CLÍNICA MÉDICA/CARDIO - Andreza Cabral 1

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

INTRODUÇÃO

● Desequilíbrio entre a demanda e a oferta de O2 ao miocárdio -> aterosclerose (placas de

ateroma) -> redução do lúmen arterial -> síndromes (angina pectoris, a claudicação intermitente, a
angina mesentérica e a hipertensão renovascular).
● Fatores de risco: controle glicêmico inadequado, níveis pressóricos elevados, dislipidemia
e tabagismo.

ANATOMIA CORONARIANA

CLASSIFICAÇÃO
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ABORDAGEM INICIAL

● Definir se trata de uma angina típica ou não. A angina típica deve conter três das
características a seguir:
1. É definida como desconforto ou dor retroesternal;
2. É desencadeada por exercício ou estresse emocional;
3. É aliviada com repouso ou uso de nitrato.

Angina atípica: presente apenas duas dessas características.

Angina improvável: apenas uma, ou na ausência das características citadas -> dor torácica não
cardíaca.
Mulheres, idosos, transplantados, DM: dor atípica/equivalente anginoso -> dispneia,
vertigem, dispepsia.

Angina Estável
QUADRO CLÍNICO

● Breve isquemia.
● Angina típica provocada pelo esforço/estresse emocional durando entre 2-15 minutos,
que alivia com repouso e/ou nitrato. “Me estressei com o que você fez, fiquei 15 minutos
morrendo de raiva, até que parei e tomei meu nitrato e melhorei.”
● Também pode haver equivalente angionoso.
● ECG e marcadores de necrose normais.

DIAGNÓSTICO

● Características: opressiva/aperto/sinal de Levine. | Localização: subesternal. | Dura

minutos. | Irradiação: pescoço, mandíbula, epigástrio. | Fatores precipitantes: esforço e
estresse emocional, mas não varia com posição e respiração. | Fatores de alívio: repouso,
uso de nitratos.
● Exame físico: inespecífico, evidenciando dados genéricos como hipertensão arterial ou
achados sugestivos de doença aterosclerótica e dislipidemia (sopros, xantelasmas).
● ECG:
o Sempre indicado no início da investigação.
o Não afasta o dx. Alterações inespecíficas.
● Nem sempre os exames complementares serão necessários, sendo a escolha norteada
pela probabilidade de um paciente ter doença isquêmica:
o Maior risco: idade avançada, padrão anginoso, tabagismo, alterações no ECG,
dislipidemia e diabetes (o principal!).

INVESTIGAÇÃO:

● Testes provocativos de isquemia:

○ Consegue fazer exercício?
■ ECG normal? -> fazer teste ergométrico (infra de ST ≥ 1 mm).
■ ECG anormal (BRE, HVE)? -> cintilografia ou eco de esforço.
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○ Não consegue fazer exercício?

■ Cintilografia com Dipiridamol*, Adenosina. NÃO USAR SE ASMA.

■ Eco com Dobutamina.
● Testes funcionais conflitantes:
○ Testes anatômicos: angiotomografia de coronárias, escore de cálcio,
angiorressonância.
● Padrão-ouro: cineangiocoronariografia (angiografia/coronariografia/cateterismo/CAT).
○ Anatomia coronariana, presença e gravidade de lesões, extensão de colaterais e
fluxo.
○ Avalia a melhor forma de intervenção sobre a lesão.
○ Indicações:
■ Angina com resposta ruim ao tratamento clínico otimizado (principal).
■ Portadores de testes não invasivos de alto risco.
■ Evidência de disfunção ventricular; Sobreviventes de arritmias graves ou
episódios de morte súbita.
■ Avaliação pré-operatória de cirurgias não cardíacas e de doença cardiovascular
em candidatos a transplante renal ou hepático.
■ Diagnóstico incerto após testes não invasivos, em pacientes nos quais o
benefício de um diagnóstico preciso supera os riscos e custos do CAT.

Quando indicar o cateterismo na angina estável?

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CLASSIFICAÇÃO E PROGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ANGINA ESTÁVEL

Classe I Angina aos grandes esforços, sem limitação às atividades.

Classe II Angina aos médios esforços (andar rápido, subir ladeira, subir escadas após
acordar, após refeição, no frio ou sob estresse emocional, subir dois lances de
escada ou andar três quarteirões); limitação leve das atividades.

Classe III Angina aos pequenos esforços (subir um lance de escadas, andar dois
quarteirões); limitação importante das atividades.

Classe IV Angina aos mínimos esforços (qualquer atv física).

● Todo paciente com angina estável confirmada deve fazer um ecocardiograma para
mensurar a função do VE e, pelo menos, um teste provocativo de isquemia para
estratificação de risco.

TRATAMENTO

● Medidas não fmco: MEV. | LDL alto risco < 70, médio risco < 100. | HDL > 50. | Nitrato
sublingual profilático antes de atv física.
● Medidas fmco:
○ Redução do risco de IAM e mortalidade:
■ Antiagregantes plaquetários:
● AAS, 100mg/dia, em dias alternados.
● Se CI ao ASS: Clopidogrel, 75 mg/dia.
● Risco mais elevado: dupla antiagregação.
■ Estatinas: para tds pctes com DAC. Alvos LDL: Muito alto risco < 50 mg/dl. | Alto
risco < 70 mg/dl. | Risco intermediário < 100 mg/dl. | Risco baixo < 130 mg/dl.
● Sinva à noite. | Atorva ou Rosuva qualquer horário.
■ Betabloqueadores: inotropismo e cronotropismo negativos, reduz PA por
diminuir a pós-carga.
● Indicações: FE < 40% e IAM prévui, SCA. Se IC: metoprolol, carvedilol e
bisoprolol.
● Meta: 55-60 bpm, em repouso.
■ iECA: reduz pós-carga, DAC + HAS/DM/DRC/FE < 40%, vasculopatias. Opção: BRA.
■ Agentes anti-isquêmicos:
● Nitratos: vasodilatação, reduz MVO2, venodilatação. Alívio sintomático
imediato ou profilaxia imediata da angina (nitrato sublingual).
● Dinitrato de isossorbida (Isordil®), 5 mg | Mononitrato de isossorbida
(Monocordil®).
● Possui taquifilaxia -> é aconselhável que os pacientes permaneçam 12 horas
diárias sem tomar a droga.
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■ BCC: vasodilatador coronariano e sistêmico. Diltiazem e verapamil. Substituem o

BB, se CI a esta classe. NUNCA USAR NIFEDIPINA SE IAM.
● Indicações: alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica,
angina estável sintomática em uso de BB ou CI a estes.
■ Trimetazidina: protege a célula miocárdica de isquemia.
■ Alopurinol: angina refratária. 4ª linha.
● Tratamento intervencionista:
○ Refratários ao tto >> CAT >> se lesão >> cx ou angioplastia.
○ Lesão GRAVE ou REFRATÁRIA, sendo que, nas lesões graves, a preferência é pela
revascularização cirúrgica.
○ Revascularização cirúrgica:
■ Lesão de tronco de coronária ≥ 50%.
■ Lesão trivascular ≥ 70%.
■ Lesão bivascular com isquemia miocárdica extensa ou grave pelos critérios de alto
risco na estratificação.
■ Lesões multivasculares na DM.
■ Lesão multivascular ou na DA proximal com obstrução ≥ 70% e disfunção
ventricular com FE 35-50%, na presença de viabilidade miocárdica.
■ Anatomia muito desfavorável para angioplastia (ex.: oclusão coronariana crônica,
há mais de três meses).
■ Resumo: qto mais acometer a DA proximal e o tronco da coronária E e quanto
maior a disfunção do VE. Especialmente DM.
○ Angioplastia: situações menos complexas, como nas lesões uni ou bivasculares,
principalmente em não diabéticos e que não envolvam a DA proximal.
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