Medcel (aula) Cardiologia: capítulo 13

Insuficiência cardíaca Classificação quanto a função do VE:

Definição
 É uma síndrome clínica complexa, em que o coração é
incapaz de bombear sangue para atingir as necessida-
des metabólicas tissulares.
 Pode ser causada por alterações estruturais ou funci-
onais cardíacas.
 Ocorre redução no débito cardíaco e/ou elevação nas ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida.
pressões de enchimento. ICFEi: IC com fração de ejeção intermediária.
 Tipos: ICFEp: IC com fração de ejeção preservada.
o Crônica: natureza progressiva e persistente.
o Aguda: alterações rápidas necessitando de terapia ur-  Valores ambulatoriais: BNP > 35-50 pg/mL; NT-proBNP
gente. > 125 pg/mL.
 Pode ser caracterizada pela presença de baixo débito  Exceções:
ou alto débito. o Podem aumentar BNP/proBNP: anemia, IRC e idade
 Anormalidades na função sistólica ou diastólica. avançada.
o Podem reduzir BNP/proBNP: obesos.
Quadro clínico
 BNP/NT-proBNP: peptídeo degradado quando ocorre
estiramento dos miócitos ventriculares.

Pontes de corte na emergência:

Classificação funcional NYHA:

Estágios da IC: ACC/AHA
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 Esses estágios guiam na abordagem:

 Hipertensiva:
o História de HAS (principalmente mal controlada).

 Chagas:
o Antecedente epidemiológico.
o Sorologia positiva.
o ECG com BRD (Bloqueio De Ramo Direito) e BDAS (Blo-
queio Divisional Antero-Superior).
o ECO TT com aneurisma apical.
o TRC: terapia de ressincronização cardíaca.
o CDI: cardiodesfibrilador implantável.
 Miocardite:
o Infecção viral recente (< 2 semanas).
o Início recente ( < 2 meses) dos sintomas.
o Geralmente em jovens.

 Alcoólica:
o > 5 anos de uso álcool.
o Outras deficiências nutricionais.
o ECG = QRS baixa voltagem.

 Valvar:
Associação e significância das comorbidades na IC: o História febre reumática.
 Pacientes que ainda possuem a fração de ejeção preser- o Sopros.
vada, as comorbidades mais associadas a esse fenótipo
é hipertensão arterial sistêmica e doença coronária.  Restritivas:
 A dilatação cardíaca piora a sobrevida gradativamente, o ECG com baixa voltagem.
conforme aumenta, sendo isso pior quando ocorre IAM. o IC direita.
 Nos pacientes com fração de ejeção reduzida é comum o Sinais de HP.
a presença de fibrilação atrial. o Aumento biatrial.

Risco para IC  Taquicardiomiopatia:

 Independente do sexo ou raça. o História de FA crônica, permanente.
 Perfil de alto risco: pacientes em tratamento para HAS
e DM, HDL: 30mg/dL (baixo), glicose: 126 mg/dl (eleva-  Hipertrófica:
da), IMC: 35kg/m² (obeso), tabagista, PAS: 150 mmHg o Hipertrofia ventricular.
(não controlada), colesterol total: 250 mg/dL (alto) e o Hipertrofia septal assimétrica.
QRS: 120 ms (alargado). o História familiar MSC (Morte Súbita Cardíaca).
o Grandes chances de desenvolver IC nos próximos 10 o Arritmias ventriculares em atletas jovens.
anos.
Etiologias Diagnóstico
 Cardiopatia isquêmica:
o Fatores de risco para DAC.
o História de IAM ou ATC (Angioplastia) ou RM (Revas-
cularização Miocárdica).
o História familiar para DAC precoce (H < 55 anos e M >
65 anos).
o ECG com AI (Áreas Inativas) ou sinais de isquemia.
o Eco TT com alteração de contração segmentar.
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Recomendação classe I e NE C:
 Hemograma.
 Eletrólitos.
 Função renal.
 Glicemia jejum.
 HbA1c.
 Perfil lipídico.
 Função tireoidiana.
 Função hepática.

 Pesquisa de comorbidades, e fatores de risco para DAC.

Recomendação classe IIA e NE B:

 Avaliação cinética ferro.  BB que reduzem morbimortalidade:

Recomendação classe IIA e NE C:

 RMC (Ressonância Magnética Cardíaca) na avaliação
etiológica das miocardiopatias.
 AngioTC de coronárias em pacientes baixo/intermediá-
rio risco para DAC.
 RMC com realce tardio para etiologia isquêmica.
Tratamento
Farmacológico:
 Insuficiência cardíaca com FE VE reduzida e assintomá-
tico:
o Ao escolher o BB, deve ser uma dessas classes.
o Não administrar IECA com BRA em paciente em uso
de espironolactona, pelo risco de hipercalemia, pois
todas essas medicações elevam o potássio.
 Sempre: IECA OU BRA.
o No estudo COMET, menor taxa de mortalidade com
carvedilol comparado ao tartarato de metoprolol.

 Tripé da IC: IECA + BB + espironolactona.
 IECA e BB possuem muita evidência de que reduz morbi-
mortalidade em cardiopatia isquemica e não isquemica.
 Dose alvo: terapia otimizada, deve-se tentar essas do-
ses.
-As vezes é dificil, por exemplo, devido aos BB causarem
uma frequência cardiaca mais baixa, ou os IECA que cau-
sam vasodilatação e consequente hipotensão arterial.
Fluxograma de tratamento:
 IC dom FE reduzida e sintomática: terapia tripla!
o IECA (ou BRA – se intolerante ao IECA, devido a tosse
seca).
o BB.
o Espironolactona (antagonista mineralocorticoide).
 Em 3-6 meses deve-se otimizar a terapia (introduzir as
doses altas) e controlar os fatores de risco.
 Após isso, na próxima consulta deve-se reavaliar o paci-
ente (NYHA I,II, III ou IV) e a partir disso a nova terapia
(manter, reavaliar se precisa terapias adicionais ou se
precisa especialista).
 O uso de diurético (em mínimas doses) vai ser sempre
no paciente sintomático, independente da classificação.
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BRE: bloqueio de ramo

esquerdo.

TRC: terapia de ressin-

cronização cardíaca.

 Estratégias adicionais nos pacientes com IC com FE VE

reduzida ainda sintomáticos:
 O sacucbitril-valsartan age no mecanismo de inibição de
enzimas que diminui a síntese de peptídeos natriuré-
ticos, também diminuindo a degradação da bradicinina,
de modo a causar tosse a angioedema.
 O IECA também possui um mecanismo de ação em que
há aumento da bradicinina, por isso também pode ter
tosse e angioedema.

 Dessa forma, ao introduzir um deles, deve-se esperar 36

horas para substituir um para outro, devido justamente
ao risco de angioedema.

o Classe I e NE B: sacubitril/valsartana em substituição

ao IECA ou BRA, para disfunção VE sintomática, já com
terapia tripla otimizada, para reduzir morbi-mortalida-
de.
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 Terapias adicionais, em que deve-se pensar se o pacien-  Perfil hemodinâmico:

te continuar sintomático ou com hospitalizações fre-
quentes:

o O perfil mais comum na emergência é o B, e o menos

frequente é o L.
o Perfusão: avaliar com o enchimento capilar, pulso,
diurese, PA e extremidades.
o Cuidar: os perfis são instáveis.
 O uso de muito volume pode transformar o perfil
seco em úmido.
Critérios de Framingham para IC aguda  O uso de muito diurético pode transformar o perfil
úmido em seco.
 Diagnóstico:
o 2 maiores e 1 menor ou 1 maior e 2 menores:

Fluxograma de tratamento da IC aguda:

 Sempre a PAS vai guiar, pois é o melhor indicador de
perfusão.
 Quente e congesto + PAS > 85:
o Focar na vasodilatação e no diurético (furosemida).
o Não suspende-se BB ou IECA.
 Frio e congesto + PAS 85-110:
o Otimizar o inotropismo com inotrópicos e vasodilata-
dor.
o Não suspende-se BB e IECA/BRA, apenas reduz-se a
dose.
 Frio e congesto (pior) + PAS < 85:
o Otimizar o inotropismo com inotrópicos.
o Vasoconstritores.
o Suspender BB e IECA/BRA.

 Fatores de descompensação: elevação de RVP, elevação

da PA, retenção de sódio e água, etc.
 Comorbidades: dislipidemia, DM, tabagismo, obesida-
de.
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