CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ

CURSO DE NUTRIÇÃO

FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL PARA ADULTOS/IDOSOS

Nome:
Sexo: Telefone para contato: Data do atendimento:
Data de Nascimento: Idade: Estado civil: Profissão:
Renda familiar: Com quem mora?
Motivo da consulta:
Já fez consulta prévia com nutricionista? Sim ( ) Não ( )
Antecedentes pessoais de doenças: ( ) Diabetes; ( ) Hipertensão; ( ) Outras doenças. Quais?
História familiar de doenças:
Hábito intestinal: ( ) Bom; ( ) Regular; ( ) Ruim. Frequência:
Alterações gastrointestinais: ( ) Disfagia; ( ) Pirose; ( ) Náuseas; ( )Vômito; ( ) Diarréia; ( ) Constipação;
( ) Outros. Quais?
Urina: Coloração → ( ) Clara; ( ) Média; ( ) Escura. Ingestão hídrica: ( ) Boa; ( ) Ruim. Quanto?
Houve alteração de peso: ( ) Sim; ( ) Não. Quanto?
Qualidade do sono: ( ) Bom; ( ) Ruim. Dorme e acorda que horas? Quantas horas de sono?
Fumo: ( ) Sim; ( ) Não. Álcool: ( ) Sim; ( ) Não. Frequência:
Restrições ou alergias alimentares? ( ) Sim; ( ) Não. Quais?
Atividade física: Frequência:
Faz uso de medicamento/suplemento:
Preferências alimentares:
Aversões/Tabus alimentações:
Modificações nos finais de semana:
Atendimento realizado pelo estagiário(a):

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Data da Avaliação
Peso Atual
Peso Ideal
Altura
IMC/Classificação
Circunferência da Cintura
Circunferência do Abdômen
Circunferência do Quadril
Relação Cintura/Quadril (RCQ)
Circunferência do Braço
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CURSO DE NUTRIÇÃO

RECORDATÓRIO 24 HORAS
HORÁRIO DESJEJUM LOCAL

HORÁRIO LANCHE DA MANHÃ LOCAL

HORÁRIO ALMOÇO LOCAL

HORÁRIO LANCHE DA TARDE LOCAL

HORÁRIO JANTAR LOCAL

HORÁRIO CEIA LOCAL