tontura ( ) Outro: __________________________

Duração e qualidade do sono Mastigação: rapida Qt.de água/liquidos

Evacuação:

e Diurese:

Exame físico: (unhas, pele, cabelos, mucosa, baixa concentração): Cabelo caindo muito
 Exames bioquímicos recentes:

Exame Resultado ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Hemograma
HGglicada
Acido Urico
Colesterol Total
HDL
LDL
VLDL
Triglicerídeos
T4
T3
TSH
Vit D
Vit B12
Ferro
TGO
TGP
Outros:

Avaliação Antropométrica

Medidas: ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Altura
Peso:
IMC:
TMB
Circ.Braço
Circ. Cintura
Circ.Quadril
Circ. Pescoço
Circ. Coxa
Circ. Panturrilha
Circ.do Pulso

Resultados da Avaliação:_________________________________________________________________________

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Consumo Alimentar

Alergias ou intolerâncias alimentares:

Aversões alimentas:

Preferencias Alimentares:

Recordatório Habitual
Refeição Alimento Quantidade

Frenquência Alimentar
Alimentos Diário Semanal Mensal Nunca

Açúcar/ Adoçante

Massas Brancas

Cereais Integrais

Legumes

Verduras

Frutas

Carnes (ovos, peixe,aves)

Laticionios

Embutidos

Temperos prontos

Azeite / Manteiga

Comportamento Alimentar
O que a sua intuição está dizendo sobre a forma como você se alimenta hoje?

Quais os desafios que você queria vencer, mas ainda não consegue?

Para você, o que tornaria o processo mais fácil?

Quais hábitos estão te impedindo de criar uma relação melhor com a comida?

Como seria uma alimentação prazerosa pra você?

Montando a dieta junto ao paciente: