AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA CRIANÇA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Nº Prontuário:
Leito: Sexo: ( ) M ( ) F Data de Nascimento: Idade:
Estado Civil: Telefone:
Procedência: Naturalidade:
Diagnóstico:

Admissão 1: Desfecho: ( ) Alta ( ) óbito

Data da Alta:
Estagiários responsáveis:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Queixa principal:

‐ História da Doença Atual (HDA):

– Antecedentes patológicos:

– Medicamentos em uso hospitalar:

Medicamento Posologia
 DADOS DIETÉTICOS

– Anamnese Alimentar

Preferências Alimentares: Aversões Alergias

Alimentares: Alimentares:

Intolerâncias Tabus Alimentares:

Alimentares:

– Ingestão hídrica diária: Filtrada ( ) Fervida ( )Mineral ( ) Torneira ( )

– Líquidos associados às refeições: Água ml
Refrigerante ml Café ml Suco em pó_____ ml Suco
de fruta ml Suco indust. ______ ml Suco de
polpa_________ ml

–
Introdução da alimentação complementar:
Duração do aleitamento materno:
– Fórmula Infantil: ( )Não ( )Sim
Diluição:
– Local onde Faz as Refeições:
Assistindo TV? ( )Não ( )Sim
Apetite atual: ( ) Preservado ( ) Reduzido ( ) Aumentado
– Mudança Recente de Peso: ( ) Não sabe ( )Não ( )Sim Quanto Tempo
– Dentição Completa: ( )Não ( )Sim
Dificuldade de Mastigação: ( ) Não ( )Sim
– Trânsito Intestinal Habitual:
( )Regular ( )Constipação ( ) Diarreia
Trânsito Intestinal Na última semana:
( )Regular ( )Constipação ( ) Diarreia

‐ Exercícios físicos: ( ) Sim ( ) Não Tipo:

Frequência/duração:
– Tempo de TV ou vídeo‐game: min/dia
– Fatores econômicos e culturais:
Ocupação e escolaridade da mãe
: Ocupação e escolaridade do pai:
Coleta de Lixo: ( )Não ( )Sim
Água encanada: ( )Não ( )Sim
Luz elétrica: ( )Não ( )Sim
Esgoto a céu aberto: ( )Não ( )Sim
Presença de animais: ( )Não ( )Sim Qual?
 – Antecedentes gestacionais
:
Realização de pré‐natal na
gestação: ( )Não ( )Sim Número
de consultas realizadas no pré‐
natal:
Intercorrências durante a gestação: (infecções, trabalho de parto prematuro e presença de
distúrbios nutricionais como anemia. ( )Não ( )Sim
Estado Nutricional prévio da mãe:
Estado Nutricional durante a gestação:
Uso de medicamentos e de suplementação vitamínica e/ou mineral (início e
duração) ( )Não ( )Sim Qual (ais)? Álcool: ( )Não ( )Sim Tabagismo: ( )Não
( )Sim Drogas: ( )Não ( )Sim

Recordatório Alimentar Habitual (DAH)

REFEIÇÃO DAH REFEIÇÃO

Desjejum Lanche da tarde

Colação Jantar

Almoço Ceia

Evolução dietética

Modificações da dieta
(prescrição, consistência):
Queixas alimentares da
dieta hospitalar:
Jejuns (dietas zero: tempo e motivo)

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

– Parâmetros:

MEDIDAS 1ª consulta EVOLUÇÃO ANTROPOMÉTRICA

DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / / DATA: / /
Peso hab
Peso:
Peso Seco:
Altura:
IMC:
CB
PCT
PC
PT

Estado
Nutricional:

EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

Local Observações Local Observações

Face/Cabelo Membros Sup/unhas

Tórax Membros inf/unhas

Abdome Pele/Hidratação

Diagnóstico nutricional:

Conduta nutricional:

Suplementação:

DADOS BIOQUÍMICOS

Exames Data: Data: Referência:

Outros exames (imagem; cultura etc):