ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________ Contato:_________________
Idade: __________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Origem étnica: ( ) Branco/a ( ) Preto/a ( ) Pardo/a ( ) Amarelo/a

2. HISTÓRICO SÓCIO-ECONÔMICO-CULTURAL
Escolaridade: ________________________ Ocupação: __________________________
Estado civil: _________________________ Composição familiar: __________________
Religião: ____________________________ Implicação alimentar: _________________
Periodo de trabalho/estudo: ___________________________________________________
Realiza compras no mercado: ( ) Não ( ) Sim
Com que frequência? __________________
Costuma realizar refeições: ( ) Sozinho/a ( ) Acompanhado/a
Quem costuma preparar as refeições em casa? ___________________________________
Utiliza algum aparelho eletrônico no horário em que está realizando as refeições?
( )Sim, qual? _____________________________ ( )Não

Faz a utilização de drogas recreativos ( ) Sim, qual? _______________________ ( ) Não

Ingere algum tipo de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim, qual? _______________________
Com que frequência? ________________ Qual quantidade? ________________
Fumante: ( ) Não ( ) Sim, com que frequência?____________
Com relação às perguntas anteriores, percebe alteração no apetite?
( ) Sim, aumento ou diminuição?________________________ ( )Não
Cronotipo: __________________________________________
Quantas horas de sono por dia? ________________________
Você considera esse sono de qualidade? _________________
Realiza algum exercício físico? ( ) Não ( ) Sim
Qual exercício? ______________________________________
Com que frequência? ________________ Duração: ____________________
Outros hobbies? ( ) Não ( ) Sim, qual? _______________________________________

3. HISTÓRICO FAMILIAR
Pais, irmãos, avós, tios, apresentam alguma doença crônica?
( ) Sim, qual? _____________________________ ( ) Não

4. HISTÓRICO CLÍNICO
Passou por alguma internação anteriormente?
( ) Sim, motivo? ______________________________ ( ) Não

Passou por alguma intervenção cirúrgica anteriormente?

( ) Sim, motivo: _______________________________ ( ) Não
Em caso de resposta afirmativa:
Há quanto tempo? __________________________________________________________
Houve complicações? _______________________________________________________
Teve alguma doença de infância que deixou sequelas?
Faz o uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim, qual? _________________________
Sente algum efeito colateral? ( ) Sim, qual? ______________________ ( ) Não
Qual a forma de aplicação? ___________________________________________________
O medicamento causa alteração de apetite? ______________________________________

Em relação a tpm, alguma queixa específica?

_________________________________________________________________________

Funcionamento intestinal:
( ) Normal - até 3x/dia
( ) Constipação intestinal - menos de 3x na semana
( ) Diarreia

Consistência das fezes:

( ) Normal ( ) Amolecidas/Diarreia ( ) Duras

Apresenta algum desconforto gastrointestinal?

( ) Azia ( ) Refluxo ( ) Queimação ( ) Gases

Algum problema de mastigação/dentição?

( ) Não ( ) Sim, qual?

Tende a comer de forma mais devagar, ou mais rapidamente? _______________________

5. HISTÓRICO NUTRICIONAL
Peso atual: ___________________ Altura: ____________
Peso usual: ___________________
Se sente satisfeito/a com seu peso atual? ( ) sim ( ) não
Porque? __________________________________________________________________
Possui hábitos de alimentação normal, ou alguma compulsão alimentar?
_________________________________________________________________________

Qual horário em que costuma sentir mais fome?

( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Quantas refeições costuma realizar por dia? ______________________________________
Deixa de realizar alguma refeição? _____________________________________________
Faz refeições intermediárias e/ou fora de hora, como lanche da tarde ou ceia?
_________________________________________________________________________

Em média, qual seu nivel de saciedade após as refeições principais?

( ) Com fome ( ) Satisfeito ( ) Estufado
Preferências alimentares: ____________________________________________________
Intolerância alimentar: _______________________________________________________

Ingestão de líquidos:
( ) água Quantidade: _____________________________________
( ) café Quantidade: _____________________________________
( ) chá Quantidade: _____________________________________
( ) sucos naturais Quantidade: _____________________________________
( ) sucos artificiais Quantidade: _____________________________________
( ) refrigerante Quantidade: _____________________________________
( ) outros Quais?_________________________________________

Ingestão de sal e adição de açúcar: ____________________________________________

Consumo de fritura e outras fontes de gorduras trans/saturadas: ______________________
Frequência na semana: ______________________________________________________
Utiliza algum suplemento alimentar? ( ) Sim, qual?__________________ ( ) Não
Dosagem? ________________________________________________________________
Já realizou alguma dieta antes? _______________________________________________
Se sim, como foi a sua experiência? ____________________________________________

6. HISTORICO PSICOLÓGICO E PSIQUIÁTRICO

Possui alguma alteração no hábito alimentar decorrente de alterações de humor?

(exemplo: ansiedade, stress…)
( ) Sim, qual? ____________________________ ( ) Não

Possui algum tabu alimentar decorrente de fatores religiosos e/ou ritualísticos que considera
indispensável psicologicamente? _______________________________________________

Possui o hábito de acordar no meio da noite para realizar alguma refeição/lanche da noite?
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