Você está na página 1de 14

Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de


Cirurgia de Cabea e Pescoo
Colgio Brasileiro de Cirurgies
Elaborao Final: 25 de agosto de 2005
Participantes: Arap SS, Montenegro FLM, Michaluart Jr. P,
Tavares MR, Ferraz AR

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Reunio consensual entre especialistas para elaborao do texto final, com
seleo da literatura sobre o assunto.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Fornecer orientaes sobre o diagnstico e tratamento dos bcios atxicos,
ou seja, sem hiperfuno glandular tireidea.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

INTRODUO
Bcio o termo que designa aumento de volume da glndula
tireide. Os bcios so considerados atxicos ou simples, quando
no h hiperfuno da glndula. Podem ser endmicos, se houver
carncia de iodo na alimentao, ou espordicos, na ausncia
deste fator.
Os bcios podem ser classificados pela sua forma como difuso,
uninodular ou multinodular. Pode ocorrer bcio difuso atxico,
fisiologicamente, durante a gestao ou na puberdade, quando h
uma grande alterao hormonal em todo o organismo.
So considerados mergulhantes quando uma parte desta
tireide tpica doente se insinua at o mediastino superior e no
palpamos o seu limite inferior na altura da frcula esternal. So
considerados como intratorcicos quando h um defeito de
migrao na embriognese tireidea, considerado um caso de
tireide ectpica, quando no h tireide em posio normal.
O bcio disormonogentico causado por uma falha gentica
de enzimas da hormoniognese.
O bcio simples ou atxico uma doena comum, e o diagnstico final em 82% das tireoidectomias realizadas no nosso
meio1(C), com uma incidncia de 4% a 7% da populao geral,
sendo mais comum em mulheres, na proporo de 7 para 1, em
reas endmicas, alm de ter a sua incidncia aumentada com o
avanar da idade2(D). A incidncia semelhante em outras partes
do mundo3-5(D). Os ndulos so nicos em 72% dos casos6(D).
Os ndulos de tireide esto presentes de 37% a 50% das autpsias,
sendo quase um tero representado por ndulos nicos7(C). Tambm
so mais freqentes em mulheres que j tiveram pelo menos uma
gestao, ocorrendo em 25%, em contraposio a 9,4% entre as
nulparas8(D).
Vrias diretrizes para o diagnstico e tratamento de doenas
tireideas elaboradas por rgos Governamentais ou Sociedades
de Especialistas podem ser encontradas nas pginas da
Internet9(D).

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DIAGNSTICO
So trs os objetivos ao se fazer o diagnstico
do bcio: avaliar se a natureza da leso benigna
ou maligna; avaliar se a tireide hipo, hiper
ou normofuncionante; avaliar se a presena do
bcio provoca compresso da via area, digestiva
ou estruturas vasculares, como a artria cartida
e os vasos da base.
Idade e Sexo
Os ndulos tireideos benignos so mais freqentes no sexo feminino, na quarta e quinta
dcadas de vida. Ndulos em homens, em idade
jovem ou mais avanada, ou em crianas, so
mais suspeitos de ser carcinoma10(D).
Queixa, Durao e Histria
Pregressa da Molstia
A maioria dos casos, o quadro clnico caracterizado pelo aumento do volume da glndula, que pode ser percebido pelo doente, ao abotoar uma camisa, colocar um colar ou visualizarse no espelho; ou freqentemente por seus familiares, pelo mdico ou, ainda, durante exames ultra-sonogrficos para avaliao de outras
doenas cervicais11(B). Muitas vezes, os ndulos so assintomticos, mas podem estar associados a disfagia, pigarro, tosse e, raramente,
dispnia. A paralisia de prega vocal muito
raramente associada doena benigna da
tireide. Pode ocorrer no bcio gigante, com
estiramento do nervo larngeo, quando no h
outra causa neurolgica para a paralisia. A
paralisia e rouquido associadas a aumentos de
tireide so sinais e sintomas que devem alertar
para um possvel diagnstico de cncer de
tireide3(D). Em alguns casos de bcio, pode
haver um aumento sbito do ndulo, associado
ou no a dor, geralmente devido a sangramentos
em adenomas ou cistos, ou at quadro de

tireoidite subaguda granulomatosa. Estes achados tambm podem estar associados a cncer de
tireide12(D).
Antecedentes Pessoais e Familiares
Outros dados como sintomas de hipotireoidismo, casos familiares de bcio, tireoidite
de Hashimoto ou doenas auto-imunes, tambm podem corresponder a doenas familiares
benignas2(D). O uso prvio de radioterapia na
regio cervical, principalmente em baixas doses, ou contato com radioatividade aumenta a
incidncia de bcios e, principalmente, carcinoma de tireide13(D). Deve-se indagar, tambm, sobre o uso de outras drogas que
podem causar hiper ou hipofuno tireideas,
como ltio ou amiodarona, inclusive formulaes
para emagrecimento que contm hormnio
tireideo14(D). Casos de cncer de tireide na
famlia, em especial, de carcinoma medular,
devem ser indagados15(D).
Exame Fsico
Um sinal importante, durante o exame, que
lembraria mais a hiperfuno tireidea, a
taquicardia5(D). muito importante perguntar se o doente no faz uso de medicaes
bradicardizantes, como beta-bloqueadores, que
podem deixar oculto este evento. Raramente, o
hipertireoidismo est associado ao cncer de
tireide10(D). No exame fsico da regio cervical,
um ndulo tireideo fibroelstico ou de consistncia amolecida e mvel, sem ndulos em cadeias cervicais, caracterstico de doena benigna. Estes achados no so patognomnicos,
pois alguns tumores malignos de tireide podem no ser endurecidos, assim como podemos
ter ndulos duros, devido a calcificaes. Uma
tireide multinodular e fibroelstica est pro-

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

vavelmente mais relacionada doena benigna


e a presena de engurgitamento da veia jugular
externa abduo do membro superior (sinal de
Marann) leva suspeio de bcio
mergulhante3(D). Um ndulo mediano, prximo ao osso hiide, e mvel anteriorizao da
lngua, pode no ser um bcio, mas sim, cisto do
ducto tireoglosso14(D). Desvio de traquia pode
ser notado durante o exame. Quando est disponvel no consultrio, o material de laringoscopia
indireta, fibro ou videolaringoscopia, estes exames podem ser realizados para identificar eventuais paralisias larngeas compensadas6(D).
Um estudo nacional, realizado em estudantes
de seis a 14 anos, demonstrou que somente o
exame clnico para deteco de bcio nesta
populao apresenta uma baixa sensibilidade, de
41%, e especificidade de 91%16(B).

Existem duas classificaes de tamanho de


tireide idealizadas pela Organizao Mundial
de Sade. A primeira foi publicada em 1960 e
foi substituda pela atualmente utilizada, de
1994 (Tabela 1), mas esta classificao raramente
utilizada na prtica clnica diria17,18(B).
Exames Complementares
No diagnstico da doena, alm do exame
clnico detalhado, que auxilia muito mais do que
vrios exames complementares3,6,15(D), podem
ser utilizados:
Dosagem Hormonal
TSH - hormnio mais sensvel para o diagnstico de disfuno tireidea e tambm aps
dois meses do incio da reposio hormonal14(D).

Tabela 1
Classificao do tamanho da tireide pelos critrios da OMS 1960 e 1994
Tamanho da tireide

No palpvel

Graus de classificao
OMS 1960
OMS 1994
0

do polegar do paciente

1A

Tireide visvel extenso do pescoo

1B

Tireide visvel no pescoo em posio normal

Tireide visvel distncia

Lobo palpvel menor que a falange terminal


do polegar do paciente
Lobo palpvel maior que a falange terminal

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

T4 livre - mais sensvel quando do incio da


teraputica de reposio hormonal14(D).
Tireoglobulina utilizado no seguimento de
carcinomas bem diferenciados, no h diferena significativa nos nveis desta
protena nos casos no tratados de bcio ou
carcinoma.
Calcitonina quando h suspeita de carcinoma medular de tireide ou no seu seguimento. Pode estar aumentada em outras
doenas19(D).
Obs: na vigncia de TSH suprimido e T4
livre normal, T3 e T3 livre devem ser
dosados14(D).
Para maiores detalhes ver diretriz AMB/
CFM que recomenda especificamente a utilizao
dos testes diagnsticos nas doenas da tireide.
Anticorpos Antitireideos
Anticorpo anti-receptor do TSH
Antitireoglobulina
Antimicrossomal / Antiperoxidase
So de pouca utilidade no diagnstico de
ndulos simples. Usados para o diagnstico de
tireoidites ou de bcio difuso txico14(D).
Excreo de Iodo Urinrio
Estudos populacionais demonstram que a
dosagem da excreo urinria de iodo pode ser til
na identificao e diagnstico precoce de deficincia
na ingesta de iodo em reas iodocarenciais, e a prevenir leses irreversveis em sistema nervoso central
em recm-nascidos de gestantes dessas regies 20(B).
Radiografia de Trax ou de Coluna
Area Cervical
Com intuito de identificar desvios ou
compresses traqueais ou componentes
mergulhantes do bcio21(D).

Ultra-sonografia, com ou sem Estudo


Doppler
Exame de morbidade quase nula, que auxilia
a propedutica tireidea, porm, muito
dependente da experincia do profissional que
faz o exame. Traz caractersticas importantes
como nmero de ndulos, tipo cstico, slido,
misto, com ou sem calcificaes, presena de
vegetaes, e tambm presena de linfonodos
cervicais indicando possveis metstases nos
casos de carcinoma, que tema de outra diretriz AMB/CFM. Com auxlio de classificaes,
como a de Lagalla, modificada em nosso meio
por Chammas22(B), pode sugerir maior suspeita
de leso maligna, em ndulos com vascularizao
perifrica e central. Pode-se, tambm, identificar
caractersticas de hipoecogenicidade,
microcalcificaes, halos e contornos irregulares.
Identifica, tambm, os ndulos no palpveis4(D). Com o auxlio do estudo Doppler, este
exame pode ter a sua sensibilidade aumentada.
Um estudo demonstrou que os ndulos com
ndice de resistividade maior apresentam maior
positividade para carcinoma na citologia
(p< 0,001), com sensibilidade de 92,3% e
especificidade de 88%23(B).
Pode tambm auxiliar o posicionamento da
agulha no exame de puno bipsia ou no seguimento clnico dos ndulos no tratados
cirurgicamente4(D).
Puno Bipsia por Agulha Fina (PAAF)
Juntamente com a ultra-sonografia, o exame
mais empregado na avaliao dos ndulos,
considerado por alguns autores o exame mais
importante 24 (B). um exame barato e
seguro, quando realizado por profissional
experiente. Uma reviso com mais de 18000
casos evidenciou 83% de sensibilidade e 92%
de especificidade5(D). A eficincia do exame

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

depende da experincia do profissional que o


realiza 25(D). Pode trazer informaes que
permitem o tratamento conser vador, nos
bcios pequenos, diminuindo a suspeita de
malignidade.
O estudo citolgico tem suas limitaes, uma
vez que as clulas do bcio, do adenoma folicular e
do carcinoma folicular ou da variante folicular do
carcinoma papilfero so muito semelhantes e no
so raros os casos com diagnstico de padro
folicular ou neoplasia folicular, que pode
corresponder a qualquer destas entidades e, associada a outros parmetros, pode tornar mandatria a
retirada do ndulo. Na presena de mltiplos ndulos, deve-se realizar a puno dos ndulos suspeitos ou dominantes, dirigida por ultra-sonografia.
Quatro resultados podem ser esperados:
benigno, maligno, insuficiente para avaliao e
suspeito26(D). Este ltimo conhecido como padro folicular ou leso folicular, acima descrito.
Alguns destes casos s so elucidados durante o
exame anatomopatolgico intra-operatrio pelo
mtodo de congelao e, algumas vezes, somente
aps o estudo de toda a cpsula tireidea, feito no
estudo histolgico com parafina15(D).
Nos casos de padro folicular, alguns protocolos propem o uso da cintilografia de
tireide, na tentativa de diminuir a necessidade
de cirurgia em casos benignos e assintomticos27(D). Nos casos onde a cintilografia
hipercaptante, h indicao de cirurgia, por ser
um ndulo pr-txico, assunto de outra diretriz
AMB/CFM.
Doentes de reas com carncia de iodo,
demonstrada pela excreo de iodo urinrio abaixo de 100 mcg/L (dosado na primeira coleta de
urina do dia), apresentaram maior incidncia de

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

bcio no diagnosticado ao exame fsico, maior


multinodularidade, maior nmero de PAAF
inconclusivas e menor ndice de malignidade,
ao serem comparados a outro grupo sem a deficincia de iodo. No nos utilizamos desse teste
associado puno, j que a sensibilidade,
especificidade e acurcia da PAAF so parecidas
nos dois grupos28(B).
Nova puno do mesmo ndulo raramente
necessria. A principal indicao no caso de
material insuficiente, ou quando h divergncia
entre a suspeita clnica e o resultado da
puno19(D). A dificuldade de se conseguir o
material pode ser por problemas tcnicos ou nos
casos de leses csticas, onde deve ser aspirado o
material lquido antes de proceder aspirao
celular propriamente dita. Mesmo em mos
treinadas, 10% destes exames podem no permitir
diagnstico seguro12(D). Com o uso da ultrasonografia, h menor chance do material aspirado ser insuficiente19(D), com aumento na
sensibilidade e especificidade do mtodo29(A).
Atualmente, esto sendo empregados, experimentalmente, vrios marcadores moleculares, com
intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade
deste exame. Nenhum, at o momento, pode ser
utilizado para deciso na prtica clnica.
Cintilografia
exame realizado com iodo radioativo e tem
por base fisiolgica a avidez da tireide por iodo.
Atualmente, o exame melhor indicado nos
casos de suspeita de bcio disormonogentico e
na caracterizao dos bcios txicos, como
exame inicial10(D). Quando realizado e identificado ndulo hipocaptante, em quase 20% dos
casos, trata-se de uma leso maligna13(D).
Pode auxiliar nos casos onde a puno teve
como laudo leso folicular e a cintilografia

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

mostra-se hipercaptante, que mais provavelmente corresponde a uma leso benigna12(D).


Tambm pode diferenciar tireotoxicose devida
a tireoidite em relao ao bcio txico10(D).
Quando existe hipertireoidismo e a presena
de ndulo nico e hipercaptante cintilografia,
sem supresso do mesmo administrao de
hormnio exgeno, considerado como
ndulo txico autnomo.
Por outro lado, nenhum exame cintilogrfico
pode distinguir ndulos benignos de malignos, por
isso, atualmente, no se recomenda esse
exame, sistematicamente, no algoritmo do
diagnstico de bcios atxicos.
A cintilografia pode ser utilizada no diagnstico diferencial de massas localizadas em
mediastino superior, onde, no bcio mergulhante ou no intratorcico, h extenso da captao cintilogrfica da tireide para a
regio retroesternal, com sensibilidade de 93%
e especificidade de 100%, nos casos
mergulhantes30(B). Porm, outros exames mais
simples podem diagnosticar a suspeita do bcio
mergulhante, como o exame clnico associado
radiografia de trax, j que, na grande maioria
dos casos, esses aumentos so volumosos.
Tomografia Computadorizada e
Ressonncia Magntica
Exames no utilizados inicialmente podem
auxiliar na avaliao de compresses cervicais
importantes e em alguns casos de bcio
mergulhante 4(D). A tomografia, quando
utilizada, deve preferencialmente ser realizada sem
o uso de contraste que contm iodo e pode
prejudicar exame com iodo radioativo, utilizado
como seguimento e tratamento do cncer de
tireide. Em alguns casos, a alta concentrao
de iodo pode induzir tireoidite, com tireotoxicose
transitria conhecida como Jod-Basedow.

INDICAES

TERAPUTICAS

So variadas as condutas clnicas para os


portadores de bcio.
OBSERVAO
Ndulos pequenos, preferencialmente
mltiplos, sem alterao funcional e sem caractersticas suspeitas de malignidade palpao e
ultra-sonografia, podem ser obser vados,
mesmo sem puno4(D).
TRATAMENTO CLNICO
necessrio nos casos de hipotireoidismo,
que tambm se incluem no diagnstico de bcio
atxico. Reposio hormonal deve ser feita at
que o TSH volte a nveis normais31(A). A
causa do hipotireoidismo deve ser esclarecida,
pois 30% dos ndulos associados tireoidite
crnica podem ser malignos. O tratamento com
hormnio de ndulos benignos em pacientes
eutireideos tem resultado duvidoso, j que a
maioria dos casos tratados no apresenta resultados satisfatrios32,33(A) ou apresenta uma diminuio menor do que 50% do volume
inicial34,35(A), mas pode ser indicado em ndulos
menores que trs centmetros, sem caractersticas
de malignidade ou compresso.
Vrios trabalhos foram realizados, porm no
randomizados, sem grupo controle, onde as
medidas dos ndulos foram pouco objetivas e os
casos com hipotireoidismo no foram excludos, prejudicando a avaliao deste mtodo teraputico36(D).
Estes doentes devem permanecer em seguimento de longo prazo, com supresso hormonal

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

em doses baixas, dosagens hormonais trimestrais e exames de imagens semestrais seriados,


por pelo menos um ano, desde que aderentes
ao tratamento5(D). A cirurgia deve ser indicada
em qualquer dvida com relao ao crescimento
deste ndulo ou alterao em sintomas associados, como disfagia, tosse, dispnia, dor ou
rouquido 26(D). Existem tambm os casos
onde os doentes com ndulo pequeno sofrem
de insuficincia cardaca e/ou osteoporose e no
podem receber terapia de supresso hormonal,
quando indicado tratamento cirrgico.
As consequncias da supresso hormonal so
aumento do risco de fibrilao atrial e aumento
do volume do ventrculo esquerdo, com ou sem
diminuio da funo miocrdica. Pode, tambm,
haver interferncia no metabolismo sseo,
contribuindo para osteoporose.
RADIOIODOTERAPIA
No til nos bcios simples, pois geralmente os ndulos no captam iodo, e sua natureza no esclarecida4(D). H pequena diminuio no volume da tireide multinodular, com
freqente tireoidite ps-radiao e disfuno
tireidea em quase 30% dos casos, alm do
risco terico pequeno de cncer radioinduzido.
Deve ser restrito somente aos casos com doena
cardiovascular grave e com idade muito
avanada36,37(D).
TRATAMENTO CIRRGICO
Dois so os objetivos da retirada cirrgica
de ndulo da tireide: esclarecer a natureza da
leso suspeita e tratar bcio compressivo ou

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

carcinoma de tireide. Raramente so tratados


ndulos pequenos, visveis em pescoos finos,
sem outra indicao de operao4,36(D).
O tratamento dos bcios atxicos a
tireoidectomia, que pode ser classificada
conforme a sua extenso em nodulectomia,
istmectomia, lobectomia parcial, lobectomia
total com istmo, tireoidectomia subtotal bilateral
e tireoidectomia total. Sempre que possvel,
devemos realizar tireoidectomia parcial, com
intuito de manter a funo fisiolgica da
glndula, levando em conta o risco de recidiva
do bcio38(B), principalmente nos casos de bcio
multinodular com tireoidite associada. Quando
h hipotireoidismo prvio, a tireoidectomia total
mais facilmente indicada. A operao deve ser
realizada preferencialmente com anestesia geral,
e o doente deve ser observado por um perodo
de 12 a 48 horas, onde complicaes mais graves,
como hemorragia e hematoma, leso do nervo
larngeo recorrente e hipoparatireoidismo, so
identificadas39(C).
Durante a operao, deve ser palpada,
minuciosamente, toda a glndula para identificar
possveis ndulos no visualizados nos exames
prvios e verificar a textura da tireide, que pode
ser irregular, lembrando a associao com
tireoidite. O nervo larngeo recorrente deve ser
identificado em cada lado do pescoo, lembrando
que, raramente, o nervo direito pode ser no
recorrente, o que traz maior dificuldade de
identific-lo no ato operatrio, com aumento
do risco de leso. A identificao do ramo
externo do nervo larngeo superior recomendada por alguns autores40(A), mas no empregada sistematicamente por outros.
Aps a resseco da pea, mandatria a
inspeo do tecido retirado, com intuito de iden-

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

tificar exrese acidental de glndulas


paratireides. Caso seja identificado tecido
suspeito, um fragmento do mesmo deve ser
enviado para o exame histolgico por congelao
pelo patologista e o restante deve ser mantido
dentro do soro fisiolgico at a confirmao da
existncia de tecido paratireideo. Neste caso,
antes do trmino da operao, o tecido deve ser
fragmentado e implantado no msculo
esternocleidomastoideo ou msculos prtireideos, com identificao dos implantes com
fios no absorvveis. Este fato deve ser descrito
em detalhes no relatrio da operao, para facilitar
eventual retirada futura ou preservao em
reoperao para esvaziamento cervical.
O tecido tireideo ressecado, aps a inspeo
acima citada, deve ser enviado para o exame intraoperatrio de congelao e confirmar a ausncia
de malignidade no material retirado. Caso haja
carcinoma, h uma grande discusso na literatura sobre a extenso da tireoidectomia. Alguns
autores recomendam a tireoidectomia parcial,
principalmente nos casos do grupo menor de risco (mulheres abaixo de 50 anos e homens abaixo
de 45 anos)4; outros, retirar o restante da tireide,
independente do sexo e da idade41(D).
importante retirar toda a extenso do lobo
piramidal da tireide, para se evitar a hiperplasia
deste tecido no ps-operatrio.
Em alguns casos onde h grande bcio
mergulhante, e principalmente nos casos de bcio
intratorcico, necessria a realizao de acesso
torcico, por esternotomia ou toracotomia.
A reviso da hemostasia deve ser realizada
ao trmino da operao, juntamente com o
aumento da presso area do pulmo, com
intuito de aumentar o retorno venoso, verificar

10

sangramentos venosos e, posteriormente, por


aumento da pr-carga, identificar possveis
sangramentos arteriais.
discutvel o uso sistemtico de drenos42(D);
alguns s indicam o uso em operaes com
grandes reas de disseco, esvaziamentos
cervicais associados e bcio mergulhante ou
intratorcico. Quando utilizado, pode ser
retirado no 1o ps-operatrio, ou quando o
dbito for menor que 30 ml, em 24 horas.
AVALIAO

DA FUNO TIREIDEA APS

TIREOIDECTOMIA

A funo tireidea deve ser avaliada aps


tireoidectomias, independente de sua
extenso43(B). Aps a tireoidectomia total, h
necessidade de reposio hormonal exgena
(levotiroxina sdica). A dose recomendada 1,5
a 2 microgramas por quilo de peso, sempre
introduzindo a medicao de forma gradual,
aumentando a cada semana, at alcanar a dose
mxima, em trs ou quatro semanas. Aps 40
dias de uso da dose mxima pretendida, deve
ser dosado TSH e T4 livre, reajustando a dose
conforme a necessidade. Nos casos de
tireoidectomia parcial, devemos dosar os
hormnios aps 40 dias da operao e, somente
aps a identificao do hipotireoidismo, iniciar
a reposio.
TRATAMENTO

DE BCIOS DURANTE A

GESTAO

A exceo ao avaliar gestantes est na


restrio do uso da cintilografia ou outros
exames que envolvam radioatividade. Caso
necessrio, principalmente quando h suspeita
ou certeza de malignidade nos exames, a operao
pode ser realizada no 2o trimestre.

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

entanto, algumas medidas especiais devem ser


tomadas.

J nos casos de bcio atxico, na grande


maioria das vezes, pode-se aguardar o trmino
da gestao.
TRATAMENTO

Sempre que possvel, devemos conseguir dados


sobre a operao realizada anteriormente, assim
como a descrio cirrgica, e interrogar o doente
se houve alguma complicao no ps-operatrio,
como rouquido ou hipoparatireoidismo. Nestes
casos, a laringoscopia mandatria, e deve ser
realizada, de preferncia, por outro profissional.
um importante exame que pode identificar
uma paralisia compensada de prega vocal, que
deve ser informada ao doente antes da nova
operao. Dosagem de clcio e, eventualmente,
PTH podem ser teis.

DE BCIOS RECIDIVADOS

Em alguns casos de tireoidectomias parciais


realizadas, pode haver a recidiva do bcio no
tecido restante que era normal na poca da
primeira operao. Com a operao adequada,
os ndices de recidiva no devem ultrapassar 10%
dos casos operados 44(C). O diagnstico e
indicao de tratamento cirrgico seguem as
mesmas diretrizes citadas anteriormente, no
Algoritmo 1

Algoritmo de avaliao de ndulo tireideo

Bcio Nodular
Hipertireodismo
No

Sim

Sintomas compressivos
Supeita de malignidade

Cintilografia
Ndulo Txico autnomo

Sim

No

Cirurgia

US

Cirurgia

PAAF
com ou sem US
Benigno

Padro
Folicular

Maligno

Insuficiente
para diagnstico

Observao semestral
com ou sem
supresso hormonal

Critrios sugestivos de
malignidade aos US

Cirurgia

Repetir PAAF
ou Cirurgia

Alterao das caractersticas


No

Sim

No

Sim
Cirurgia

Cirurgia

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

11

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

REFERNCIAS
1. Ferraz AR, Cordeiro AC, Brando LG, Silva Filho G, Cernea CR, Medina dos Santos LR, et al. Atualizao e comparao dos
perfis observados em pacientes submetidos
a tireoidectomias numa mesma instituio
no perodo de 45 anos. Rev Bras Cir Cab
Pesc 2002;29:15-9.
2. Mazzaferri EL, de los Santos ET, RofaghaKeyhani S. Solitary thyroid nodule:
diagnosis and management. Med Clin N
Am 1988;72:1177-211.
3. Ferraz AR, Brando LG. Bcio simples. In:
Brando LG, Ferraz AR, eds. Cirurgia de
cabea e pescoo: princpios bsicos. vol. I.
1a ed. So Paulo: Roca;1989. p. 569-87.
4. Shaha AR. Controversies in the
management of thyroid nodule.
Laryngoscope 2000;110:183-93.
5. Singer PA. Evaluation and management
of the solitary thyroid nodule. Otolaryngol
Clin North Am 1996;29:577-91.
6. Menezes MB. Diagnstico e tratamento dos
bcios no txicos. In: Carvalho MB, ed.
Tratado de cirurgia de cabea e pescoo e
otorrinolaringologia. vol. 1. 1a ed. So
Paulo:Atheneu; 2001. p. 581-8.

9. Belin RM, Ladenson PW, Robinson KA,


Powe NR. Development and use of
evidence-based clinical practice guidelines
for thyroid disease. Endocrinol Metab Clin
North Am 2002;31:795-817.
10. Ferraz AR, Brando LG, Silva Filho GB,
Toledo AC. Tireoidectomias: indicaes,
tipos, preparo pr-operatrio e tcnica cirrgica. In: Raia AA, Zerbini EJ,eds. Clnica cirrgica Alpio Corra Netto. 4a ed.
So Paulo: Sarvier;1988. p.604-10.
11. Tan GH, Gharib H. Thyroid
incidentalomas: management approaches to
nonpalpable nodules discovered incidentally
on thyroid imaging. Ann Intern Surg
1997;126:226-31.
12. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH,
Ladenson PW, Greenspan FS, Levy EG,
et al. Treatment guidelines for patients with
thyroid nodules and well-differentiated
thyroid cancer. Arch Intern Med 1996;
156:2165-72.
13. Arajo Filho VJF. Patologia cirrgica da
tireide. In: Arajo Filho VJF, Brando
LG, Ferraz AR, eds. Manual do residente
de cirurgia de cabea e pescoo. 1a ed. So
Paulo:Keila & Rosenfeld;1999. p. 77-82.

7. Mortensen JD, Wollner LB, Bennett WA.


Gross and microscopic findings in clinically
normal thyroid glands. J Clin Endocrinol
Metab 1955;15:1270-80.

14. Demers LM, Spencer CA. Laboratory support


for the diagnosis and monitoring of thyroid
disease. In: National Academy of Clinical
Biochemistry - Laboratory Medicine Practice
Guidelines. Acessado em 08/05/2003. Disponvel em: URL: http://www.nacb.org/lmpg/
thyroid_LMPG_PDF.stm.

8. Burch HB. Evaluation and management


of the solid thyroid nodule. Endocrinol
Metab Clin North Am 1995;24:663-710.

15. Lawrence W Jr, Kaplan BJ. Diagnosis and


management of patients with thyroid
nodules. J Surg Oncol 2002;80:157-70.

12

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

16. Lisboa HR, Gross JL, Orsolin A, Fuchs


S. Clinical examination is not an accurate
method of defining the presence of goitre
in schoolchildren. Clin Endocrinol (Oxf)
1996;45:471-5.
17. Peterson S, Sanga A, Eklof H, Bunga B,
Taube A , Gebre-Medhin M, et al.
Classification of thyroid size by palpation
and ultrasonography in field surveys. Lancet
2000;355:106-10.
18. Zimmermann M, Saad A, Hess S, Torresani
T, Chaouki N. Thyroid ultrasound
compared with World Health Organization
1960 and 1994 palpation criteria for
determination of goiter prevalence in regions
of mild and severe iodine deficiency. Eur J
Endocrinol 2000;143:727-31.
19. Weiss RE, Lado-Abeal J. Thyroid nodules:
diagnosis and therapy. Curr Opin Oncol
2002;14:46-52.
20. Castaeda R, Lechuga D, Ramos RI, Magos C, Orozco M, Martinez H. Endemic
goiter in pregnant women: utility of the
simplified classification of thyroid size by
palpation and urinary iodine as screening
tests. BJOG 2002;109:1366-72.

23. Chammas MC, Gerhard R, Oliveira IR,


Widman A, Barros N, Durazzo M, et al.
Thyroid nodules: evaluation with power
Doppler and duplex Doppler ultrasound.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;
132:874-82.
24. McHenry CR, Walfish PG, Rosen IB. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy: a
dilemma in management of nodular thyroid
disease. Am Surg 1993;59:415-9.
25. Clark OH. Fine-needle aspiration biopsy and
management of thyroid tumors. AJCP Am
J Clin Pathol 1997;108(4 suppl):S22-5.
26. Greenspan FS. The role of fine-needle
aspiration biopsy in the management of
palpable thyroid nodules. AJCP Am J Clin
Pathol 1997;108:S26-30.
27. Carpi A, Nicolini A, Sagripanti A. Protocols
for the preoperative selection of palpable
thyroid nodules: review and progress. Am J
Clin Oncol 1999;22:499-504.
28. Solymosi T, Toth GL, Gal I, Sajgo C, Szabolcs
I. Influence of iodine intake on the diagnostic
power of fine-needle aspiration cytology of the
thyroid gland. Thyroid 2002;12:719-23.

21. Brando LG, Toledo AC. Bcios simples e


intratorcicos. In: Raia AA, Zerbini EJ,
eds. Clnica cirrgica Alpio Corra Netto.
4a ed. So Paulo:Sarvier;1988. p. 574-82.

29. Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S,


Utsunomiya J. Evaluation of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy for thyroid
nodules. Am J Surg 1998;175:133-6.

22. Chammas MC. Contribuio do dplexDoppler colorido ao estudo dos ndulos da


tireide [Tese de Doutorado]. So
Paulo:Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;2002.

30. Park HM, Tar ver RD, Siddiqui AR,


Schauwecker DS, Wellman HN. Efficacy
of thyroid scintigraphy in the diagnosis of
intrathoracic goiter. AJR Am J Roentgenol
1987;148:527-9.

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento

13

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

31. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC.


Effectiveness of thyroid hormone
suppressive therapy in benign solitary
thyroid nodules: a meta-analysis. J Clin
Endocrinol Metabol 2002;87:4154-9.

38. Marchesi M, Biffoni M, Tartaglia F,


Biancari F, Campana FP. Total versus
subtotal thyroidectomy in the management
of multinodular goiter. Int Surg 1998;
83:202-4.

32. Gharib H, James EM, Charboneau JW,


Naessens JM, Offord KP, Gorman CA.
Suppressive therapy with levothyroxine
for solitary thyroid nodules. A doubleblind controlled clinical study. N Engl J
Med 1987;317:70-5.

39. Herranz-Gonzlez J, Gaviln J, MatinezVidal J, Gaviln C. Complications following


thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1991;117:516-8.

33. Reverter JL, Lucas A, Salinas I, Audi L, Foz


M, Sanmarti A. Suppressive therapy with
levothyroxine for solitary thyroid nodules. Clin
Endocrinol (Oxf) 1992;36:25-8.
34. Papini E, Bacci V, Panunzi C, Pacella
CM, Fabbrini R, Bizzarri G, et al. A
prospective randomized trial of
levothyroxine suppressive therapy for
solitary thyroid nodules. Clin Endocrinol
(Oxf) 1993;38:507-13.
35. Richter B, Neises G, Clar C.
Pharmacotherapy for thyroid nodules. A
systematic review and meta-analysis.
Endocrinol Metab Clin North Am 2002;
31:699-722.
36. Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of
benign nodular thyroid disease. N Engl J
Med 1998;338:1438-47.
37. Beckers C. 131I therapy of toxic and
non-toxic goiters. Q J Nucl Med 1999;
43:291-6.

14

40. Cernea CR. Identificao do ramo externo


do ner vo larngeo superior durante
tireoidectomia [Tese de Doutorado]. So
Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;1991.
41. Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review
128: current approaches to primary
therapy for papillary and follicular thyroid
cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001;
86:1447-63.
42. Schwartz AE, Clark OH, Ituarte P, Lo
Gerfo P. Therapeutic controversy. Thyroid
surgery the choice. J Clin Endocrinol
Metabol 1998;83:1097-105.
43. Tavares MR. Interao hipotlamohipfise-tireide aps tireoidectomia por
bcio nodular simples [Tese de Doutorado].
So Paulo:Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;1993.
44. Kraimps JL, Marechaud R, Gineste D,
Fieuzal S, Metaye T, Carretier M, et al.
Analysis and prevention of recurrent
goiter. Surg Gynecol Obstet 1993;
176:319-22.

Bcio Atxico: Diagnstico e Tratamento