recordatorio alimentar A3

nutricionista

Paciente: ______________________________________________________

Refeição Grupo Alimentar Quantidade

Café da
manhã

Lanche da
manhã

Almoço

Lanche da
tarde

Jantar

Ceia

“Não comece uma di et a que t ermi nará al gum di a.

Comece um est i l o de vi da que durará para sempre. ”
 A3
NUTRIÇÃO E SAÚDE

DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: F M

Endereço:

Telefone: E-mail:

Motivo da Consulta:

Observações:

ACOMPANHAMENTO ANTROPOMÉTRICO

__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

Peso:

Altura:

IMC:

% Gordura:

% Massa Magra:

Busto (cm):

Belisco (cm):

Pulso (cm):

Busto (cm):

Cintura (cm):

Coxa (cm):

01 de 02
 A3
NUTRIÇÃO E SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE

Doenças crônicas:

Alergias: Intolerância Alimentar:

Exames laboratórias recentes:

Observações:

Costuma permanecer muito tempo sentado(a)? S / N

Dorme de 6-8 horas por dia? S / N

Fez ou faz alguma dieta alimentar? S / N

Costuma cozinhar as próprias refeições? S / N

Funcionamento regular do intestino? S / N

Já pratica alguma atividade física? S / N

Faz uso de drogas lícitas? S / N

Possui uma alimentação balanceada? S / N

Ingere líquidos com frequência? S / N

É gestante? S / N

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Nome: Data:

Assinatura:

02 de 02