FICHA DO PACIENTE

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome Data da consulta

Sexo Idade Data de nascimento

e-mail

Telefone Celular

2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Peso atual Altura IMC

Peso desejado

3. ANAMNESE

Atividade física
Tipo Frequência
( ) Sim ( ) Não

Tabagismo Acréscimo de sal às refeições

( ) Sim () Não ( ) Sim ( ) Não

Bebida alcoólica Quantidade Frequência

Ingestão de líquidos Tipo de líquido

Ingestão de líquidos durante as refeições ( ) Sim ( ) Não

Trânsito intestinal () Normal ( ) Diarreia ( ) Constipação

Diurese Dificuldade motora

( ) Normal ( ) Anormal ( ) Não ( ) Mastigação ( ) Deglutição

Apetite ( ) Bom ( ) Razoável ( ) Insatisfatório ( ) Aumentado

( ) Náuseas ( ) Vômito ( ) Pirose ( ) Refluxo ( ) Nenhum destes sintomas

Alergia ou intolerância alimentar ( ) Sim ( ) Não

Horas de sono Uso de medicamentos

 Doenças: ( ) Hipertensão () Gastrite ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Não

Histórico familiar de doenças

(x ) Hipertensão ( ) Gastrite ( x ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Câncer (não )
Não

4. EXAMES LABORATORIAIS
 Data Data Data Data Data
EXAMES ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Glicemia em
Jejum

Ferro Sérico

Ferritina

TSH

T3

T4

AST

ALT

Triglicerídeos

Colesterol Total

LDL

HDL

Albumina

Hemoglobina

Hemácias

Hematócrito

VCM

HCM

Eritrócitos

Leucócitos

Ureia

Creatinina

Vitamina A

Vitamina D

Vitamina B12

Selênio

Magnésio

Fósforo
5. RECORDATÓRIO ALIMENTAR

Refeição Alimento Medida Caseira

Café da Manhã

7:30 ou 8:00H

Lanche da manhã

10:30

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

19:00h
 Ceia

10:10:30h

Quantidade, reforçar a qualidade e perder gordura, ganhar massa muscular

OBS: É muito importante fornecer as quantidades para avaliação do cardápio.

Exemplo: 2 colheres de sopa de arroz, uma fatia grande de carne.
Fale os alimentos que você não gosta e os que mais gosta.

Laiane Souto -Nutricionista

Contato: (98) 99149-0410
E-mail: laianesouto@gmail.com
CRN6: 24890