PRONTUÁRIO

1 – IDENTIFICAÇÃO

Número do prontuário:

Nome completo: _____________________________________________________________

Nome social: ________________________________________________________________

Data de nascimento: ___ / ___ / ___

Nacionalidade: ______________________________________________________________

Etnia: Branco [ ] Negro [ ] Pardo [ ]

Escolaridade:____________________ Profissão: ___________________________________

Endereço: __________________________________________________________________

Telefone: ________________________ e-mail: ____________________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Visão [ ] Audição [ ] Locomoção

[ ] Outros

Responsável ou cuidador: (se houver)

Nome: __________________________________Telefone: ___________________________

2 – ANAMNESE ALIMENTAR E NUTRICIONAL

Queixa principal: _____________________________________________________________

Nível de atividade física: _______________________ Mobilidade: _____________________

História da doença atual: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

História pregressa: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

História familiar: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Algum problema de saúde? [ ] Não [ ] Sim Qual? ______________________________

Está sob algum tratamento médico atualmente? [ ] Não [ ] Sim

Faz uso de algum medicamento? [ ] Não [ ] Sim Qual?___________________________

Alergia a algum medicamento? [ ] Não [ ] Sim Qual? ____________________________

Alergia a algum alimento? [ ] Não [ ] Sim Qual? _____________________________

Fumante: [ ] Não [ ] Sim [ ] Já foi

Bebidas alcoólicas: [ ] Não [ ] Sim Frequência: ________________________________

Cirurgias? __________________________________________________________________

Sono (horas por noite): ________________________________________________________

Perda ou ganho de peso recente: _________________________________________________

Ingestão hídrica: ________________________

Faz as refeições em casa ou fora de casa?__________________________________________

Sintomas gastrointestinais:

Náuseas [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Vômitos [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Diarreia [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Constipação [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Disfagia [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Odinofagia [ ] Sim [ ] Não Frequência: ___________________________________

Pirose [ ] Sim [ ] Não Frequência: ____________________________________

Flatulência [ ] [ ] Não Frequência: ____________________________________

 RECORDATÓRIO 24H

REFEIÇÃO HORÁRIO ALIMENTO/PREPARAÇÃO QUANTIDADE Obs

Desjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

3 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

DADOS CLASSIFICAÇÃO
ANTROPOMÉTRICOS
Peso atual (kg)
Peso usual (kg)
Estatura (m)
IMC (kg/m²)
Peso Ideal
% Perda de peso
PCT (mm)
PCM (mm)
PCSI (mm)
PCSE (mm)
∑ 4PC
CB (cm)
CMB (cm)
Circunferência da
cintura (cm)
4 - AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

DADOS BIOQUÍMICOS RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIAS

Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
Proteínas totais
Albumina
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicerídeos
Glicose
Ureia
Creatinina
Ácido úrico
TGO
TGP

Pressão arterial:___________________ classificação: _______________________________

5 - DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

6 – CONDUTA NUTRICIONAL
7 - NECESSIDADES NUTRICIONAIS (VET)

DISTRIBUIÇÂO DOS MACRONUTRIENTES

Vet = PTN LIP H.C

%
Kcal
G