ANAMNESE NUTRICIONAL – AMBES

1) IDENTIFICAÇÃO Prontuário nº.: _______________________

Data da primeira consulta: _____/____/______ Sexo: ( )M ( )F Idade: __________

Nome:_________________________________________________ DN: ___/___/_____
Endereço:________________________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:______________ Email: ______________________
Tel. res./celular: (___)______________ Já fez algum tratamento nutricional? ( ) S ( ) N
Motivo da consulta:________________________________________________________

2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR

Profissão: _______________________________ Carga horária:____________________

Estado civil:___________________Composição familiar:__________________________
Quem compra os alimentos:_____________ Quem prepara as refeições:_____________
A compra é feita: ( ) diariamente; ( ) semanalmente; ( ) quinzenalmente; ( ) mensalmente;
Com quem realiza as refeições: ______________________________________________
Faz uso de bebida alcoólica: ( ) S ( ) N Frequência:___________________________
Fuma ou já fumou: ( ) S ( ) N Número de cigarros por dia:_______________________

3) Dados antropométricos

Data Data Data Data Data Data Data Data Data

__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Peso (Kg)
Altura (cm)
IMC
PA
CC
CB
CA
MG
MM
TMB
ACT%
Peso atual
 4) Dados Clínicos

Sim Não Observações Possui lesões ou problemas na pele, cabelo ou

Vômito unhas?_________________________________
Náusea
Diarréia Já passou por algum tipo de cirurgia? ( )S ( )N
Obstipação Qual?__________________________________
Pirose
Refluxo Hábito intestinal: ( )diário; ( )até três dias; ( )
Cefaléia mais de três dias;( )outro___________________
Insônia
Coloração e consistência das fezes: ( )normal;
Cansaço
Ansiedade ( )amolecidas; ( )duras; ( )amareladas; ( ) marrom
Câimbra
Quanto?
Sente alguma ardência ao urinar? ____________
Perda/ganho
de peso Quantidade e coloração:____________________
Deglutição Possui alguma patologia? Qual? Desde
quando?________________________________

Antecedentes familiares/quem:( )DM___________ ( )HA___________ ( ) CA___________

( )dislipidemia_________( )obesidade_________( )magreza__________Outros_________

5) Atividade Física

Tipo de atividade física:________________________Horário:_______ Duração:_______

Frequência:________ ( )Jejum ( )alimentado; Tipo de alimento:_____________________

6) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar:______________________________________________________
Preferência Alimentar:______________________________________________________
Alterações do apetite: ( )S; ( )N; desde quando:__________________________________
Segue alguma dieta especial:________________________________________________
Quantas refeições faz por dia:_________________ Consumo de água:_______________
Consumo de sal/mês:______________consumo de óleo/mês:______________________
Faz uso de suplementos? Qual?______________________________________________
Quem indicou?____________________________________________________________
7) Usa medicamentos? ( )S ( )N

Nome do medicamento Dose Horário Motivo

Azitromicina
Biovir (Zidovudina+Lamivudina)
Darunavir
Efavirens (EFZ)
Estavudina (D4T)
Fluconazol
Fosamprenavir
Indivadir (IDV)
Kaletra (Lopinavir+ritonavir)
Lamivudina (3TC)
Nevirapina (NVP)
Raltegravir (RAL)
Ritonavir (RTC)

8.) Recordatório Habitual

Acorda:_______________ Dorme:_______________
Desjejum:__________h Local:_____________ Humor:_____________
Alimento Quantidade

Colação:_______hrs Local:_____________ Humor:_____________

Alimento Quantidade
Almoço:___________hrs local:____________ Humor:_____________
Alimento Quantidade

Lanche:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________

Alimento Quantidade

Jantar:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________

Alimento Quantidade

Ceia:______________hrs Local:___________ Humor:_____________

Alimento Quantidade

Fora de hora:___________hrs local:____________ Humor:_____________

Alimento Quantidade

Finais de semana:___________hrs Local:_____________ Humor:___________

Alimento Quantidade
9) Freqüência Alimentar

Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção média

Arroz
Macarrão
Batata/mandioca
Pão
Pão de queijo
Farinhas
Cereal matinal
Hortaliças cruas
Hortaliças cozidas
Frutas
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina comum
Margarina ligth
Manteiga
Requeijão comum
Requeijão ligth
Maionese comum
Maionese ligth
Creme de leite
Frituras
Açúcar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/bolo/biscoito
Chiclete/bala
Chocolate
Sanduíche/pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante diet/ligth
Suco natural
Suco artificial
Café
Chá
Diagnostico Nutricional:___________________________________________________
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Conduta Dietoterápica: ____________________________________________________

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Relato de caso, orientações nutricionais e evolução:

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