CLM III

1
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

TEMA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

1) Introdução
Segundo World Heart Federation, “Devido ao envelhecimento da população, aumento
dos fatores de riscos e melhora da sobrevida de pacientes com condições
cardiovasculares, a prevalência de IC está aumentando globalmente para um número
estimado de 26 milhões, com milhões adicionais de casos não diagnosticados. As taxas
de reinternações são altas: 50% são readmitidos dentro de seis meses após a alta”. O risco
de desenvolver IC é de 1 para 5 indivíduos. Em face desses dados, é imperativo seu
diagnóstico com impacto favorável na abordagem desses pacientes.

2) Definição e epidemiologia
Síndrome clínica com sintomas típicos, que podem ser acompanhados de sinais, causada
por alterações cardíacas funcionais e/ou estruturais, resultando em diminuição do débito
cardíaco e/ou aumento das pressões intracardíacas.
Atinge 1 a 2% da população adulta, com aumento de sua prevalência com a idade,
alcançando ≥ 10% naqueles com > 70 anos de idade. O risco para desenvolver IC após os
55 anos é de 33% nos homens e de 28% nas mulheres. A taxa de internação varia de 32 a
44%. A reinternação é mais frequente em idosos, com taxas de 25% em 1 mês e de 70%
em 1 ano. A mortalidade total é de 7 a 17%.

3) Fisiopatologia
Para este tópico, vocês podem consultar a página eletrônica
https://www.academiademedicina.com.br/genmedicina/insuficiencia-cardiaca-
definicao-epidemiologia-fisiopatologia-e-classificacao/
Além disto, devem rever o mecanismo de Frank Starling, saber sobre os determinantes
do débito cardíaco (pré-carga, pós-carga, contratilidade do miocárdio e frequência
cardíaca).

4) Sintomas e sinais
As manifestações clínicas da insuficiência cardíaca são divididas em dois grandes grupos:
intolerância aos esforços e retenção hídrica. Cite as manifestações de cada grupo no
quadro abaixo.
CLM III
2
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

Intolerância aos esforços Retenção hídrica

5) Exame físico
O exame físico pode demonstrar alterações nos dados vitais, ectoscopia e nos principais
sistemas (respiratório, cardiovascular e abdome). Consultem os livros e revejam a
semiologia de cada sistema para entender cada alteração.

6) Caso clínico
Paciente feminina, de 62 anos de idade, queixa-se de dispneia de esforço progressiva há
2,5 anos com piora há 15 dias, com dispneia para tomar banho. Refere, também, oligúria,
empachamento pós-prandial e edema de membros inferiores. Diagnóstico de diabete
melito e hipertensão arterial sistêmica há 10 anos em uso de metformina, insulina NPH e
captopril. Nega outros antecedentes, nega etilismo e/ou tabagismo. Ao exame: Orientada
no tempo e no espaço, edema de MMII 2+/4+, presença de máculas hipercrômicas, com
espessamento da pele, na região posterior do pescoço, restante da ectoscopia normal. Peso
78,5 kg, altura 1,58 m, IMC: 31,4 kg/m2.
PA MSD posição sentada: 148/96 mmHg (em duas ocasiões), posição supina 146/96
mmHg e de pé (3º min) 140/82 mmHg, e em MSE 152/98 mmHg (posição sentada); FP
92 bpm; FR 20 irpm.
SR: tórax de conformação normal, expansibilidade normal, frêmito toracovocal
preservado, som claro pulmonar, som vesicular rude, com crepitações teleinspiratórias
finas, fixas, em regiões infraescapulares.
SCV: pulso carotídeo de pequena amplitude e aplainado, pulsos arteriais periféricos
regulares e simétricos; ingurgitamento jugular a 4 cm do ângulo esternal, presença do
descenso x’; impulso cardíaco apical (ICA) palpável no 6º espaço intercostal esquerdo
(EIE), 2 cm laterais em relação a linha hemiclavicular (LHC), extensão de 3 cm, tipo
CLM III
3
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

valvar. Ritmo cardíaco regular (RCR) em 3 T (B3), B2 hiperfonética, presença de sopro

protomesossistólico III/VI, de média frequência, no ápice, com irradiação para axila
esquerda.
Abdome: globoso, normotenso, fígado a 3 cm do rebordo costal direito, superfície lisa,
borda romba, doloroso; timpânico (inclusive o espaço de Traube); ruídos hidroaéreos
presentes.

Sobre este caso clínico, leia com atenção e responda às questões que se seguem.
a) Explique a fisiopatologia do diagnóstico sindrômico referente à dispneia da
paciente.
b) Explique sobre o comportamento da pressão arterial com a mudança da posição
supina para o ortostatismo (o que é normal e por quê e qual a alteração e sua
denominação).
c) Explique o mecanismo das crepitações nesta paciente.
d) Qual o significado de B3 nesta paciente? Esta bulha sempre está presente nesta
condição clínica?
e) Liste as hipóteses diagnósticas com suas classificações completas.

TEMA VALVOPATIAS

As valvopatias apresentam uma prevalência de até 13%, considerando aqueles com mais
de 75 anos de idade. Os dados epidemiológicos, a fisiopatologia, o quadro clínico e o
exame físico são as ferramentas para o diagnóstico clínico das valvopatias. A anatomia e
a fisiologia cardíacas (incluindo o ciclo cardíaco) devem ser revistas. Alterações da
pressão arterial, do pulso carotídeo (e outros pulsos arteriais), do pulso venoso jugular,
da inspeção e palpação do tórax anterior e da ausculta cardíaca são parte fundamental
para o raciocínio clínico e o diagnóstico das valvopatias.

Responda às seguintes questões:

1- Com relação à semiologia da insuficiência mitral (IM):
a. Quais são suas principais etiologias ou causas?
b. Descreva seu quadro clínico.
CLM III
4
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

c. Quais os sinais observados ao exame clínico referentes ao pulso arterial, ao

pulso venoso jugular, à inspeção e palpação do tórax anterior?
d. Complete o quadro a seguir com os achados observados à ausculta cardíaca
(correlacionar com o ciclo cardíaco para facilitar seu raciocínio):

Valvopatia IM
Fase do ciclo cardíaco
(sistólico/diastólico)
Duração (proto, meso, tele e holo)
Intensidade (graus I a VI)/campânula ou
diafragma do estetoscópio
Localização e Irradiação
Frequência (baixa, média e alta)
Características de B1 e B2
Presença de B3/B4?
Qualidade/timbre (áspero, suave, musical,
aspirativo, tipo arrulho)
Configuração (crescente, decrescente,
crescente-decrescente, platô, variável)
Ruídos associados
Resposta a manobras (com o ciclo
respiratório, posição, exercício)
Mecanismos

e. Quais os achados ao exame clínico que contribuem para o diagnóstico diferencial

entre a IM e a Insuficiência Tricúspide (IT)?

2- Com relação semiologia da Estenose aórtica (EAo):

a. Quais são suas principais etiologias ou causas?
b. Descreva seu quadro clínico.
c. Quais os sinais observados ao exame clínico referentes ao pulso arterial, ao
pulso venoso jugular, à inspeção e palpação do tórax anterior?
CLM III
5
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

d. Complete o quadro a seguir com os achados observados à ausculta cardíaca

(correlacionar com o ciclo cardíaco para facilitar seu raciocínio):

Valvopatia EAo
Fase do ciclo cardíaco
(sistólico/diastólico)
Duração (proto, meso, tele e holo)
Intensidade (graus I a VI)/campânula ou
diafragma do estetoscópio
Localização e Irradiação
Frequência (alta, média e baixa)
Características de B1 e B2
Presença de B3/B4?
Qualidade/timbre (áspero, suave, musical,
aspirativo, tipo arrulho)
Configuração (crescente, decrescente,
crescente-decrescente, platô, variável)
Ruídos associados
Resposta a manobras (com o ciclo
respiratório, posição, exercício)
Mecanismos

e. Quais os achados do exame clínico contribuem para o diagnóstico diferencial

entre a EAo e a Estenose Pulmonar?

3- Com relação à semiologia da Estenose mitral (EM):

a. Quais são suas principais etiologias ou causas?
b. Descreva seu quadro clínico.
c. Quais os sinais observados ao exame clínico referentes ao pulso arterial, ao
pulso venoso jugular, à inspeção e palpação do tórax anterior?
d. Complete o quadro a seguir com os achados observados à ausculta cardíaca
(correlacionar com o ciclo cardíaco para facilitar seu raciocínio):
CLM III
6
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

Valvopatia EM
Fase do ciclo cardíaco
(sistólico/diastólico)
Duração (proto, meso, tele e holo)
Intensidade (graus I a VI)/campânula ou
diafragma do estetoscópio
Localização e Irradiação
Frequência (alta, média e baixa)
Características de B1 e B2
Presença de B3/B4?
Qualidade/timbre (áspero, suave, musical,
aspirativo, tipo arrulho)
Configuração (crescente, decrescente,
crescente-decrescente, platô, variável)
Ruídos associados
Resposta a manobras (com o ciclo
respiratório, posição, exercício)
Mecanismos

e. Quais os achados do exame clínico contribuem para o diagnóstico diferencial

entre o a EM e a estenose tricúspide (ET)?

4- Com relação semiologia da Insuficiência aórtica (IAo):

a. Quais suas principais etiologias ou causas?
b. Descreva seu quadro clínico.
c. Quais os sinais observados ao exame clínico referentes ao pulso arterial, ao pulso
venoso jugular, à inspeção e palpação do tórax anterior?
d. Complete o quadro a seguir com os achados observados à ausculta cardíaca
(correlacionar com o ciclo cardíaco para facilitar seu raciocínio):
CLM III
7
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

Valvopatia IAo
Fase do ciclo cardíaco
(sistólico/diastólico)
Duração (proto, meso, tele e holo)
Intensidade (graus I a VI)/campânula ou
diafragma do estetoscópio
Localização e Irradiação
Frequência (alta, média e baixa)
Características de B1 e B2
Presença de B3/B4?
Qualidade/timbre (áspero, suave, musical,
aspirativo, tipo arrulho)
Configuração (crescente, decrescente,
crescente-decrescente, platô, variável)
Ruídos associados
Resposta a manobras (com o ciclo
respiratório, posição, exercício)
Mecanismos

e. A IAo é conhecida por apresentar um rico exame clínico, especialmente nas

formas graves. Pesquise o significado dos achados semiológicos, alguns deles
conhecidos por epônimos.
f. Quais achados do exame clínico contribuem para o diagnóstico diferencial entre
a IAo e a insuficiência Pulmonar (IP)?
CLM III
8
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

CASOS CLÍNICOS DE VALVOPATIAS

CASO CLÍNICO 1

Paciente feminina, 37 anos, com história de amigdalite de repetição desde os 10 anos de

idade, quando iniciou uso de penicilina benzatina IM profundo a cada 21 dias, e cursando
com fadiga ao subir morro. Negou etilismo e/ou tabagismo. Ao exame: PA MSD e MSE
130/80 mmHg (posição sentada); FP 72 bpm, FR 16 irpm, ectoscopia sem alterações.

SR: sons respiratórios normais.

SCV: pulso carotídeo com amplitude e contorno normais, pulsos arteriais periféricos
regulares e simétricos, pulso venoso jugular (PVJ) normal, impulso cardíaco apical (ICA)
palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EIE), na linha hemiclavicular (LHC),
extensão de 1,5 cm, tipo valvar. B1 palpável. Ritmo cardíaco regular (RCR) em 2 T,
bulhas hiperfonéticas, presença de sopro mesotelediastólico II/VI, de média frequência,
no ápice e axila E, mas audível em decúbito semilateral esquerdo.

Abdome: plano, doloroso em epigástrio, normotenso, timpânico (inclusive espaço de

Traube), sem visceromegalias ou massas palpáveis, ruídos hidroaéreos normais.

CASO CLÍNICO 1 – PERGUNTAS

a. Qual a valvopatia apresentada pela paciente?

b. Qual a causa de hiperfonese de B2?
c. Quais os critérios de gravidade desta valvopatia pelo método clínico – história e
exame físico? (citar todos, inclusive se ausentes no caso descrito).
d. Quais as principais complicações que podem ocorrer em razão desta valvopatia?
e. Interprete a radiografia de tórax da paciente.
CLM III
9
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

CASO CLÍNICO 2

QP: “falta de ar, pancada e dor no peito”

Paciente masculino, 40 anos, compareceu à consulta referindo que tem apresentado há 1

ano dispneia durante prática semanal de futebol de salão, tendo interrompido a mesma.
Notou, também, sensação de “pancada” na região precordial, ao repouso, com duração de
poucos segundos, com piora há 3 meses, com frequência quase diária. Além disso,
queixou-se de precordialgia tipo queimação, principalmente à noite, despertando-o, mas
que cessa espontaneamente após cerca de 5 minutos.

HP: Hipertensão arterial há 2 anos, em uso de losartana (50mg de 12/12 horas). Tabagista
(20 anos/maço), com cessação do hábito tabágico há 5 anos.

Exame físico:

Peso: 78,00 Kg; estatura: 1,74m.

PA: 160/42/00 mmHg (MSD); PA:158/40/00 mmHg (MSE) - ambas na posição sentada.
FP: 78 bpm; FR: 22 irpm
CLM III
10
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

Ectoscopia: cooperativo, orientado no tempo e espaço, hidratado, anictérico, acianótico.

Ausência de linfonodos palpáveis. Pele com turgor e elasticidade preservados, sem lesões
elementares. Tireoide normopalpável. Ausência de edema de MMII.

SR: tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Expansibilidade simétrica, frêmito

toracovocal (FTV) bem distribuído, som claro pulmonar (SCP) à percussão. Sons
respiratórios normais, sem ruídos adventícios.

SCV: pulso carotídeo com elevação ampla e colapso abrupto. Pulsos arteriais periféricos
regulares, simétricos, com amplitude normal. PVJ sem alterações. ICA palpável no 6º
EIE, 1 cm à esquerda da LHC, tipo propulsivo, com extensão de 3 cm. RCR em 3 T (B3),
hipofonese de B2. Sopro protodiastólico II/VI, mais audível na borda esternal direita
superior, com o paciente sentado e inclinado para frente. Sopro mesossistólico III/VI,
mais audível em foco aórtico, raspante, sem irradiação.

Abdome: plano, normotenso, timpânico, indolor à palpação superficial ou profunda, sem

massas ou visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes.

CASO CLÍNICO 2 – PERGUNTAS

a. Qual a fisiopatologia da dispneia? Porque o paciente apresenta palpitação

(relatada como pancada)?
b. Qual a provável causa da angina noturna?
c. O que chama a atenção na pressão arterial? Como explicar essa alteração?
d. Por que o pulso apresenta elevação ampla e colapso abrupto?
e. Qual(is) a(s) valvopatia(s) que o paciente apresenta de acordo com os dados
clínicos?

CASO CLÍNICO 3

Identificação: paciente Y, 66 anos, sexo masculino, costureiro, natural de Bom Jesus do

Amparo, residente em Belo Horizonte.

QP: “dor no peito”

CLM III
11
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

HMA: Há 8 meses iniciou quadro de precordialgia em queimação, com dor referida no

ombro esquerdo, que piora com o esforço físico e melhora com o repouso. Apresentou 3
episódios de síncope no período, os quais ocorreram durante o esforço (correndo), sem
pródromos, sem resultar em trauma físico. Procurou o Centro de Saúde e foi solicitado
um teste ergométrico, mas o médico do serviço especializado, após examiná-lo, negou-se
a realizá-lo, alegando contraindicação. Há 6 dias apresentou precordialgia após subir 2
lances de escadas para chegar em casa, fez uso de Isordil sublingual (5 mg), por indicação
da vizinha, mas sem melhora. Por isso, procurou o pronto atendimento, realizou vários
exames de sangue e recebeu alta após 24 horas.

HP: Hipertensão arterial há 8 anos, em uso de hidrorotiazida (25mg/dia) e atenolol (100

mg/dia). Diabete melito há 12 anos em uso de metformina 850 mg no almoço. Ex-
tabagista (16 anos/maço), interrompeu há 12 anos.

HF: Irmã, 58 anos, com história de diagnóstico de diabete melito há 3 anos. Mãe falecida
logo após o parto do paciente (não soube precisar sua idade).

HS: Divorciado, reside sozinho. Não consome bebida alcoólica.

Exame físico:

Peso: 95,0 Kg; estatura: 1,70m; circunferência abdominal: 108 cm.

PA: 114/78 mmHg (MSD, posição sentada), PA:112/78mmHg (MSE, posição sentada),
PA: 116/80 mmHg (MSD, posição supina), PA:108/70 mmHg (MSD, no 3º min da
posição ortostática).

FP: 72 bpm; FR: 22 irpm.

Ectoscopia: cooperativo, orientado no tempo e espaço, hidratado, anictérico, acianótico.

Ausência de linfonodos palpáveis. Pele com turgor e elasticidade preservados, sem lesões
elementares. Sem edemas.

SR: tórax simétrico. Expansibilidade e FTV preservados. SCP. Sons respiratórios

normais.

SCV: pulso carotídeo com ascensão lenta e de amplitude diminuída. PVJ sem alterações.
ICA palpável no 5º EIE, na LHC, tipo valvar, sustentado, com extensão de 2,5 cm.
Frêmito sistólico palpável na borda esternal direita alta. RCR em 3T (B4), hipofonese e
CLM III
12
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

desdobramento paradoxal de B2. Sopro mesossistólico IV/VI áspero, audível em base e

fúrcula esternal com irradiação para clavículas e carótidas.

Abdome: plano, normotenso. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem massas ou

visceromegalias. RHA presentes.

CASO CLÍNICO 3 – PERGUNTAS

a. Por que o paciente apresenta precordialgia? Por que não houve melhora com
nitrato sublingual?
b. Qual a causa dos episódios de síncope?
c. Por que foi palpável um frêmito sistólico? Ele denota gravidade da doença?
d. Qual a fisiopatologia da B4 apresentada? Ela significa a presença de insuficiência
cardíaca?
e. Como explicar a hipofonese e o desdobramento paradoxal de B2?
f. Como fazer o diagnóstico diferencial do sopro apresentado?
g. Qual o tipo do pulso apresentado e qual sua fisiopatologia?

CASO CLÍNICO 4

Identificação: NAS, 20 anos, feminina, estudante de Direito, natural e procedente de Belo

Horizonte.

QP: “dor no peito e coração disparado”

HMA: Há vários anos (não soube precisar) apresenta episódios de precordialgia em

pontada, esporádica, sem relação com esforços, sem irradiação, por vezes surgindo
mesmo ao repouso, sem fator de melhora ou piora, associada a palpitações e vertigens.
Apresenta intolerância ao exercício e na última semana, ao caminhar na esteira,
apresentou episódio de síncope. Bastante ansiosa com seu quadro clínico, pois seu pai
faleceu aos 56 anos, vítima de um infarto agudo do miocárdio.

HPP: Transtorno de ansiedade generalizada persistente e de difícil controle (em

acompanhamento com a psiquiatria). Apresenta crises inesperadas de medo intenso de
que algo aconteça, sem qualquer perigo iminente, que dificultam sua rotina no dia a dia.

Exame físico:
CLM III
13
ESTUDO DIRIGIDO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR – 2023

Peso: 65,0 Kg; estatura: 1,68m; circunferência abdominal: 74 cm.

PA: 138/86 mmHg (MSD, posição sentada) PA: 140/88 mmHg (MSD, posição supina),
PA:138/88 mmHg (MSD, no 3º min da posição ortostática).

FC: 108 bpm; FR: 14 irpm.

Ectoscopia: cooperativa, orientada no tempo e espaço, hidratada, anictérica, acianótica.

Ausência de linfonodos palpáveis. Pele com turgor e elasticidade preservados, sem lesões
elementares. Sem edemas.

SR: tórax simétrico. Expansibilidade e FTV preservados. SCP. Sons respiratórios

normais.

SCV: pulso carotídeo e pulsos arteriais periféricos normais. PVJ normal. ICA não
palpável. RCR em 2T, hipofonese de B1 e sopro mesotelessistólico II/VI, no foco mitral,
irradiando para axila, com clique mesossistólico.

Abdome: plano, normotenso. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem massas,

fígado e baço não palpáveis. RHA presentes.

CASO CLÍNICO 4 – PERGUNTAS

a. Quais as principais hipóteses diagnósticas? Justifique.

b. A precordialgia da paciente é típica? Justifique.
c. Por que ocorrem as palpitações?
d. Qual a provável causa do episódio de síncope?
e. Qual a causa do clique mesossistólico? Esse ruído é patognomônico da doença de
base?