MEDICINA UNIME

Laboratório de Práticas Integradas – 6º semestre

MÓDULO XVI
FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIAS

Hipertireoidismo e Hipotireoidismo

Prof. Alyne Lima

 Hipertireoidismo x Tireotoxicose

Hiperfunção da glândula
Qualquer estado clínico
tireoide, ou seja, um
resultante do excesso de
aumento na produção e
hormônios da tireoide nos
liberação de hormônios
tecidos
tireoidianos

• Dosagem de TSH sérico é fundamental: primário (tireoide) ou secundário/terciário

• Tireotoxicose pode ser: com hipertireoidismo e sem hipertireoidismo - cintilografia

Produz e libera muito Lesão (autoimune, cirúrgica) na tireoide

 Hipertireoidismo Hipertireoidismo Primário
Doença de Graves

Doença de Graves Bócio multinodular tóxico

Adenoma tóxico (doença de Plummer)
Metástases funcionantes do carcinoma da tireoide
❑ Principal causa de hipertireoidismo; Mutação do receptor do TSH
❑ Patogênese: Desordem imunológica que tem como Drogas: excesso de iodo
característica um estímulo, por meio de anticorpos (fenômeno de Jod-Basedow)
Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
antirreceptor de TSH (TRAb estimulante – 95%);
Tireoidite subaguda
Tireoidite silenciosa

✔ Fatores de risco Só solicita TRAb

após ter
Outras causas de destruição da glândula
(amiodarona, infarto de um adenoma, radiação)

tireotoxicose (T4L e Ingestão de excesso de hormônio tireoidiano

(1) Susceptibilidade genética; (tireotoxicose factícia) ou tecido tireoidiano
T3 alto e TSH baixo)
(2) Infecção; Hipertireoidismo Secundário

(3) Estresse; Adenoma hipofisário secretor de TSH

(4) Gênero; Síndromes de resistência ao hormônio tireoidiano

Tumores secretores de gonadotrofina coriônica
(5) Gravidez (piora após parto); (mola hidatiforme, coriocarcinoma)
(6) Iodo e medicamentos; Tireotoxicose gestacional
(7) Radiação
Hipertireoidismo – Tireotoxicose e Doença de Graves
Palpitação,
Perda de peso, Exoftalmia bilateral, Pele quente, sudorese, taquicardia (FC >
intolerância ao piscar frequente, prurido, eritema
calor, diabetes, Bócio (por 100), arritmias, FA,
hiperemia conjuntival palmar, queda de
agitação hiperplasia) (irritado)
hipertensão
cabelo, tremor fino divergente (PAS↑)

Gerais Tireoide Olhos Pele, cabelo e unha Cardiovascular

Sinais e sintomas

Respiratório Gastrointestinal Reprodutor Osteomuscular Neurológico Hematológico

Labilidade
Dispneia, Hiperfagia, emocional,
hiperdefecação, Hipermenorreia, Fadiga, miopatia, agitação, Eritropoese,
hiperventilação perda da libido, atrofia, artralgia,
dispepsia, náusea insônia, esplenomegalia
disfunção erétil hiperreflexia irritabilidade
Hipertireoidismo TSH (0,4-5,0 mUI/L)
T3 (70-90 ng/dL)
NORMAL T4 (5-12 μg/mL)
T3L (0,2-0,52 ng/dL)
T4L (0,9-2 ng/dL)

Clínica T 4L e T 3 TSH
Hipertireoidismo (tireotoxicose)
Alto Baixo
clínico
Hipertireoidismo (tireotoxicose)
Normal Baixo
subclínico
Normal ou
Hipertireoidismo secundário Altos
Alto

TSH – hormônio mais sensível para o diagnóstico do hipertireoidismo primário.

Hipertireoidismo - Doença de Graves (principal causa – 60-90%)
Tratamento

Drogas Radioablação Cirurgia

antitireoidianas com iodo (tireoidectomia
até a remissão radioativo (131I) subtotal)

Curso prolongado de exacerbações

Remissão espontânea (não é recomendado esperar que ocorra)
Tratamento depende da gravidade, idade, tamanho do bócio
Objetivos: diminuição na formação e secreção do hormônio, controlar sintomas
Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento Sintomático

(1) Betabloqueadores
✔ Fase INICIAL
Sintomas adrenérgicos (palpitações, hipertensão, tremores, ansiedade)
✔ Propranolol (20-80mg, 3 a 4x/dia)
✔ Atenolol (50-200mg dose única) Bloqueia deiodinase tipo I (T4 em T3)
✔ Metoprolol (100-200mg, dose única)
✔ Doses menores ineficazes
✔ Contraindicações: ICC descompensada, asma grave
BCC (verapamil ou diltiazem)
 Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(2) Antitireoidianos (Tionamidas)
✔ Propiltiouracil (PTU) - Tireoide peroxidase e Conversão T4 em T3
○ Gestantes e tempestade tireoidiana

✔ Metimazol (MMI): pró-fármaco ( tireoide peroxidase)

♣ Pode ser usado em dose única
♣ Custo mensal 70% mais barato

✔ Carbimazol (não tem no BR)

✔ PTU e MMI ⇒ são acumulados na tireoide e podem cruzar a placenta e inibir a tireoide fetal
✔ Efeitos colaterais: prurido/rash, agranulocitose, hepatotoxicidade (PTU)
Vit K
 Hipertireoidismo – Crise Tireotóxica
Exacerbação dos
sintomas da + Disfunção orgânica
tireotoxicose
Tratamento
IC de alto débido, com PA
divergente, taquicardia acentuada,
fibrilação atrial ♠ Bloqueio da produção;
♠ Bloqueio da conversão para T3;
Tionamidas (PTU): preferência
Confusão mental Betabloqueadores (Propranolol)
Corticoides
Hidrocortisona (300mg IV + 100mg
IV 8/8 ou Dexametasona 8mg/dia
Icterícia, diarreia, Iodeto (Efeito Wolff- Chaikoff)
náuseas e vômitos
incoercíveis
 Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(2) Antitireoidianos (Tionamidas)
Propiltiouracil (PTU) e Metimazol (MMI) Propiltiouracil (100 mg)
Propycil® Propil® 1ª opção Tapazol® Dose de ataque (4-8 sem):
300-600 mg/dia, 2 a 3x
Mecanismo de ação Manutenção: 100-400 mg/dia, 2x

♠ Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) – organificação iodo;

Metimazol (5 e 10 mg)
♠ Inibe em doses altas (> 600mg/dia) a conversão periférica de
T4 em T3; (somente PTU) Dose de ataque (4-8 sem):
40 mg, em 1 a 2x
Manutenção: 5-20 mg/dia, em 1x
♠ Possível efeito imunossupressor reduzindo os níveis de
anticorpos.

Dose de ataque: Até eutireoidismo

 Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(2) Antitireoidianos (Tionamidas)
Propiltiouracil (PTU) e Metimazol (MMI) Propiltiouracil (100 mg)
PTU - Insuficiência hepática
Propycil® Propil® 1ª opção Tapazol® Dose de ataque (4-8 sem):
SEGUNDA LINHA 300-600 mg/dia, 2 a 3x
Mecanismo
1ª ESCOLHA de ação Manutenção: 100-400 mg/dia, 2x

• Gestantes no 1º trimestre (MMI contraindicado – Aplasia cutis)

♠ Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) – organificação iodo;
Metimazol (5 e 10 mg)
♠ Inibe •emCrise tireotóxica;
doses altas (> 600mg/dia) a conversão periférica de
T4 em •T3; Efeitos
(somentecolaterais Dose de ataque (4-8 sem):
PTU) a MMI (que não agranulocitose) 40 mg, em 1 a 2x
Manutenção: 5-20 mg/dia, em 1x
• efeito
♠ Possível Apresentam contraindicação
imunossupressor ao tratamento
reduzindo os níveis de cirúrgico ou radioiodo.
anticorpos.

Dose de ataque: Até eutireoidismo

 Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tempo de Uso
(2) Antitireoidianos (Tionamidas)
✔ Tratamento entre 12 e 24 meses (+ que 24 pensar em outra forma)
✔ Seguimento de 4 a 6 semanas: TSH e T4 livre (estável faz espassamento)
✔ Suspensão:
- TSH, T4 livre e T3 normais > 12 meses
✔ Remissão:
- 50% de chance
- Parâmetro: TRAb e volume tireoidiano são parâmetros
 Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(2) Antitireoidianos (Tionamidas)
Efeitos Adversos das Tionamidas Rash cutâneo (5%),
Dermatológicos prurido (anti-histamínico),
alopecia
♠ Grave: Hepatite medicamentosa com PTU;
Reumatológicos Poliartrite, vasculite
Colestase (MMI);
Granulocitopenia,
♠ Suspender o fármaco em casos de febre e/ou agranulocitose, doença do
Hematológicos
surgimento de dor de garganta (amigdalite – soro, trombocitopenia,
linfonodomegalia
primeira manifestação de agranulocitose);
Neurológicos Neurite
♠ Mais comuns em indivíduos acima dos 40 anos;
Sialoadenite, perda do
♠ Hipotireoidismo.
Gastrointestinais paladar, hepatite (PTU),
colestase (Metimazol)
Psiquiátricos Psicose tóxica
Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(3) Radioterapia
✔ Dose oral de iodo radioativo (I131)
Calculada para ficar normal - Dose fixa 10-15 mCi
✔ Cuidados:
- Reduzir ingesta Iodo 1 sem. antes (captação melhor do iodo);
- Fazer bloqueio beta adrenérgico;
- Suspensão drogas antireoidianas 3 dias antes;
- Excluir gravidez e lactação; Efeitos colaterais:
- Excluir malignidade (cirurgia); • Xerostomia
- Cuidado!! Tabagismo e bócio • Xeroftalmia
• Piora de oftalmopatia
• Hipotireoidismo
Hipertireoidismo - Doença de Graves
Cuidado pós Iodo
(3) Radioterapia
✔ Não passar mais de 2h perto de alguém;
✔ Contato com crianças;
✔ Não trocar fluídos corporais;
✔ Usar banheiro único;
✔ Evitar contato com grávidas por 10 dias.
 Hipertireoidismo - Doença de Graves
(4) Cirurgia
Tireoidectomia total ou quase total
♠ Pouco indicada (1%);
♠ Indicações:
1. Pacientes que não controlam a doença com
tionamidas e que recusam o I131;
2. Doença com bócio volumosos (> 80g)
3. Suspeita de neoplasia tireoidiana
subjacente
4. Grávidas com hipertireoidismo grave não
controlado por drogas antitireoidianas
Preparo Pré-Operatório
- Uso adequado PTU e MMI – normalizar a
função;
- Administrar Iodeto de potássio, veiculado pela
solução de Lugol (10-15 dias antes da cirurgia)
– reduzir vascularização e inibir liberação o
hormônio.
- Em casos de cirurgia de urgência,
dexametasona (0,5 mg a cada 6h),
propranolol (40 mg a cada 8h) e Ácido
Iopanoico (500 mg a cada 6h)
Hipertireoidismo - Doença de Graves
Tratamento
(5) Hipertireoidismo subclínico

Fator TSH (< 0,1 mUI/L) TSH (0,1-0,5 mUI/L)

Idade > 65 Sim Considerar tratamento
Idade < 65 c/ comorbidades
Doença cardíaca Sim Considerar tratamento
Osteoporose Sim Não
Menopausada Considerar tratamento Considerar tratamento
Sintomas de hipertireoidismo Sim Considerar tratamento
Idade < 65, assintomática Considerar tratamento Não

O diagnóstico de hipertireoidismo subclínico é confirmado pela presença de níveis baixos de

TSH com níveis normais de T3 e T4 livres.
Hipotireoidismo
• Redução do nível dos hormônios da tireoide
• Redução da função hormonal
• Efeitos sistêmicos

Classificação
Fatores de risco
99%
• Idade acima de 60 anos
• Sexo feminino
• Bócio
• Doença nodular tireoidiana
• História familiar
• História de radioterapia para cabeça e pescoço
• Doença auto-imune tireoidiana
• Drogas (amiodarona, lítio, tionamidas)
• Infecção Hepatite C
Hipotireoidismo
Classificação e principais etiologias de hipotireoidismo
Primário
Autoimune: tireoidite de Hashimoto (principal)
Nutricional: carência de iodo (áreas carentes)
Iatrogênica: radioablação com I131, tireoidectomia total
Medicamentos: amiodarona e meio de contraste, lítio
Congênito: hipoplasia, ectopia
Central
Hipopituitarismo (hipotireoidismo secundário): tumores, cirurgia, irradiação, trauma
Doenças hipotalâmicas (hipotireoidismo terciário): tumores, trauma, desordens infiltrativas (sarcoidose,
tuberculose)
Transitório
Tireoidite silenciosa (pós-parto)
Tireoidite subaguda
Resistência ao hormônio tireoidiano
 Hipotireoidismo
Manifestações Clínicas
❑ Manifestações gerais ⇒ fadiga, lentidão da voz e dos
movimentos; intolerância ao frio; cansaço excessivo;
❑ Renais ⇒ discreto aumento da creatinina
séria, hiponatremia;
❑ Gastrointestinais ⇒ constipação;

ganho de peso ❑ Reprodutivas ⇒ redução libido, ejaculação

❑ Cutâneas ⇒ pele fria, pálida, atrofia da camada celular da retardada;
epiderme, discromias; ❑ Neurológicas ⇒ déficit cognitivo, ataxia
❑ Cardiovasculares ⇒ queda do DC, bradicardia, derrame cerebelar;
pericárdico;
❑ Músculo esqueléticas ⇒ mialgia, cãibra.
❑ Respiratórias ⇒ rinite crônica, apneia do sono, derrame
pleural;
Hipotireoidismo
Quadro Laboratorial

❑ Dislipidemia: ↑ de LDL

❑ Redução da glicemia: ↓ da adrenal

❑ Hiponatremia: ↑ de hormônio antidiurético (ADH)

❑ Aumento da creatinina e do ácido úrico: ↓ clearance

❑ Retenção CO2: bradipneia

❑ Aumento das enzimas musculares: CPK e aldolase (lesão muscular)

Hipotireoidismo TSH (0,4-5,0 mUI/L)
Diagnóstico T3 (70-90 ng/dL)
NORMAL T4 (5-12 μg/mL)
T3L (0,2-0,52 ng/dL)
T4L (0,9-2 ng/dL)

Clínica T4L e T3 TSH

Hipotireoidismo clínico
Baixos Alto
(primário)
Hipotireoidismo subclínico
Normais Alto
(primário)
Hipotireoidismo central Normal ou
Baixos
(secundário e terciário) Alto

TSH – hormônio mais sensível para o diagnóstico do hipotireoidismo primário.

 Hipotireoidismo
Jejum
Tratamento Pelo menos 30min antes da refeição

Seguimento
Levotiroxina (T4) A cada 4-6 sem até ajuste dose
Após estável dosar de 4 a 6 meses
❑ Tempo de meia vida: 7 dias;
❑ Dose vai variar de acordo com o peso do Doses de Reposição da Levotiroxina
paciente, idade e presença da comorbidade; Idade Dose (μg/kg/dia)
❑ Dose inicial: 0-6 meses 8-10
Adulto jovem saudável: 1,6 a 1,8 μg/kg/dia; 7-11 meses 6-8
Acima de 60 anos: 50 μg/dia 1-5 anos 5-6
Cardiopatia grave: 12,5-25 μg/dia 6-10 anos 3-4
11-20 anos 2-3
Adultos 1-2

Paciente idosos ou com doença coronariana é recomendado iniciar metade da dose

recomendada e fazer aumento gradual a cada 1 a 2 sem
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo subclínico

Hipotireoidismo subclínico confirmado

(duas dosagens com intervalo de 1-3 meses)

TSH > 10 mUI/mL ou

Dislipidemia, depressão, sintomas
gravidez/possibilidade de Demais casos
ou anticorpos positivos
gravidez

Tratamento com Acompanhamento

Considerar tratamento
levotiroxina clínico e laboratorial
com levotiroxina
INDICADO (6 meses a 1 ano)

Algoritmo para tratamento do hipotireoidismo subclínico.

Idosos?
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo subclínico
TSH ≥ 7 Tratar
Quando tratar?
< 70 anos
TSH < 7
Tratar se
Idade
sintomas
TSH > 7
> 70 anos
TSH < 7 Não tratar
TSH (4-8: 25 mcg/dia)
TSH (8-12: 50 mcg/dia)
TSH (>12: 75 mcg/dia).
 Coma Mixematoso
Bócio Atóxico
• Alterações do nível de consciência 1- Bócio Difuso Atóxico
• Hipotermia (Bócio Simples)
• Evento precipitante
❑ Tratamento
❑ Tratamento
✔ Supressão do TSH com Levotiroxina (T4)
(1) Levotiroxina em altas doses: (jovens: 100 μg/dia e idosos: 50 μg/dia)
✔ Cirurgia: bócio muito grande (> 150g),
- Ataque de 500 μg
refratariedade à terapia e sintomas
- Manutenção 100-175 μg/dia
compressivos.
Uso de T3 – dose de 25 μg a cada 12h ✔ Ablação radioiodo (I131 – meia vida de 8 dias)
(2) Tratamento do fator precipitante
(3) Hidrocortisona venosa:
- 100 mg EV a cada 8h.

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Bócio Atóxico Volume normal (7 a 15 cm3)

2- Bócio Multinodular Atóxico Volume > 15 cm3

(BMA)

❑ Tratamento
✔ Sem eficácia com terapia
supressiva
✔ Radioblação com I-131 (40-50%):
dose de 10-30 mCi
✔ Cirurgia: bócios grandes (> 150g)

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 Amiodarona
13%

A amiodarona pode ocasionar três efeitos:

❑ Alterações agudas e transitórias na função Levotiroxina (T4)

tireoidiana;
Dosagem sérica do TSH
❑ Hipotireoidismo induzido pelo iodo (efeito
Wolff-Chaikoff) ; ❑ Não é necessário suspender
❑ Tireotoxicose por efeito do iodo (efeito de a amiodarona
Jod-Basedow).

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Medicações que interferem na secreção ou nas dosagens
hormonais da tireoide

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