Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Identificação
Anamnese
Objetivo da consulta:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Mastigação:____________________________________________________________________________
Usa prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não. Tem dificuldade de mastigação ou deglutição? ( ) Sim ( ) Não.
Você evacua todos os dias? ________ Frequência: ______________ Dói? ( ) Sim ( ) Não.
Quantas horas de sono dorme por dia? __________________________ Acorda cansado? _______________
Peso habitual: __________ Peso atual: _________ Estatura: ________ IMC: ________________________
Exames bioquímicos:
Data:
Recordatório de 24 horas
Anote a refeição, o local onde foi realizada, os alimentos e/ou preparações (ingredientes) consumidos no dia
anterior. Anote as marcas comerciais, medidas caseiras, os utensílios (tipo de colher, copo, prato, etc).