Universidade Federal de Viçosa

Campus de Rio Paranaíba

Curso de Nutrição
Ambulatório de Atenção Nutricional

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

ADULTOS (19 a 59 anos)

1. IDENTIFICAÇÃO
1.1-Nome:
1.2- Data da consulta: / / _ 1.3-Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1.4-Data de nascimento: / / Idade: _
1.5 -Endereço:
1.6-Telefone residencial: Celular:

1.7- Objetivo da consulta:________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
2.1-Histórico socioeconômico-cultural
a) Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Viúvo(a) ( )Divorciado(a)
b) Filhos? ( )Não ( ) Sim Quantos?
c) Nível de instrução: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior
d) Profissão:
e) Renda mensal familiar: ( ) Até 1 salário mínimo
( ) 2 a 3 salários mínimos
( ) Mais que 4 salários mínimos
Horas de trabalho: ____________Quantas pessoas moram no domicílio? _______
2.2-Histórico familiar
a) Apresentou parentes de 1° grau (pais, irmãos, filhos) ou avós, tios com:
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Câncer ( ) Doenças do coração ( ) Gastrite
( ) Obesidade ( ) Doença renal ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo
Outras:

2.3-Histórico Clínico Pregresso

a) Já teve alguma doença pregressa? ( ) Não ( ) Sim Qual(is)?:

b) Faz uso de medicamentos ou suplementos? ( ) Não ( ) Sim Qual(is)?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Já fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim .Qual(is)?:
___________________________________________________________________________
2.4- Histórico Clínico Atual
a) Apresenta eventualmente alguns dos tipos dos sintomas abaixo?
( ) Ansiedade ( ) Insônia ( ) Depressão ( ) Fadiga/Cansaço
d) Atualmente você apresenta algum problema de saúde? Cite abaixo:

e) Segue ou já seguiu uma dieta? ( ) sim ( ) não Orientado por quem?

_____________________________________________________________________

2.5-Alterações fisiológicas:
a) Mastigação: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Rápida
b) Problemas ao engolir: ( ) Não ( ) Sim.:Qual (is)__________________________
c) Funcionamento do intestino: ( ) Rápido ( )Normal ( ) Intestino preso
ou lento. Frequencia _____________________________________________________
d) Possui algum problema de digestão: ( ) Não ( ) Sim
Quais?:
e) Urina: ( ) Reduzida ( ) Normal ( ) Aumentada
f) Alergias: ( ) Não ( ) Sim. Quais?: __________________________
g) Intolerâncias: ( ) Não ( ) Sim. Quais?: __________________________

2.6- Hábitos Gerais

a) Horas de sono:
b) Pratica atividade física: ( )Não ( ) Sim Frequência: __________
Há quanto tempo: Tipo:
c) Faz uso de álcool: ( ) Não ( ) Sim Frequência: Tipo:
d) Faz uso de cigarro: ( ) Não ( ) Sim Frequência:

3. AVALIAÇÃO DIETÉTICA
3.1-Histórico alimentar
a) Toma líquido junto às refeições: ( ) Não ( ) Sim O que?:
Qual a quantidade?
b) Qual a quantidade de água você ingere durante o dia?
c) Alimentos preferidos:
d) Alimentos que não gosta de ingerir:
 4. INGESTÃO HABITUAL

4.1- Ingestão habitual

Alimentos
Refeição Medida caseira
Marca/ formas de preparo

Desjejum
Horário:
Local:

Lanche da manhã
Horário:
Local:

Almoço
Horário:
Local:

Lanche da tarde
Horário:
Local:

Jantar
Horário:
Local:
 Ceia
Horário:
Local:

Lanches extras
Horário:
Local:

4.2- Questionário de frequência alimentar

Não Mensal ou
Alimento Diário Semanal Especificar
consome raramente
Grupo do arroz
Arroz
Farinhas
Batata, Cará, Mandioca,
Milho, Batata doce

Grupo das carnes

Carne de boi
( )Com ( )sem
Frango
pele
Ovo
Embutidos (Linguiça,
mortadela, salsicha,
presunto)
( )Com ( )sem
Carne de porco
gord

Grupo dos óleos e

gorduras
Manteiga
Margarina
 Não Mensal ou
Alimento Diário Semanal Especificar
consome raramente
Grupo dos pães
Biscoitos/Bolachas
Bolos, broa
Pães
Pão de forma
Pão de queijo

Grupo do leite
Leite e derivados

Grupo dos vegetais

Folhosos
Legumes

Grupo das leguminosas

Feijão

Grupo das frutas

Frutas

Outros alimentos
Refrigerante
Suco em pó ou de
caixinha
Sanduíche/Pizza
Chocolate
Balas
Achocolatado
Sorvete
( )Frito (
Salgadinhos
)Assado
Adoçante
Frituras
Alimentos light ou diet
Mel e rapadura

a) Quantos litros de óleo utiliza por mês?

b) Utiliza gordura animal em casa? ( ) Não ( ) Sim Quantidade/mês?
c) Qual a quantidade de açúcar utiliza por mês?
 5. EXAMES BIOQUÍMICOS
Data Data Data Data Valores de
Teste
referências
Glicemia de
jejum
Triglicerídeos
Colesterol Total
HDL
LDL
Hematócrito
Hemoglobina
Hemácias
Linfócitos
T3
T4
Outros:

6. EXAMES FÍSICOS
a) Unha quebradiça: ( ) Não ( ) Sim
b) Queda de cabelo: ( ) Não ( ) Sim
c) Boca (gengiva, dentição...):
d) Pele: ( ) Hipocorada ( ) Normal ( ) Hipercorada
e) Olhos:
f) Musculatura:
g) Presença de edemas: _

7. ANTROPOMETRIA
Medidas Data: Data: Data:
Altura
Peso Atual
Peso Habitual
IMC
Perímetro da cintura (PC)
Perímetro do quadril
Perímetro do braço
Dobra Cutânea Tricipital (DCT)
Dobra Cutânea Bicipital (DCB)
Dobra Cutânea Subescapular
(DCSe)
Dobra Cutânea Suprailíaca
(DCSi)
Dobra cutânea abdominal
% Gordura corporal
Pressão arterial
 8. METAS /COMBINADOS/ ORIENTAÇÕES

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Retorno em:______________________

9. INTERPRETAÇÃO, DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL E CONDUTA

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Aluno (s) responsável (is):

_________________________________________________________________________________________