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EXAMES COMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA

1- Teste ergométrico
 Submete o paciente ao estresse físico programada e personalizado, com finalidade de avaliar a
resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiografia, metabólica, e autonômica ao esforço.
 Indicações – indivíduos assintomáticos e atletas:
o Na doença arterial coronariana
o Nas valvopatias
o HAS
o Nas cardiomiopatias/insuficiência cardíaca
o Nas arritmias e marcapasso
 Serve para inúmeros diagnóstico, deve ser pedido para o paciente certo (exceto DPOC e idosos)
Indivíduos assintomáticos
 Avaliar a capacidade funcional – programação de exercícios físicos.
 Complementação da avaliação clínica ade rotina
 Opcional (ACC/AHA): Assintomáticos com fatores de risco coronariano (FRAMINGHAM).
 Identificar risco de morte súbita no esporte
 Diabetes (acima de 40 anos, mais dois fatores de risco, DOAP ou neuropatia autonômica) – todo
diabético com doenças vasculares ou cardiovasculares tem que ser investigado.
 Avaliação de indivíduos com histórico familiar de doenças coronariana que se submeterão a
cirurgia não cardíaca com risco intermediário ou alto.
Hipertensão arterial sistêmica
 Investigação da doença arterial coronariana (HAS = fatores de risco)
 Avaliar comportamento da pressão arterial em diabéticos – devido a perca da automação simpática
devido a neuropatia diabética causando disautonomia diabetes.
 Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva

Valvopatias

 Avaliação da capacidade funcional e de sintomas

 Orientar exercícios
 Auxiliar na indicação cirúrgica
Cardiomiopatias – IC
→ Investigar doenças arterial coronariana como causa da IC em pacientes sem etiologia definida.
→ Para prescrição de exercícios
→ Avaliação da resposta terapêutica
→ Esclarecimento de sintomas
Arritmias – marca passo
 Palpitações, pré-sincope, sincope relacionadas ao esforço
 Avaliação de terapêutica antiarrítmica (drogas, ablação)
 Recuperados de PCR antes de liberar para vida normal – trabalho- exercícios físicos
 Avaliar resposta hemodinâmica em portadores de marcapasso e CDI
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 Avaliar resposta hemodinâmica em portadores de doenças sistêmica de condução elétrica

(bloqueios atrioventriculares).
Contraindicações
 Infarto agudo do miocárdio complicado
 Angina instável (a menos de 48 horas)
 Arritmias não controladas
 Estenose aórtica grave
 Bloqueio atrioventricular de grau avançado e com FC BAIXA
 Lesão importante de tronco da coronária esquerda
 IC descompensada
 Embolia pulmonar
 Miocardite e pericardite aguda
 Enfermidades graves e febris
Tabela 9.3 Tempo de suspenção dos medicamentos preconizados para realização do teste de esforço
Medicação Dias de suspensão
Amiodarona 60 dias
Betabloqueadores 7
Bloqueadores dos canais de cálcio 4
Digoxina 7
Antiarrítmicos 5
Nitrato 1
Metildopa e clonidina 1
Obs: fenômenos rebote pode ser observado com suspensão dos betabloqueadores e de alguns agentes
anti-hipertensivos. Recomenda-se a retirada gradual dos fármacos antes do exame.
Resposta clínica
 Sinais e sintomas: palidez – sudorese- tonturas – dispneia
 Dor torácica
 Quarta bulha
 Sopro Sistólico Apical no Auge do Esforço
 Crepitantes – Sibilos
Respostas hemodinâmicas
 Frequência cardíaca – inibição vagal e descarga adrenérgica
o Distensão do átrio direito (nó sinusal)
o Aumento da temperatura corporal
o Máxima: 220 – idade
o Submáxima (85 % da máxima) 195 – idade
 Pressão arterial – Elevação do componente sistólico
o Volume sistólico
o Hipertensão Reativo ao Esforço: > 220 mmHg.
 Queda do Componente Sistólico
o GRADIENTE INTRAESFORÇO < 35 mmHg
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▪ DISFUNÇÃO MIOCARDICA
▪ JOVENS BEM CONDICIONADOS
o Componente diastólico:
▪ Fisiologia: queda
▪ Patológico: elevação > do que 15 mmHg.
Resposta eletrocardiográficas
 Sinal positivo – supra desnivelamento segmento ST – significa tronco de coronária esquerda, caso
grave.

→ Bloqueio atrioventriculares
1º Grau: benigno (atletas), fármacos
2ºGrau: Lesão do Sistema His-Purkinje
3ºGrau: Grave (isquemia)
→ Bloqueio de ramo direito
o Análise de segmento ST em parede inferior e lateral
o DAC quando aparece abaixo de 105 BPM.
→ Bloqueio de ramo esquerdo
o Análise do Segmento ST prejudicada
o Patológico (doença estrutural) quando em frequência cárdica abaixo de 125 BPM.
→ Arritmias
o Supraventriculares:
▪ indivíduos normais (álcool, estimulantes, tabagista.
▪ Doença (DPOC, hipertireoidismo, cardiomiopatias).
o Ventriculares: repouso e aumento no esforço (densidade e complexidade)
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▪ Repouso e desaparece com aumento do esforço mais do que 10 minutos no

esforço ou recuperação pare ou em salva (TV não sustentada).

Quadro 9.1 Parâmetros de exercícios associados a prognóstico adverso e doença coronária de

múltiplos vasos.
 Teste limitado por sintomas < MET
 Incapacidade de aumentar a pressão sistólica até 120 mmHg ou diminuição sustentada de > ou =
10 mmHg ou inferior aos valores de repouso durante o exercício progressivo.
 Infradesnivelamento do segmento ST de 2mm, de morfologia descendente, começando em < 6
MET, envolvendo cinco derivações, persistindo além de 5 minutos de recuperação.
 Elevação do segmento ST induzido por esforço.
 Angina com baixa carga de exercício
 Taquicardia ventricular sintomática ou sustentada (>30 segundos).
2. Cintilografia do miocárdio
 Estresse físico: esteira rolante – ciclo ergométrico
 Estresse farmacológico: dipiridamol ou adenosina dobutamina
 Perfusão/isquemia: Talio – 201
MIBI (2-metoxi-isobutil-isonitrila)
 Viabilidade: Talio - 201
Cintilografia do miocárdio
 Estresse físico: esteira rolante – clioermetro
 Estresse farmacológico: Dipiridomol (não pode usar em DPOC) ou Adenosina ou debutamina
 Perfusão/Isquemia: talio -201
Mibi (2-metoxi-isobutil- isonitrila) – testar perfusão do miocárdio
 Viabilidade: talio -201 – verificar viabilidade do miocárdio após AVC.
Indicação
 Avaliação de DAC (sintomáticos ou assintomáticos com fatores de risco)
 Estratificação risco pré-operatório cirurgia não cardíaca
 Pré-operatório de cirurgia vascular
 Avaliação Pós-IAM
 Detecção de viabilidade miocárdio PRÈ-ACTP ou CRM
 Identificação, localização, extensão e intensidade da isquemia.
Dipiridamol ou Adenosina
→ BRE, Marca passo
→ Contraindicações: ASMA, DPOC, HIPOTENSÃO ARTERIAL (<90mmhg), bradicardia
significativa (<40 bpm), BAV de II/III graus e angina estável.
Debutamina

→ Asma e DPOC
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→ Contraindicações: ANGINA, INSTAVEL, DASE AGUDA/IAM, CARDIOMIOPATIA

HIPERPLOLIFERATIVA, ARRITMIAS COMPLEXAS, HAS NÃO CONTROLADA E
DISSECÇÃO DE AORTA.
3. Monitorização ambulatorial da pressão arterial – MAPA
 Tem vários programação de tempo.
 Mapa ajuda prevenir a hipertrofia do coração – resulta e um bom prognóstico.
 Hipertensão do avental branco – no ambulatório quando PA está no consultório está alta, em
residência a PA está normal e volta para tirar a PA está alta.
 Hipertensão mascarada: no consultório a PA está normal e na residência a PA está alta e quando
volta ao consultório a PA está normal.

4. RESSONANCIA MAGNÉTICA
 Doenças do miocárdio -- viabilidade (realce tardio) e
cardiopatias
 Músculo cardíaco deve estar preta – a célula do miocárdio
lesada ao encontrar gadolínio na circulação sanguínea no
coração adentra o miocito dando o contraste branco na RM
 Doenças do miocárdio:
o Hipertrófica
o Coração de atleta
o Restritivas: amiloidose, sarcoidose
o Dilatadas
o Não compactada
o Displasia arritmogrnica do VD
o Peri parto
o Tokotsubo
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o Chagas
o Miocardites
Contraindicações
 Portadores de marca passo não compatíveis com RN
 Portadores de cariodefibiriladores implantáveis não compatíveis com RM
 Pacientes com clipes cerebrais
 Pacientes com implante coclear
 Pacientes com fragmentos metálicos nos olhos

Podem realizar exame

 Doenças do pericárdio, trombos e tumores, doenças valvares, cardiopatias congênitas, doenças
vasculares.
5. Angiotomografia
 Aorta torácica
 Artéria coronária
 Escore de cálcio
 Tronco da coronária, artéria coronária descendente.
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ECOCARDIOGRAMA
 O fundamento da ecocardiografia é a representação do coração e suas estruturas de imagens.
 O aparelho ecocardiógrafo funciona como emissor e receptor de pulsos de ultrassom para obter as imagens em
tempo real.
Princípios físicos do ultrassom
 O ultrassom é um fenômeno natural, utilizando para orientar o sentido de localização por golfinhos, baleias e
morcegos há milhares de séculos (emitem gritos inaudíveis aos seres humanos, com captação de ecos entre
eles).
 As ondas sonoras são vibrações mecânicas.
 Essas ondas exigem um meio de transmissão, não se propagam no vácuo e não emitem partículas, tendo como
base apenas a transferência de energia.
 O ultrassom é composto de ondas com frequência maior que a faixa audível para humanos.
 O exame é a baseado na emissão e recepção das ondas de ultrassom por meio de cristais piezelétricos presentes
no transdutor do aparelho.
 Transdutor (constitui por cristais piezoelétricos) ----> produzem ondas ultrassonográficas com frequência acima
de 20 KHz ---> propagam-se e são refletidas nas estruturas cardíacas.
 Ondas retornam ao transdutor ----> vibram os
cristais ----> resultam em estímulo elétricos que
será convertido em imagem.
 Características: comprimento de onda, frequência,
amplitude, velocidade de propagação.
 Reflexão exagerada em estruturas metálicas,
cálcio.
 Distorção de imagens, artefatos.
 Transdutor faz emissão do feixe de ultrassom.
Após, recebe a onda reflexiva pela estrutura
analisada.
 Ao receberem a onda sonora refletida os cristais produzem um impulso elétrico, culminando com a formação de
imagem, vindo a ser repetir como ciclos no tempo e espaço a geração e o retorno do sinal.
Doppler
 Técnica baseada no fenômeno Doppler, permite a avaliação da velocidade e direção do fluxo sanguíneo nas
câmaras cardíacas.
 Possui quatro modalidades:
 Doppler colorido – avaliação a direção e a velocidade dos fluxos.
 Pulsátil – avalia fluxo com velocidades menores.
 Continuo – fluxo com velocidades maiores.
 Tecidual – direção e velocidade de movimentação do miocárdio e anéis valvares.
 Complementa o exame com análise da fisiologia e hemodinâmica cárdica.
Ecocardiograma
→ Gera imagens que devem ser interpretadas correlacionando ao conhecimento da anatomia, fisiologia e
fisiopatologia cardiovascular.
→ Diagnóstico anatômico das estruturas, avaliação dos fluxos e graduação de intensidade.
→ Método diagnóstico muito útil na investigação cardiológica.
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→ Um dos exames mais solicitados na prática da cardiologia por fornecer inúmeras informações importantes e
auxiliar no diagnóstico das doenças.
Preparo
→ Parado para o exame:
→ Luminosidade da sala reduzida.
→ Exposição completa do tórax
→ Posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerda.
→ Eletrodos para monitorização eletrocardiográfica, com representação de uma derivação (relação dos eventos ao
longo do ciclo cardíaco).
→ Gel condutor.
Como é realizado
 Ecocardiografista faz a aquisição de
imagens por meio de espaços formados por
tecido mole na caixa torácica (janela
acústicas – padronizadas).
 Etapas na rotina normal do exame, com
alguns acréscimos na avaliação de doenças
específica.
 Quatro janelas ecocardiográficas principais
 A partir do ângulo e da rotação do
transdutor

Projeções ecocardiográficas
 Paraesternal: longitudinal e transversal
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 Apical: 4 câmeras, 2 câmeras, 3 câmeras e 5 câmeras

 Subcostal: septo interatrial e veia cava inferior

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 Janela de fácil e rápida obtenção, permite uma imediata visualização das câmaras cárdicas e do pericárdio (uma
ideia da função biventricular e identificação de tamponamento cardíaco).
 Além de identificar sinais de hipertensão pulmonar (casos de embolia pulmonar), avaliação do status volêmico pela
veia cava inferior.
Supraesternal: arco da aorta, drenagem das veias pulmonares.

Indicações
Avaliar:
 Função sistólica e diastólica
 Função sistólica: avaliação subjetiva + mediadas
 Fração de ejeção do VE
 Teichholz: mais utilizada, a partir dos diâmetros do ventrículo.
 Simpson: preferível quando há alteração segmentar, avaliação
de volumes.
 Função diastólica: detectar pressões de enchimento elevadas
no VE
 Contralidade segmentar
 Quantificar a hipertrofia miocárdica Teichholz

→ Avaliação do ventrículo direito

→ Dispneia de origem indeterminada
→ Estimar pressão da artéria pulmonar
→ Morfologia das valvas e seus fluxos (diagnóstico de valvopatias).
→ Doenças da aorta (aneurismas, dissecção, coartação de aorta).
→ Pericárdio, quantificar derrame pericárdico e consequências
hemodinâmicas.
→ Avaliação hemodinâmica em pacientes instáveis
→ Acompanhamento após a intervenção cardíaca (após CRM,
implante de próteses, correções de cardiopatias congênitas,
transplante cardíaco). Simpson
→ Identificação de massas e tumores cardíacos
→ Pesquisa de endocardite (vegetações)/trombos intracavitários.
→ Acompanhamento de cardiotoxicidade por quioterápicos.
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Exame não invasivo que pode ser realizado à beira do leito em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Avaliação da volemia:
→ Diâmetro da veia cava inferior e sua variação
→ Identificar pacientes responsivos à expansão volêmica.
Cardiopatia isquêmica:
→ Análise de contratilidade segmentar do VE, realizada por meio de diversas janelas, permite correlacionar
anatomicamente qual artéria coronária está acometida.
→ Alterações podem ser classificadas como:
o Hipocinesia: diminuição da contração
o Acinesia: ausência de contração
o Discinesia: movimento oposto ao de contração
o Fibrose.
→ Estimular função ventricular após evento isquêmico.
→ Afastar diagnósticos diferenciais de dor torácica: dissecção de aorta, embolia pulmonar, estenose aórtica e
doenças pericárdio.
→ Avaliar complicações do IAM: ruptura de cordoalhas mitral, insuficiência mitral, CIV, ruptura de parede do
VE com derrame pericárdio.
Hipertensão arterial pulmonar: diagnóstico de HP e sugerir mecanismo etiológico (valvopatia mitral, CIA, TEP).
Derrame pericárdico: avaliação de sua repercussão sobre câmeras cárdicas achados de restrição ao enchimento
ventricular.
Modalidade
→ Ecocardiograma transtorácico
→ Pediátrico
→ Fetal
→ Transesofágico
→ Estresse físico ou farmacológico
→ Contraste
→ Tridimensional
→ Strain
→ Monitorização intraoperatória (sala de hemodinâmica ou cirurgia cardíaca).
Ecocardiograma transtorácico
 Sem necessidade de preparo (não precisa de jejum ou parar de tomar medicações).
 Exame não invasivo
 Aplicável a pacientes de todas as idades
 Não possui contraindicações
 Limitações.
Limitações
→ Da janela acústica:
→ Interposição de ar ou tecidos (DPOC, enfisema subcutâneo, obesidade, prótese mamária).
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→ Tórax (pectus excavatum).

→ Ventilação mecânica invasiva ou não invasiva
→ Impossibilidade de o paciente manter decúbito lateral
→ Intolerância ao decúbito (IC)
→ Sombra acústica ou reverberação de próteses valvares.
Ecocardiograma pediátrico: sopros, cardiopatias congênitas e UTI neonatal
Ecocardiograma fetal: Realizado por volta das 28 semanas de gestação, cardiopatia congênita, seguro e limitações.
Ecocardiograma transesofágico
→ Sonda específica no esôfago
→ Limitações/dúvida no exame transtorácico
→ Vantagens: proximidade do coração com o esôfago, elimina barreira como ossos, tecido adiposo, músculos
e ar.
→ Mais sensível para avaliação de doenças valvares, pesquisa de trombos e vegetações, apêndice arterial
esquerdo (pré-cardioversão elétrica).
→ Preparo: jejum
→ Sedação leve
→ Contraindicações: doenças/tumor esofágico, sangramento ativo no trato gastrointestinal.
Indicações

Contraindicação
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Estresse físico ou farmacológico

→ Comparar o desempenho do coração em repouso e após estímulo farmacológico (debutamina) ou físico
(bicicleta ou esteira).
→ Preparo: jejum, restrição de alguns alimentos 24 horas antes.
→ Contraindicações:
o Hipertensão descontrolada, dissecção de aorta, síndrome coronariana aguda recente, arritmias
complexas, entre outras.

CONSTRASTE
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→ Refletores do ultrassom (brilho)

→ Pequenas bolhas (menores que uma hemácia), funcionam como refletor de onda de US, proporcionam mais
eco que os tecidos do corpo
→ Delineamento das bordas endocárdicas, melhor visualização do ápice ventricular esquerdo, pesquisa de
trombos.
Strain
→ Strain global longitudinal: avaliação da deformação de cada segmento ventricular, pode fornecer informação
prognóstica em relação á função contrátil miocárdica em determinadas condições clínicas.
→ Strain reduzido antes da alteração da FE em casos de cadiotoxicidade.
→ Padrão característico de deformação encontrado na amiloidose
Intraoperatório
→ Acompanhamento e avaliação imediata em cirurgias cardíacas (trocas valvares).
→ Guiando procedimento na sala de hemodinâmica (fechamento percutâneo de comunicação interatrial,
implante de TAVI).