ANAMNESE

Nome: D.Nasc.: / /

Sexo: ( )F ( )M

Naturalidade: Nacionalidade:

Endereço:

Fone: (Res.),_ (Cel)

e-mail:

Peso: Kg. Estatura: m IMC:

Hora que acorda: Dorme:

Trabalha? Profissão: Horário

Quantas pessoas tem na sua casa? Renda familiar

Qual seu objetivo? Perda? Quanto? Ganho? Quanto?

Pratica Atividade Física?  Sim  Não

Qual(is) e a quanto tempo?

Faz quantas refeições por dia?  1 2 3 4 5  Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não Qual?

É fumante?  Sim Não

Quantos cigarros por dia?

Se parou, a quanto tempo?

Consome bebida alcoólica? Quais?

Com que freqüência semanal?

1
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas

 Hipertensão  Bronquite  Asma
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes
 Fratura óssea Intestino funciona regular
 Cirurgia Intestino
 Dor de cabeça frequente

Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar:_
Preferência Alimentar:
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
Fase que iniciou obesidade /perda peso:
Segue alguma dieta especial:
Prefere jantar ou lanchar?
Consumo de água:
Consumo de sal / mês: Consumo de óleo / mês:
Faz uso de suplementos? Qual?
Quem indicou?
Aversão alimentar?_________________________________________________________
Alergia?___________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.
Recordatório 24hs

Hora Alimento Quantidade

3
Dados Antropométricos

Peitoral

Data Data Data Data

Subescapular
Axilar Média
Peitoral
Abdominal
Supra Ilíaca
Bicipital
Tricipital
Coxa
Panturrilha

*peitoral mulher dividi por 3 homem por 2.

*coxa mede da altura da virilha até patela e faz ponto médio
*panturrilha curvatura maior. Faz a prega com o paciente sentado com a perna meio elevada.
Data Peso
Circunferências

Circunferências Data Data Data Data

A Coxa
B Panturrilha
C Braço
D Pulso
E Cintura
F Quadril