MÓDULO XIX

DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMA

MEDICINA UNIME

Síndrome Coronariana Aguda

Cardiopatia Isquêmica
Laboratório de Práticas Integradas – 7º semestre
Profa Alyne Lima
Cardiopatias Isquêmicas
Cardiopatias Isquêmicas
 Doença Arterial Coronariana
Crônica
1. Impedir o remodelamento ventricular
2. Preservar o miocárdio e a função ventricular
OBJETIVOS
3. Reduzir a mortalidade
4. Melhorar qualidade de vida
 Doença Arterial Coronariana Crônica
Placa Placa
“Instável” Capa “Estável” Capa
fibrosa
fibrosa ESTABILIDADE DA PLACA

Poucas
células
Inflamatórias
Células Núcleo Núcleo
Inflamat lipídico lipídico
órias
 Doença Arterial Coronariana Crônica
Fármacos que reduzem a Fármacos que reduzem os
mortalidade sintomas

Betabloqueadores Nitratos
Bloqueadores dos canais
iECA
de cálcio
Antiagregantes
Trimetazidina
plaquetários
Estatinas Ivabradina
 Doença Arterial Coronariana Crônica
Beta bloqueadores

Reduzem consumo de O2 pelo miocárdio

Pode aumentar a perfusão em áreas
isquêmicas

Todos indivíduos que tiveram infarto do

miocárdio (exceto contraindicações)

Diretriz Européia questiona uso – FE < 40%

Simpatolíticos β-adrenérgicos
• Fármacos β -bloqueadores
- β1 seletivos (cardiosseletivos)
- ATENOLOL
- METOPROLOL (Selozok e Seloken)
- ESMOLOL
- BETAXOLOL
- BISOPROLOL Cronotropismo (-)
Inotropismo (-)
↓ FC
↓ PA
Simpatolíticos β-adrenérgicos
• Fármacos β -bloqueadores
- β NÃO-cardiosseletivos
- PROPRANOLOL
- CARVEDILOL (+IECA)
- NADOLOL
- PINDOLOL
- TIMOLOL
- SOTALOL
Simpatolíticos β-adrenérgicos

• Fármacos β -bloqueadores

- ↑Lipossolúvel 🡪 ↑penetração no SNC (Efeitos adversos)

Ex.: Propranolol
- ↑Hidrossolúvel 🡪 ↓ penetração no SNC
Ex.: Atenolol
Simpatolíticos β-adrenérgicos

• Fármacos β –bloqueadores – USOS TERAPÊUTICOS

- HAS com ↑[renina];
- HAS em jovens (estresse);
- Angina pectoris;
- IAM e prevenção de reincidências;
- Miocardia obstrutiva hipertrófica;
- Profilaxia de enxaquecas;
- Hiperatividade simpática;
- Controle dos sintomas agudos de pânico;
- Ansiedade.
Simpatolíticos β-adrenérgicos

• Fármacos β –bloqueadores – EFEITOS COLATERAIS

- Bradicardia – Taquicardia reflexa;
- Intensificação dos bloqueios A-V;
- Fadiga;
- Depressão;
- Broncoespasmo;
- Hipoglicemia – Hiperglicemia rebote;

OBS: suspensão deverá ser gradativa!

Doença Arterial Coronariana Crônica

iECA
Melhora do perfil hemodinâmico
Estabilização de placas
Infarto do miocárdio, hipertensão ou SCC
BRA: alternativa aqueles que não toleram iECA
 Farmacologia do SistemaFarmcologia
Cardiovasculorrenal
do Sistema Cardiovasculorrenal

INIBIDORES DA ECA

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• Antiácidos podem reduzir sua biodisponibilidade.
• Ciclosporina, diuréticos poupadores de potássio (amilorida e espironolactona),
leite com baixo teor de sal, medicamentos contendo potássio, produtos
contendo altas concentrações de potássio, substituto do sal ou suplementos de
potássio podem acarretar hiperpotassemia.
• Álcool, diuréticos e outros fármacos hipotensores podem potencializar seu
efeito hipotensor.
• AINES podem inibir os seus efeitos anti‑hipertensivos.
• Simpatomiméticos podem reduzir os seus efeitos anti‑hipertensivos.
 Doença Arterial Coronariana Crônica

Antiagregantes plaquetários

Tem efeito antitrombótico

AAS reduz risco de IAM em 50-70% em pacientes com
angina estável
Doses: 150-325 mg/dia VO agudamente
81 mg a longo prazo
 Doença Arterial Coronariana Crônica
Antiagregantes plaquetários
Antagonistas do receptor plaquetário P2Y
Tienopiridinas: Ticlopidina e clopidogrel

São antagonistas da ativação plaquetária mediada pela ADP

Reduzem o nível de fibrinogênio

Bloqueiam parcialmente os receptores de GPIIbIIIa

Sinergismo com aspirina, usados em associação após stent

 Doença Arterial
Coronariana Crônica
Estatinas
ESTABILIZADORES DA PLACA atorvastatina e rosuvastatina

Inibidores HMG-CoA: atuam na síntese do colesterol

Monitorar transaminases de CPK

Ezetimiba: reduz absorção de colesterol (efeito sinérgico)

Muito alto risco!
♣ LDL < 50mg/dL ou redução basal ≥ 50%
 Doença Arterial Coronariana Crônica

Nitratos
Pró-droga ⇒ NO (GC/GMPc) ⇒ RELAXAMENTO

Atividade antitrombótica
Dilatam as artérias coronarianas
Podem ocorrer queda da PA e taquicardia reflexa
Absorção mais rápida pela mucosa (SL - 0,3 ou 0,6mg)
Apresentações: sublingual (dinitrato de isossorbida e isordil), venoso (nitroglicerina e
mononitrato de isossorbida)
 Doença Arterial Coronariana Crônica
Bloqueadores dos canais de cálcio

Não mostram redução da MORTALIDADE

Grupos di-hidropiridínicos e não-di-diidropiridínicos

Verapamil e Diltiazem ⇒ Inotrópicos negativos

Verapamil + β-bloqueadores ⇒ Evitar (superposição de EA)
Diltiazem + β-bloqueadores ⇒ Função Ventricular Normal
Anlodipino + β-bloqueadores ⇒ Ações complementares
 +2
BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca
Mecanismo de ação
• Inibição do influxo de cálcio na célula muscular lisa, por bloqueio
NÃO-competitivo com o Ca+2 que entra pelos canais lentos
voltagem-dependentes.

Uso Clínico
• São vasodilatadores de 2º escolha no tratamento da HAS. Também
possuem ação anti-anginosa.
 Doença Arterial Coronariana Crônica

Trimetazidina
Classe: 3-KAT (03-cetoacil coenzima-A tiolase)
Reduz limiar de isquemia ao preservar os níveis
intracelulares de ATP

Ajuda o metabolismo cardíaco a reduzir a acidose, a

sobrecarga de cálcio e acúmulo de radicais livres

Não interfere com o fluxo coronariano

Aumenta a tolerância ao exercício
 Doença Arterial Coronariana Crônica

Ivabradina
Inibe a corrente If no nó sinusal reduzindo a FC

Disfunção ventricular e FC > 70bpm

Angina refratária, sintomáticos, em ritmos sinusal,

intolerantes a betabloqueadores

Efeitos adversos: bradicardia, fibrilação atrial, eritema

Contraindicações: grávidas, PA < 90/50 mmHg, inibidores CYP3A4
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
SCA com supra ST (IAM com supra ST)
Manejo Clínico Inicial
Definido tempo de início (< 12h ou >12h e persistência da dor ⇒ miocárdio viável em
sofrimento)
Anamnese, exame clínico objetivo, sinais vitais (PA, FC, FR, oximetria);
Monitorização cardíaca, repouso absoluto, acesso venoso periférico;
Administração de AAS - 300 mg (160 a 320 mastigado VO);
O2 suplementar se SatO2 < 90% ou congestão pulmonar
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Reperfusão Miocárdica
Mecânica – escolha por menor mortalidade, taxa de reinfarto
Tempo porta-balão (90 min no serviço
hemodinâmica / 120 min transferência)

Química – se não houver centro de hemodinâmica

Tempo porta-agulha (igual ou menor que 30
min): Tenecteplase
Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Paciente com SCACSST sem critérios para reperfusão
Evolução tardia (>12h) e sem dor – transferência não imediata para HR, mas
recomenda encaminhar até 48h
Clopidogrel – (75 mg/comp), dose de ataque 300mg, VO se <75 anos, se >75 anos, 75mg
Nitrato
Dinitrato de isossorbida: 5mg, SL 5/5 min, máximo 3 doses

Nitroglicerina EV em bomba de infusão contínua – 5ug/min; Aumenta 5-10ug/min a cada 5 min até efeito desejável

Morfina – 2 a 4mg EV, incrementos 5 a 10 min

 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Controle do desconforto no paciente com SCACSST
Nitrato
Nitroglicerina – 3 doses de 0,4mg em intervalos de 5 min.

Morfina – 2 a 4mg EV
Betabloqueador
Iniciar nas primeiras 24h para pacientes que não tem: Sinais de IC; ↓ DC; risco de
choque cardiogênico; ASMA, DPOC.
5mg metoprolol a cada 2 a 5 min – até 3 doses (FC > 60bpm, PS > 100mmHg)
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Agentes Antitrombóticos
Antiplaquetários – AAS (100mg/dia) ou AAS + Clopidogrel (300mg ou 600mg ou 75mg)

300mg clopidogrel + AAS: submetidos a trombolítica há menos de 24h; manutenção 75mg ao dia
600mg clopidogrel + AAS: submetidos a trombolítica há mais de 24h; manutenção 75 mg ao dia
75mg/dia clopidogrel pacientes >75 anos submetidos a trombolítica ou não (sem dose de ataque)
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Tienopiridínicos
Indicação: IAM com supra de ST; Angina instável ou IAM sem supra de ST tratada clinicamente;
Anginas instável ou IAM sem supra de ST que serão submetidos a ICP

Doses de ataque:
Clopidogrel: 300 a 600 mg, VO; Ticagrelor: 180 mg, VO; Prasugrel: 60 mg, VO - Manutenção: por
um período mínimo de 12 meses
Precauções/contra-indicações: 1. Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias;
2. Hemorragia intracraniana, cirurgia ou trauma no último mês; 3. Hipersensibilidade; 4. Contagem
de plaquetas < 150000/mm3
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Heparina
Enoxaparina: < 75 anos – 30 mg EV em bolus seguido por 1mg/Kg SC a cada 12h
Enoxaparina: > 75 anos – não utilizar bolus inicial e reduz a dose para 0,75mg/Kg SC a cada 12h

Clearance < 30mL/min – 1mg/kg a cada 24h. Tratamento durante a internação ou até 8 dias.

HNF: Bolus de 60 UI/Kg, com máximo de 4.000 UI, seguido de uma infusão de 12 UI/Kg por 48h,
com dose máxima inicial de 1000 UI/h
Ajustar a dose para manter TTPa de 50 a 70 seg.
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Anticoagulantes: terapia tripla – padrão na SCA
Pacientes submetidos a ICP (ntervenção coronariana percutânea)
primária – evitar stents farmacológicos
Se terapia tripla com antagonista da vitamina K: manter o RNI entre 2,0 e 2,5
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Beta-bloqueadores: VO em todos com SCA, iniciado nas 1ªs 24h
Contraindicações
EV (raramente): excepcionais – isquemia recorrente,
HAS não controlada, taquicardia sinusal
Beta-bloqueador Dose Inicial Dose Ideal
Propranolol 20 mg, VO a cada 8h 40-80 mg, VO a cada 8h
Metoprolol 25 mg, VO a cada 12h 50-100 mg, VO a cada 12h
Atenolol 25 mg, VO a cada 24h 50-100 mg, VO a cada 24h
Carvedilol 3,125 mg, VO a cada 12h 25 mg, VO a cada 12h
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente
com SCACSST
iECA
Indicação:
FASE INICIAL - Pacientes após IAM com disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 40%) com ou sem sintomas
(mandatório), diabéticos, evidências de IC, ou infarto anterior – Uso de rotina em doses baixas desde as
primeiras 24h (após terapia de reperfusão).
APÓS FASE INICIAL – Uso de rotina na disfunção ventricular, diabetes ou DRC; Uso pelo menos de 5 anos
(idade > 55 anos e fatores de risco e com sintomas e fatores de risco controlados pelo tratamento clínico)

Efeitos adversos e contraindicações: Hipotensão arterial sintomática, disfunção

renal, tosse seca, angioedema
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
BRA
Indicação:
FASE INICIAL – Alternativa aos iECAs se houver FEVE (Fração de Ejeção Ventricular
Esquerda ) < 40% e/ou sinais clínicos de IC, principalmente em pacientes intolerantes aos
iECA.
APÓS FASE INICIAL – Alternativa aos iECA e pacientes com idades > 55 anos e pelos
menos um fator de risco (HAS, colesterol total elevado, tabagismo ou diabestes.
Valsartan: Iniciado com 40mg/dia, dose-alvo de 160mg/dia
Telmisartan: Iniciado com 40 mg/dia, dose-alvo de 80mg/dia.
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Bloqueadores dos canais de cálcio
TRÊS subgrupos: Derivados diidropiridínicos (nifedipina e amlodipina); Fenilalquilaminas (verapamil) e
Benzotiazepina (diltiazem)
Não empregados rotineiramente, preferencialmente verapamil e diltiazem – controle de sintomas
refratários ao tto com B-bloqueador
Contraindicações: comprometimento significativo da função ventricular esquerda ou alteração da
condutância atrioventricular

Verapamil - 80 a 120mg, 3x/dia

Diltiazem - 60 mg de 3-4x/dia
 Síndrome
Coronariana
Aguda
Síndrome
Coronarian
a Aguda
 Síndrome Coronariana Aguda -
Tratamento
Tratamento Farmacológico do paciente com SCACSST
Antagonista da Aldosterona
Indicação:
Todo paciente pós-IAMCST que apresente FE < 40% e IC e/ou diabetes.
Fármaco: Eplerenone
Estatinas
Indicação: Uso em doses altas após admissão hospitalar (meta terapêutica LDL < 70mg)
Efeitos adversos: miopatia (mais comum), toxicidade hepática (rara)
Síndrome
Coronariana
Aguda
Síndrome
Coronariana
Aguda
 MÓDULO XIX
DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMA
MEDICINA UNIME
Laboratório de Práticas Integradas – 7º semestre

Síndrome Coronariana Aguda

Profa Alyne Lima