PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL - ADULTO

Nome Paciente:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) M( )
Objetivo da Consulta:

HISTÓRIA CLÍNICA
 Patologias existentes (doenças):
 Uso de Medicamentos:
 Histórico de Patologias na Família:
 Alterações Recentes de Peso:
 Aversões, Intolerâncias ou Alergias Alimentares:
 Preferências Alimentares:
 Horário que sente mais fome:
 Hábito Intestinal (Normal, constipado ou acelerado):
 Prática de Atividade Física: SIM ( ) NÃO ( )
 Modalidade: Frequência:
Horário:
 Modalidade: Frequência:
Horário:

HÁBITOS ALIMENTARES
 Está fazendo alguma dieta restritiva?
 Quem prescreveu?
 Está fazendo o uso de algum suplemento alimentar?
 Quem prescreveu?
 Consumo Hídrico:
 Consome Bebida Alcoólica: Não ( ) Sim ( ) Frequência :
 Fuma: Não ( ) Sim ( ) Frequência e Quantidade:
 Quantas refeições realiza por dia? Quais? Local?
 Possui algum desconforto na hora ou após se alimentar?
 Tem o hábito de "beliscar" durante o dia? Se sim, o que?
 Alimentação final de semana: ( ) Similar ( ) Diferenciada
 RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
Dia Usual: ( ) Dia Atípico: ( )
Refeição / Horário Alimentos que consome / Quantidade

Desjejum

Lanche da Manhã

Almoço

Lanche da Tarde

Jantar

Ceia

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso
Altura
IMC

EXAMES BIOQUÍMICOS
Já apresentou alguma alteração nos exames de sangue (colesterol
elevado, glicose alterada, ácido úrico alterado, creatinina ou ureia
alteradas)?