Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):51-63

Artigo de Revisão

ISSN 1984 - 3038

Ecocardiografia sob Estresse Físico - Experiência Clínica e Ecocardiográ-
fica de uma Década

Exercise Echocardiography - A Decade of Clinic and Echocardiographic Experience

Joselina Luzia Menezes Oliveira1, José Augusto Soares Barreto Filho2, Gustavo Porto Oliveira3, Antonio
Carlos Sobral Sousa4

RESUMO
A ecocardiografia sob estresse (EE) constitui-se em uma metodologia versátil, de baixo custo e de boa acurácia, para diagnóstico e estra-
tificação de risco da doença arterial coronariana (DAC). Entre os agentes provocadores de estresse cardiovascular, o esforço físico é o de
primeira escolha para indivíduos com capacidade física preservada, por provocar maior aumento do inotropismo e do duplo produto, por
fornecer informações fisiológicas sobre a presença, localização e extensão da isquemia, pelo comportamento do paciente no esforço físico
e pela resposta do espessamento regional da parede ventricular. A ecocardiografia sob estresse físico (EF) pode ser realizada em bicicleta
(BER) ou esteira ergométrica (EER). Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame é apenas analisar alteração segmentar das pa-
redes do ventrículo esquerdo (VE), a EER é mais utilizada. Se as informações do Doppler são necessárias e, quando é imperioso o estudo
das alterações regionais no pico do esforço, utiliza-se a BER. Em nosso serviço, temos 7.359 exames realizados em EER e 312 em BER.
Por se tratar de uma ferramenta muito segura e exequível, vários estudos de indicações emergentes têm sido publicados. Seu uso, na ava-
liação de valvopatias, da disfunção diastólica, da hipertensão pulmonar, do bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, entre outras, tem
ajudado sobremaneira ao clínico, principalmente, nos casos que merecem debates nas tomadas de decisões. Portanto, a EF tem poupado,
não somente recursos, mas também vidas dos portadores de DAC e de outras doenças cardiovasculares.

Descritores: Ecocardiografia Sob Estresse, Exercício, Doença Arterial Coronariana, Valvopatias.

SUMMARY
The stress echocardiography (SE) is a versatile method, besides its low cost and good accuracy of diagnosis and risk stratification of
coronary arterial disease (CAD). Among cardiovascular stress provoking agents, physical effort is the main choice in individuals with
preserved physical capacity, since it provokes greater increase of inotropism and double product and provides physiological information
about the presence, location and response of regional thickening of the left ventricle (LV). Exercise echocardiography (EE) may be per-
formed in bicycle (BEE) ou treadmill (TEE). In most of the EE services, if the aim is solely to assess regional wall motion of the LV, TEE
is usually preferred. If Doppler information and analysis of regional wall motion of the LV during peak exercise are necessary, BER is
chosen more frequently. Since EE is a very safe and executable tool, several studies of emerging indications have been published. The use
of EE in the evaluation of valvular heart disease, diastolic dysfunction, pulmonary hypertension, left bundle branch block, among others,
have considerably help the physician, especially in cases that require discussions to make decisions. Therefore, EE has helped to save lives
and resources when handling CAD and many other cardiovascular diseases.

Descriptors: Stress, Echocardiography; Exercise; Coronary Artery Disease; Valvular Heart Disease.

Introdução melhor estratificação de risco da doença arterial

coronariana (DAC) estabelecida. O estresse cardio-
A ecocardiografia sob estresse foi introduzida, vascular provocado pode ser físico, farmacológico
há 30 anos, em decorrência da necessidade de diag- ou medido com a utilização de marca-passo tran-
nóstico mais precoce da isquemia miocárdica e de sesofágico. Pode resultar em isquemia miocárdica,

Instituição 1- Professora Doutora pela Universidade Federal da Bahia. Professora do Departamento de Medicina
Universidade Federal de Sergipe. Aracaju - SE da Universidade Federal de Sergipe. Ecocardiografista da ECOLAB (Laboratório de Ecocardiografia
do Hospital São Lucas (HSL)
Correspondência
Joselina Luzia Menezes Oliveira 2- Professor Doutor pela Universidade de São Paulo. Professor do Departamento de Medicina da
Praça Graccho Cardoso nº 76/402 Universidade Federal de Sergipe. Aracaju-SE
49015-180 – Aracaju-SE
3- Médico Ecocardiografista do Hospital Universitário e da ECOLAB. Aracaju-SE
joselinasergipe@ig.com.br
4- Professor Doutor pela Universidade de São Paulo (USP-Ribeirão Preto). Fellow of American
Recebido em: 19/02/2010 - Aceito em: 14/04/2010 College of Cardiology. Professor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe.
Ecocardiografista da ECOLAB. Aracaju-SE

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manifestada por anormalidade segmentar das pare- O exercício provoca um aumento generalizado
des do ventrículo esquerdo (VE), distal a uma lesão na motilidade regional e espessamento miocárdico,
coronariana obstrutiva. com incremento da fração de ejeção (FE), princi-
palmente, pela redução das dimensões sistólicas. A
1- Exercício físico – aspectos gerais disfunção sistólica regional, geralmente, é causada
pela DAC, porém também pode ser encontrada em
O exercício físico causa demandas importantes outras patologias, como cardiomiopatias. A presen-
ao sistema cardiopulmonar e pode ser considerado ça de isquemia é demonstrada pela ocorrência das
o teste mais prático para avaliação da perfusão e da seguintes anormalidades do VE: surgimento ou pio-
função cardíaca, em indivíduos com capacidade ra do déficit segmentar; aumento da dimensão do
física preservada. As respostas cardiovasculares ao VE; queda da FE e aumento do volume sistólico.
exercício resultam em alterações na circulação e no Vale ressaltar que essas anormalidades regionais
aumento acentuado da liberação de oxigênio para precedem as alterações do segmento ST, detectadas
os músculos em atividade. Nos indivíduos normais pela eletrocardiografia, e a manifestação de angina2,
sedentários, há um aumento de 10 vezes no consu- torrnando, portanto, a EF uma metodologia capaz
mo de oxigênio, do repouso até o esforço máximo. de detectar alterações isquêmicas mais precocemente
As adaptações metabólicas permitem aumentar sua do que o TE. Em 1994, Marangelli et al3 demons-
taxa metabólica em até 20 vezes e o débito cardíaco traram que a EF promove incremento do duplo pro-
em até 6 vezes, com um aumento imediato e signi- duto e do inotropismo cardíaco, significativamente,
ficativo da frequência cardíaca (FC). superior a outras modalidades de estresse3.
Em relação aos exames sob estresse físico, en-
tende-se que a captação miocárdica de oxigênio é 2- Aspectos metodológicos
a quantidade de oxigênio consumida pelo músculo
cardíaco, e a medida exata, desse consumo, requer 2.1 Relacionados ao estresse físico e aquisição
colocação de catéteres em uma artéria coronária e de imagem
no seio venoso coronário, pois seus determinantes A EF pode ser realizada com esteira (EER) ou
incluem tensão de pare-
Figura 1: EF em EER e BER
de miocárdica (pressão
ventricular esquerda
vezes volume diastóli-
co final), contratilida-
de e FC. Entretanto,
o duplo produto, ou
seja, o produto da FC,
pela pressão sistólica, é
a melhor estimativa da
captação miocárdica de
oxigênio1. Com base
nesses conhecimentos,
o teste ergométrico
(TE) está estabelecido
como o exame não in-
vasivo mais utilizado
para avaliação diagnós-
tica e prognóstica da
DAC.
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bicicleta ergométrica (BER), conforme Figura 1.
A escolha do estressor pode ser determinada pela
experiência do serviço de ecocardiografia, indicação
do exame e pela aceitabilidade do paciente. Nesse
exame, é imperioso o esclarecimento ao paciente de
que não se trata de TE convencional, para que ele
se envolva e colabore em realizar o esforço máximo
possível.
EF em EER
A EF em EER é a opção preferencial da maio-
ria dos laboratórios. São utilizados os protocolos
clássicos validados pela ergometria, sendo o Proto-
colo de Bruce o mais usado. A imagem é obtida
imediatamente após o exercício, evitando os fatores
que interferem na imagem, durante a sua execução,
como interferência respiratória e movimento da pa-
rede torácica. Deve-se ressaltar que a recuperação
da função sistólica, após o processo isquêmico, está
associada à duração da isquemia. Quanto mais tem-
po o miocárdio ficar privado de sangue, maior será
o tempo necessário para recuperação da perfusão.
Portanto, é fundamental que o paciente realize o
esforço máximo e, de preferência, alcance uma FC
acima da máxima preconizada para a idade, princi-
palmente, em pacientes com graus mais leves de is-
quemia, pois as modificações da motilidade parietal
induzida pelo esforço físico revertem, rapidamente,
com a cessação do exercício.
A esteira deve estar localizada próxima à maca
da realização do ecocardiograma. Inicia-se o exame
com a realização do eletrocardiograma e a monitori-
zação convencional da ergometria. Com o paciente
em decúbito lateral esquerdo, realiza-se o ecocardio-
grama convencional e a captação das imagens eco-
cardiográficas em repouso. O paciente é informado
de que deve se levantar para iniciar a ergometria, já
que é importante, para o resultado do exame, que
ele avance o maior número possível dos estágios do
protocolo escolhido. É fundamental o seu retorno
imediato ao leito, no esforço máximo, sem a preo-
cupação natural de querer ajudar a segurar os fios
anexados aos eletrodos.
No pico do esforço, o ecocardiografista deve des-
ligar a esteira no seu botão de controle, para evitar a
Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico -
experiência clínica e ecocardiográfica de uma década
perda de segundos, caso essa parada seja realizada nos
protocolos convencionais da ergometria. Nesse mo-
mento, é obrigatório um técnico que ajude o pacien-
te, no retorno ao leito, para que nenhum eletrodo
seja desconectado. O ecocardiografista retorna, ime-
diatamente, ao ecocardiógrafo, enquanto o paciente
está deitando, e captura as imagens o mais rápido
possível, de preferência, no primeiro minuto, após
a cessação do exercício. Essa captação é programada
nos aparelhos para um tempo de até dois minutos.
Após a captação, segue-se a escolha das melhores
imagens de pico. Enquanto o paciente está no pe-
ríodo de recuperação do esforço, o técnico verifica
a pressão arterial e realiza os registros da ergometria.
Em seguida, o ecocardiografista capta as imagens da
recuperação; é momento, então, da análise das ima-
gens, lado a lado, dos 3 momentos da captação, ou
seja: repouso, pico e recuperação. Essas imagens são
digitalizadas e arquivadas no hardware do ecocardió-
grafo e, então, enviadas para arquivo em Compact
Disc, Pen Drive ou fitas de Disc Video Display.
Na realização dos primeiros EF, a dificuldade da
captação de imagem, logo após o exercício, pode
ser minimizada com a marcação, no tórax do pa-
ciente, do local exato da captação das imagens em
repouso, para facilitar no retorno ao leito. Essa
marcação pode ser com um X com caneta, alguns
preferem colocar um eletrodo, porém, no retorno
ao leito, o ecocardiografista vai perder alguns se-
gundos para retirá-lo dos pontos de captação de
imagem. No decorrer do processo de aprendiza-
gem, a captação torna-se mais fácil, inclusive nos
pacientes com janelas ecocardiográficas difíceis em
repouso. Observa-se que, após o esforço, as ima-
gens melhoram muito, devido à impulsão da pon-
ta do VE no gradil costal.
Quanto à ergometria, este exame pode ser rea-
lizado pelo ergometrista na sala de ecocardiografia.
Na maioria dos serviços, a ergometria é realizada
pelo ecocardiografista e com a presença de um téc-
nico experiente, que realizará todos os registros
sob o comando do ecocardiografista. As informa-
ções sobre a capacidade para o exercício, a resposta
da FC, as mudanças no ritmo cardíaco e a pressão
arterial são analisadas juntas com a motilidade das
paredes do VE, tornando-se assim parte da inter-
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pretação final do exame. Igualmente, deve-se ter
muito cuidado para não ser influenciado por dados
ergométricos, como por exemplo, o esforço não
deve ser interrompido, devido à presença de in-
fradesnivelamento do segmento ST maior do que
2mm de caráter descendente. A interrupção deve
ocorrer com a presença de precordialgia típica, da
instabilidade hemodinâmica, taquicardia supra-
ventricular, fibrilação atrial, arritmia ventricular
complexa, como taquicardia ventricular ou extras-
sístoles polimórficas frequentes, hipotensão arterial
sintomática, com queda > de 40mmHg na pressão
arterial, ou da elevação exagerada da pressão arterial
sistólica >220mmHg e diastólica>120mmHg4.
Um grande aliado, na fase inicial de um servi-
ço de EF, é a facilidade com que se pode repetir
um exame cuja conclusão não está muito segura. É
preferível conversar com o paciente, explicar que o
esforço realizado não foi suficiente para concluir o
resultado e sugerir que retorne em outro dia com
mais disposição. Com o decorrer dos anos, os pa-
cientes aprendem que o EF não é um TE conven-
cional e que devem marcar seus exames para um
dia e horário que lhes permitam realizar o esforço
máximo possível. Outra opção, também, muito
útil é repetir o exame em BER.
Na ECOLAB (Laboratório de Ecocardiogra-
fia do Hospital São Lucas – Aracaju-SE), utiliza-
se mais frequentemente a EER, atualmente com
7.359 exames realizados; enquanto que com a
BER, estudaram-se 312 pacientes. Dentre os exa-
mes realizados com EER, 2.777 (38%) pacientes
alcançaram FC acima da máxima preconizada
para a idade; 1.096 (15%) pacientes alcançaram
FC máxima; 2.707 (37%) pacientes alcançaram a
submáxima e 709 (10%) pacientes alcançaram FC
abaixo da submáxima. Vale ressaltar que é impor-
tante que o paciente alcance FC acima da máxi-
ma, devido aos 5 a 7 batimentos que são perdidos
no momento da sua saída da esteira para a maca,
quando será realizada a captação das imagens eco-
cardiográficas de pico.
EF em BER
Para o ecocardiografista realizar EF em BER,
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o desafio inicial é maior do que em EER, devido
à posição supina ou semissupina do paciente. No
inicio do aprendizado, faz-se necessário que, após
a realização do eletrocardiograma e monitorização
para ergometria, seja realizado um ecocardiograma
convencional, em decúbito lateral esquerdo, para
melhor conhecimento dos segmentos do VE, antes
de sentar o paciente na bicicleta. Antes de iniciar
o esforço, as imagens são captadas com o paciente
sentado, em repouso. O paciente pedala contra um
aumento de carga, com uma cadência constante de
cerca de 60 rotações por minuto. A carga é escalo-
nada de acordo com o protocolo escolhido (Astrand
ou Balke), enquanto as imagens são captadas pelo
ecocardiografista. Para a boa realização do exame, é
imprescindível a colaboração do paciente para man-
ter a coordenação e a cadência das pedaladas e reali-
zar o maior esforço possível.
A maior vantagem da BER é a chance de po-
der obter as imagens, durante os vários níveis do
esforço; porém na interpretação final, as imagens de
repouso, do pico do esforço e recuperação devem
ser comparadas. Caso os cortes apicais sejam de di-
fícil captação, pode-se pedir ao paciente que solte as
mãos da bicicleta e estenda os braços, o que permite
obtenção das imagens apicais da maioria dos pacien-
tes. Nos serviços que não dispõem de ergometrista
na sala, é indispensável a presença de técnico expe-
riente para registrar todos os dados ergométricos.
2.2 Relacionados à interpretação do exame
A abordagem da interpretação é qualitativa e
subjetiva; a avaliação visual é baseada no espessa-
mento que pode ser influenciada pela translation or
tethering antes, durante e após o estresse físico. Ini-
cialmente, as imagens devem ser avaliadas quanto a
sua qualidade e quanto à presença de limitações téc-
nicas. Deve-se ressaltar que tais limitações podem
ocorrer por conta da janela ecocardiográfica ou mes-
mo pela experiência do ecocardiografista em captar
a imagem. Imediatamente. após o esforço com a
angulação correta e comparável à imagem captada,
em repouso. Também as imagens captadas duran-
te o esforço devem ser bem interpretadas quanto às
angulações, principalmente, dos cortes apicais.
A análise para identificar a presença de isque-
 Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico -
experiência clínica e ecocardiográfica de uma década

mia consiste na avaliação qualitativa de 16 ou 17 Figura 2: EF em EER, acinesia do septo apical e hipocinesia da
parede anteroapical no pico do esforço
segmentos do VE, com espessamento normal ou
na presença de dissinergia (hipocinesia, acinesia ou
discinesia) e no cálculo do índice de escore de mo-
tilidade do VE (IEMVE). Nas imagens em repouso,
a FE é calculada pelo índice de escore de motilidade
do VE, pelo método de Teicholz e ou pelo método
de Simpson. As imagens, em repouso e em estres-
se, são comparadas quanto ao desenvolvimento de
disfunção global, com aumento do VE, ou mudan-
ças na sua forma geométrica ou disfunção regional.
Na resposta normal ao estresse, ocorre hipercinesia,
com aumento da função em todos os segmentos do
VE. O surgimento de uma alteração segmentar, ou
piora de uma já existente, identifica a presença de o exame sem conhecimento prévio de outros exa-
isquemia. Além do diagnóstico de isquemia, deve-se mes provocativos e dados angiográficos e, em casos
estudar bem cada caso, fornecendo informações so- selecionados, mesmo na rotina diagnóstica, rever as
bre a extensão, o local e a severidade da isquemia. imagens em outro momento e realizar interpretação
De grande valia clínica é relacionar a presença comparativa entre dois observadores independen-
de isquemia com a duração do esforço, o estágio e tes5. (Tabela 1 e Figura 2)
a FC alcançada, assim como, verificar o comporta- De preferência, um serviço de EF deve dispor
mento da pressão arterial e ritmo cardíaco. Torna- das duas opções: EER e BER, pois os princípios
se imperioso, no diagnóstico final sobre um caso, essenciais da ergometria são semelhantes, embo-
considerar hipocinesias menores, principalmente, ra os pacientes sejam diferentes. Existem os que
nos exames em EER; documentar uma dissinergia apresentam pânico de esteira, os que apresentam
em mais de uma incidência, se possível; interpretar limitações ortopédicas, principalmente joelhos, po-
rém estão habituados a
Tabela1: Interpretação dos resultados da EF
pedalar. Os que são ci-
clistas, os portadores
de valvopatias neces-
sitam de quantifica-
ções pelo Doppler dos
refluxos, estenoses e
de medida da pressão
pulmonar no esforço.
Para o diagnóstico de
isquemia miocárdica,
em pacientes com me-
nor número de lesões
e estenoses menores e
com doença da arté-
ria circunflexa, a EF
em BER é mais sen-
sível, pois a captação
DAC- doença arterial coronária; EF- ecocardiografia sob estresse; ER- ecodopplercardiograma em da imagem é realizada
repouso; FE- fração de ejeção; IEMVE- índice de escore de motilidade do ventrículo esquerdo; VS-
volume sistólico. no pico do esforço. Na
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estratificação de risco de DAC estabelecida, o apare-
cimento das alterações de motilidade das paredes do
VE, durante o exercício, é de grande valia para a ava-
liação do significado funcional das lesões coronárias
conhecidas, para o planejamento da revascularização.
Uma vez feito o diagnóstico, o esforço pode ser inter-
rompido, diminuindo, assim, o risco do exame. Na
EER, o exame continua tendo em vista a isquemia
que será diagnosticada após o esforço. Na BER, tam-
bém, poderá ser diagnosticada a viabilidade miocár-
dica, com baixas cargas de exercício. Em suma, ambas
as modalidades de exames, com exercício físico, for-
necem informações valiosas para detecção de isque-
mia e para a avaliação da doença cardíaca valvar. Com
a EER, a carga de trabalho e a FC máxima alcançada
tendem a ser maior, enquanto que, com a BER, a
pressão arterial no esforço máximo é mais elevada.
Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame
for apenas analisar alteração segmentar das paredes
do VE, usualmente, utiliza-se mais a EER. Se as in-
formações do Doppler são necessárias e quando for
imperioso o estudo das alterações regionais no pico
do esforço, utiliza-se a BER6.
Dos exames em EER realizados na ECOLAB,
em 73% a EF apresentou-se negativa para isque-
mia miocárdica; em 12% a EF apresentou isquemia
miocárdica, 11% apresentou-se com EF isquemia
fixa e 4% a EF isquemia fixa e induzida.
3- Impactos clínicos e econômicos da EF
Na EF, alguns fatores podem aumentar a sensibi-
lidade em uma determinada população, tais como:
realização de esforço físico máximo; estenoses arte-
rial mais grave (> 70%), de morfologia complexa,
com maior extensão para mais de 2 vasos; presença
de angina vasoespástica; ausência de terapia anti-
isquêmica e presença de infarto agudo do miocár-
dio prévio. Para o aumento de especificidade, vale
ressaltar que a ausência de motilidade anormal, em
repouso, de hipertrofia ventricular esquerda, de
bloqueio do ramo esquerdo do feixe de his (BRE) e
de angina vasoespástica são importantes dados que
devem ser afastados. A experiência do ecocardiogra-
fista é, sem dúvida, de grande valia para a acurácia
diagnóstica do exame.
56
Em estudos importantes com EF (> que 100 pa-
cientes), a média de sensibilidade foi de 74 a 97%,
e a média de especificidade foi de 64 a 86%. Os es-
tudos com BER apresentaram maior sensibilidade,
porém com perda na especificidade7,8.
Em 2008, o Colégio Americano de Cardiologia e
a Sociedade Americana de Ecocardiografia publica-
ram os critérios apropriados para indicações de eco-
cardiografia sob estresse, baseados em uma revisão
de riscos e benefícios da metodologia, no cenário
clínico9. As indicações apropriadas da EF foram di-
vididas em diagnóstico de DAC, em pacientes sin-
tomáticos, nos assintomáticos e nos de estratificação
de risco. (Tabela 2)
Na ECOLAB, o diagnóstico de DAC, em sin-
tomáticos, foi a indicação mais frequente (36%)
dos exames realizados, seguida de TE positivo, para
isquemia miocárdica, em pacientes assintomáticos
(33%), estratificação de risco, em pacientes com
DAC estabelecida (20%), avaliação pré-operatória
de cirurgia não cardíaca (6%) e indicações não apro-
priadas, em 5% dos casos.
Quanto à segurança da metodologia, o esforço
físico é a modalidade de estresse mais segura. No
estresse farmacológico com a dobutamina, ocorrem
sérias complicações em 3 entre 1.000 entre pacien-
tes e com o dipiridamol 1 entre 1.000 pacientes. En-
quanto que na EF. estas ocorrem em 1 entre 10.000
pacientes10. Dos exames realizados em nosso serviço,
1,3% foi interrompido, devido à taquicardia ventri-
cular, porém, não houve casos de fibrilação ventri-
cular, infarto agudo do miocárdio ou morte.
Os avanços tecnológicos nos métodos de ima-
gem têm proporcionado um aumento na acurácia
dos procedimentos de avaliação do diagnóstico e
prognóstico da DAC. Convém ressaltar que a incor-
poração de uma nova modalidade de investigação
somente justifica-se, plenamente, se essa conduta
propiciar incremento substancial de informações
sem onerar, proporcionalmente, o sistema de saú-
de. Ao contrário do que ocorre quando se avalia o
custo-efetividade entre estratégias terapêuticas, a
comparação entre métodos de investigação apre-
senta algumas barreiras, tais como: dificuldade de
se verificar a conexão entre a realização do exame e
a melhora do prognóstico do paciente. Na prática
 Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico -
experiência clínica e ecocardiográfica de uma década

Tabela 2: Critérios apropriados de indicação da EF clínica cotidiana, a interpretação dos resultados

das várias técnicas de investigação tem sido foca-
da, preferencialmente, no diagnóstico da DAC,
restando relativamente poucos dados concer-
nentes à predição de prognóstico11.
Apesar das limitações mencionadas, várias
investigações têm demonstrado que a EF pode
apresentar significativa custo-efetividade, com-
parativamente a outras modalidades de investi-
gação de pacientes com DAC, suspeita ou con-
firmada, sobretudo naqueles com baixo risco.
Esse fato tem sido verificado, tanto em modelos
virtuais obtidos por computação como em estu-
dos clínicos que constataram superioridade dessa
metodologia, em relação ao TE e à cintilografia
do miocárdio (CM), na avaliação de pacientes
ambulatoriais com dor precordial12. Recente-
mente, Jeetley et al13 demonstraram, também,
que, no manuseio de pacientes com suspeita de
síndrome coronariana aguda e troponina negati-
va, a EF foi superior ao TE quanto à necessidade
de investigação adicional, precisão diagnóstica, e
custo-efetividade.

4- Predição de mortalidade e eventos

cardíacos em pacientes com EF normais
e isquêmicos
Tanto as variáveis do exercício quanto a dos
achados ecocardiográficos contribuem para o valor
prognóstico da EF. Como em qualquer modalida-
de de exame que utilize o exercício como estressor,
são sinais de mal prognóstico: capacidade baixa ao
exercício (< 5 equivalente metabólico [METS]);
angina no esforço; pressão sistólica baixa no pico
do esforço (<130mmHg) ou queda da pressão sis-
tólica, durante o exercício e incompetência crono-
trópica (IC)14,15. A principal variável prognóstica é
considerada a extensão e a severidade da disfun-
ção ventricular induzida pelo exercício16. Embora
os eventos cardiovasculares ocorram mais em ho-
mens, a EF apresentou incremento no valor prog-
nóstico em ambos os sexos17.
O valor prognóstico da EF foi demonstrado
em 4.004 pacientes com teste ergométrico nor-
CACG- cineangiocoronariografia; EF- ecocardiografia sob estresse físi-
co; TE- teste ergométrico mal, dos quais 17% apresentaram isquemia à EF.
Modificado de Douglas PS9 No seguimento de 5 anos para eventos cardíacos
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maiores e mortalidade, a frequência de eventos foi
de 10 a 12% em pacientes com isquemia e 4 a 6%
naqueles sem isquemia18.
Uma EF normal confirma um risco muito baixo
(<1% ano), para eventos maiores, numa sequência
de 4 a 5 anos. A garantia de um teste negativo é
menor para pacientes com doenças associadas à ate-
rogênese acelerada, como diabéticos e portadores
de insuficiência renal crônica, ou a não aderência
ao tratamento clínico. Por outro lado, a EF positiva
para isquemia miocárdica traduz um risco de 10 a
30% para um evento espontâneo, nos anos subse-
quentes. Pacientes com disfunção, em repouso, mas
sem isquemia induzida pelo esforço apresentam risco
intermediário; caso apresentem isquemia induzida
pelo esforço, têm o mais alto risco para morte e even-
tos cardíacos. Esses pacientes devem ser subestratifi-
cados, com base nos seus riscos clínicos, na capaci-
dade para o exercício, nas respostas hemodinâmicas
ao exercício, na resposta do segmento ST, nos tipos e
extensão das alterações de motilidade das paredes do
VE. Os dados do estresse não são independentes, já
que incrementam o quadro clínico10, 19.
Na estratificação, após infarto de miocárdio, dis-
função ventricular esquerda ou em pré-operatório de
cirurgia vascular periférica, os estudos publicados são,
principalmente, com estresse farmacológico, pois se
trata de paciente com prognóstico mais reservado,
devido à inabilidade para exercitar-se, o que já carac-
teriza um poderoso marcador de risco elevado.
5- Comparações da EF com outras modalida-
des de exames de estresse com imagens
Quando se prioriza o diagnóstico e a estratifica-
ção de risco de DAC, o principal método alternativo
para a EF é a CM, pois apresenta sensibilidade de
90%, principalmente para pacientes com lesão de um
único vaso (artéria circunflexa), além de uma melhor
acurácia para os casos de multiarteriais, com alteração
segmentar em repouso, e pacientes com janela ecocar-
diográfica de difícil captação das imagens, como nos
casos de portadores de doença pulmonar.
Em contrapartida, Metz et al20 demonstraram, em
meta-análise, que a superioridade da sensibilidade
da CM é balanceada com a maior especificidade da
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EF, portanto a acurácia das técnicas são comparáveis.
A EF é mais específica em portadores de hipertrofia
ventricular esquerda, melhor em mulheres, devido
aos artefatos torácicos que interferem na CM, e em
pacientes com outras cardiopatias, como valvopatias
e pericardiopatias. Nesses casos, a ecocardiografia
é inquestionável. Enfim, a EF é mais versátil, mais
conveniente e tem menor custo, já que na CM o pa-
ciente é submetido à radiação que corresponde a uma
dose cerca de 600 a 1300 radiografias de tórax, para
cada cintilografia simples realizada, causando assim
um risco biológico elevado para o indivíduo e para a
sociedade, por acúmulo dos níveis de radiação21.
A ressonância magnética (RM) é a mais recente
técnica para diagnóstico de doença cardíaca, sua van-
tagem é que não utiliza radiação ionizante, porém tem
alto custo e baixa versatilidade, quando comparada à
EF. Nos casos em que a EF seja inconclusiva ou não
factível, essa é uma opção a considerar22. A tomografia
computadorizada (TC) é outra modalidade recente
que expõe o paciente à radiação ionizante. Tem sido
utilizada para pacientes sintomáticos, com risco baixo
e intermediário, e apresenta alto valor preditivo nega-
tivo para excluir DAC. Quando o paciente apresenta
escore de cálcio > 400, tem sido indicada a EF. Essa
técnica tem avançado nos últimos anos, no entanto,
ainda são necessárias mais pesquisas para demonstrar
seu real benefício na prática clínica23.
6- EF em grupos especiais: diabéticos,
idosos, incompetência cronotrópica e mu-
lheres
6.1 EF em diabéticos
Nos portadores de diabetes mellitus, a doença
vascular coronária, cerebral ou periférica são respon-
sáveis por cerca de 75% das mortes em adultos. A
EF, quando máxima, está estabelecida como método
de detecção diagnóstica e prognóstica em assinto-
máticos e, nesse grupo, demonstra maior poder de
especificidade do que a imagem de perfusão, talvez
pela coexistência entre estenose coronária epicárdica
e microangiopatia. Contudo, a ecocardiografia sofre
aumento dos valores de falso positivo pela possibili-
dade de coexistência de cardiomiopatia24.
Oliveira et al25 avaliaram o valor da EF em pre-

dizer eventos em diabéticos. Os preditores de even-
tos cardíacos enquadraram sedentarismo, com RR
of 2.57 95%CI [1o 6.02] (P = 0.03) e EE positiva
para isquemia miocárdica, com RR 3.63, 95%CI
[1.44 to 9.16] (P = 0.01). Pacientes com exames
positivos apresentaram maior frequência de eventos
cardíacos, em 12 meses (6.8% vs. 2.2%), P = 0.004
(Figura 3). Concluiu-se que a EF é um método útil
para predizer eventos, em pacientes diabéticos com
DAC estabelecida ou suspeita.
Figura 3 : Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de eventos cardíacos
em pacientes com EF normal (linha cinza) versus anormal (linha preta).
6.2 EF em idosos
Nos indivíduos acima de 65 anos, a DAC é res-
ponsável por cerca de 2/3 das mortes. Portanto,
identificar indivíduos de alto risco para eventos car-
diovasculares é, particularmente, importante nesse
grupo. Nas últimas duas décadas, estudos indicam o
uso da EF como ferramenta não invasiva com acu-
rácia diagnóstica e prognóstica, semelhantes aos de-
mais métodos na detecção de DAC subclínica, em
indivíduos capazes de submeter-se a esforço físico
em EER e BER26,27. Em 2007, Oliveira et al28 estu-
daram o papel da EF, na identificação de DAC, em
pacientes idosos com incompetência cronotrópica
(IC). Sugeriu-se que: 1) a EF é uma metodologia
segura e muito útil na avaliação de pacientes idosos
que não conseguem atingir a FC submáxima; 2) a
IC, frequentemente observada em idosos, não deve
Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico -
experiência clínica e ecocardiográfica de uma década
ser subestimada ou considerada fisiológica. Os da-
dos disponíveis sugeriram que a IC está associada à
maior prevalência de alterações segmentares do VE,
ou seja, cardiopatia isquêmica; 3) a IC adiciona va-
lor preditivo positivo à EF ao identificar pacientes
com DAC obstrutiva.
6.3 EF nos portadores de incompetência cro-
notrópica (IC)
A IC caracteriza-se por uma resposta atenuada da
FC ao exercício. É um fator preditor independente
para eventos cardiovasculares e mortalidade
cardiovascular. Em 2007, Oliveira et al27 ob-
servaram 4.042 pacientes submetidos à EF
em EER. Dos pacientes estudados, 1.180
(29%) apresentaram EF positiva para isque-
mia miocárdica, destes, 263 pacientes com
isquemia miocárdica foram do grupo IC-
(54%)- e 917 com isquemia miocárdica fo-
ram do grupo CC (competente cronotrópi-
co) – (26%). O IEMVE foi maior no grupo
IC do que no grupo CC, tanto no repouso
(1,06±0,17 versus 1,02±0,09; P<0,0001),
quanto após o exercício físico (1,12±0,23
versus 1,04±0,21; P<0,0001), conforme
demonstrado na Figura 4. Sugeriu-se que a
IC, ocorrida durante o TE, deva ser utiliza-
da como parâmetro de risco cardiovascular
e não como um achado inconclusivo29.
Encontra-se em estudo na ECOLAB, uma pes-
quisa sobre os parâmetros clínicos e ecocardiográfi-
cos da IC, em pacientes não idosos, a fim de analisar
a IC em jovens.
6.4 EF em mulheres
A DAC difere entre homens e mulheres de várias
maneiras, incluindo sua resposta a testes diagnósticos
não invasivos. O TE apresenta um número elevado de
falso positivo, isso em parte pela baixa prevalência de
DAC, em mulheres das populações estudadas (teoria
Bayseana). Uma meta-análise avaliou 19 estudos de
mulheres que realizaram TE, CM e EF. Todas as pa-
cientes foram submetidas a CACG. A sensibilidade do
TE, CM E EF foi, respectivamente, 61%, 78% e 86%
e a especificidade, 70%, 64% e 79%30. Na ECOLAB,
há 3.789 mulheres (52%) submetidas a EER. Destas,
59
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):51-63
820 (21,5%) apresentaram exames isquêmicos.
7- Indicações emergentes da EF
7.1 EF em valvopatias
A EF tem importante papel na evolução dos pa-
cientes portadores de valvopatias. O exercício físico
induz mudanças na hemodinâmica valvar, na função
ventricular e na pressão pulmonar30. A capacidade de
os pacientes exercitarem-se e os sintomas induzidos
pelo exercício são informações que contribuem para
o diagnóstico e prognóstico das valvopatias, ajudan-
do sobremaneira ao clínico, principalmente, nos ca-
sos borderlines que merecem debates nas tomadas
de decisão31. O Colégio Americano de Cardiologia e
a Sociedade Americana de Ecocardiografia conside-
ram score de 7 a 9, ou seja, apropriado, da EF para
avaliação hemodinâmica, incluindo Doppler du-
rante o estresse para indivíduos sintomáticos, com
estenose mitral leve, e para indivíduos assintomá-
ticos com insuficiência aórtica e mitral importante,
que não preenchem os critérios cirúrgicos quanto à
função e ao tamanho do VE9,32-34.
Lancelotti et al35 demonstraram que, em indiví-
duos assintomáticos, portadores de estenose aórtica,
a EF é uma importante ferramenta para prognósti-
co e avaliação pré-operatória. A reduzida tolerância
ao esforço, o aparecimento de dispneia, a depressão
do segmento ST e o aumento do gradiente médio
> 20mmHg podem contribuir para um pior prog-
nóstico, possibilitando, assim, uma indicação para
troca valvar aórtica ou para plastia mais precoce35.
A EF, usualmente em BER, é uma metodologia
versátil, de baixo custo e de ampla aplicabilidade, que
avalia a gravidade das valvopatias e pode ser tolerada
por portadores de valvopatias aórtica e mitral, antes e
após as plastias ou trocas valvares. Entretanto, a litera-
tura ainda não dispõe de estudos em larga escala, ran-
domizados do real benéfício da EF nesses pacientes.
7.2 EF em bloqueio do ramo esquerdo do fei-
xe de his (BRE)
O esforço físico tem uso limitado como agente
estressor, em portadores de BRE, com suspeita de
DAC, tanto na EF como na CM, devido à subótima
acurácia diagnóstica. Esses pacientes têm sido enca-
minhados para imagem nuclear contudo, a sua es-
60
pecificidade é pobre, como resultado de uma eleva-
da proporção de resultados falso-positivos. Quando
são utilizados vasodilatadores, os exames apresen-
tam uma melhora significativa. Na EF, a principal
limitação é a análise da motilidade do septo inter-
ventricular, apesar de alguns autores terem demons-
trado sua indicação, tanto no diagnóstico como no
prognóstico desses pacientes. Bouzas-Mosquera, et
al36 acompanharam, durante 5 anos, 609 portado-
res de BRE submetidos à EF e, no grupo que apre-
sentou isquemia miocárdica, a taxa de mortalidade
e eventos cardíacos maiores foi 2 vezes maior em
relação aos que não desenvolveram isquemia36. Até
o momento, na ECOLAB, foi realizado EF, em 422
pacientes portadores de BRE, cujos resultados foram
enviados para os Congressos de 2.010, com o objeti-
vo de avaliar o valor preditivo positivo da EF e o valor
prognóstico da metodologia nessa população.
7.3 EF na avaliação da função diastólica do VE
Em pacientes com dispneia de esforço e pressão
de enchimento ventricular esquerda normal em
repouso, a EF é, particularmente útil na determi-
nação da existência de etiologia cardíaca, especial-
mente quando realizada em bicicleta ergométrica,
o que possibilita a aquisição de medidas oriundas
do Doppler, antes, durante e após a realização do
esforço físico37. Em indivíduos normais, as veloci-
dades E mitral e e’ do anel exibem incrementos pro-
porcionais com o exercício, de modo que a relação
E/e’ não se modifica. Por outro lado, naqueles que
apresentam disfunção diastólica, a onda E aumenta,
significativamente mais do que a onda e’, propician-
do, portanto, incremento da relação E/e’38. A acurá-
cia dessa relação, na predição de pressões diastólicas
obtidas simultaneamente por metodologia invasiva,
durante o esforço, foi testada em um estudo, verifi-
cando-se significativa correlação39.
7.4 EF em hipertensão pulmonar
A maioria dos estudos, que descrevem o exercício
como indutor de hipertensão arterial pulmonar, uti-
lizaram a BER. A ecodopplercardiografia transtoráci-
ca em repouso tem sido de grande valia como técnica
não invasiva, para medida da pressão arterial pulmo-
nar. Entretanto, durante o esforço físico, ainda não

está estabelecida, devido às dificuldades metodológi-
cas, como por exemplo, medir a pressão do átrio di-
reito baseada nas mudanças inspiratórias na veia cava
inferior. Embora a EF aumente a sensibilidade para
o diagnóstico da hipertensão arterial induzida pelo
exercício, ainda existe a necessidade de medidas dire-
tas da hemodinâmica central para ser validada40,41.
7.5 EF em insuficiência cardíaca
Nos pacientes portadores de miocardiopatia dila-
tada ou isquêmica, a insuficiência mitral é um acha-
do comum, e a EF pode ser utilizada para avaliar o
comportamento da regurgitação mitral, durante o
esforço físico42.
7.6 EF em ressincronização
Valzania et al43 estudaram, em repouso e no es-
forço com BER, pacientes com insuficiência cardía-
ca que foram submetidos à terapia de ressincroni-
zação e demonstraram que o atraso interventricular
difere, significativamente, do repouso para o esfor-
ço, e que átrio ventricular não apresenta mudanças.
Entretanto, houve grande concordância do atraso
atrioventricular entre o ecocardiograma e o eletro-
cardiograma intracardíaco automático. Com relação
ao atrioventricular, a concordância entre ambos os
métodos foi mais forte no esforço do que no repou-
so. A otimização, durante o exercício, resultou do
encurtamento do atraso septal para lateral e houve
aumento dos parâmetros hemodinâmicos compara-
dos com o repouso43.
7.7 EF em outras indicações
A EF tem sido utilizada em adolescentes porta-
dores de doença de Kawasaki44, em portadores de
deficiência do hormônio do crescimento45,46, em
crianças e adolescentes sobreviventes de tratamentos
quimioterápicos47.
Conclusão
A ecocardiografia sob estresse físico é um instru-
mento versátil que deriva de informações fisiológicas
sobre a presença, localização e extensão da isquemia,
pelo comportamento do paciente no esforço físico
e pela resposta do espessamento regional da parede
Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico -
experiência clínica e ecocardiográfica de uma década
do ventricular, fornecendo informações diagnósti-
cas e prognósticas nos vários estágios da DAC. O
progressivo refinamento da tecnologia de imagem,
com as indicações emergentes dessa modalidade de
estresse, aliado ao treinamento acurado do obser-
vador, tem aumentado a exequibilidade global da
metodologia e, com isso, tem poupado não somen-
te recursos, mas também vidas, nos portadores de
DAC e de outras doenças cardiovasculares.
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