UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

ESCOLA DE VETERINRIA E ZOOTECNIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA ANIMAL




Disciplina: SEMINRIOS APLICADOS












BIOMARCADORES PARA AVALIAO DA FUNO
CARDACA: DESCRIO E APLICABILIDADE CLNICA












Ana Paula Araujo Costa
Orientadora: Rosngela de Oliveira Alves Carvalho










GOINIA
2013
""
ANA PAULA ARAUJO COSTA






BIOMARCADORES PARA AVALIAO DA FUNO
CARDACA: DESCRIO E APLICABILIDADE CLNICA






Seminrio apresentado junto
Disciplina de Seminrios Aplicados
do Programa de Ps-Graduao em
Cincia Animal da Escola de
Veterinria e Zootecnia da
Universidade Federal de Gois.
Nvel: Doutorado





rea de Concentrao:
Patologia, Clnica e Cirurgia Animal




Orientadora:
Prof
a
. Dr
a
. Rosngela de Oliveira Alves Carvalho - UFG

Comit de Orientao:
Prof
a
. Dr
a
. Veridiana Maria Brianezi Dignani de Moura EVZ/UFG
Prof
a
. Dr
a
. Valria de Oliveira - FF/UFG




GOINIA
2013


"""
SUMRIO


1 INTRODUO .............................................................................................. 1
2 REVISO DE LITERATURA ......................................................................... 2
2.1 Biomarcadores: definio .......................................................................... 2
2.2 Biomarcadores de leso miocrdica .......................................................... 3
2.2.1 Aplicabilidade clnica dos biomarcadores de leso miocrdica ...................... 6
2.3 Biomarcadores de funo miocrdica ...................................................... 10
2.3.1 Aplicabilidade clnica dos biomarcadores de funo cardaca ..................... 12
3 CONSIDERAES FINAIS ........................................................................ 18
REFERNCIAS .............................................................................................. 20






























"#

LISTA DE ABREVIATURAS


ADP adenosina difosfato
ANP peptdeo natriurtico atrial ou tipo A
ATP adenosina trifosfato
BNP peptdeo natriurtico cerebral ou tipo B
C-ANP fragmento carboxi-terminal ativo do ANP
C-BNP fragmento carboxi-terminal ativo do BNP
c-TnC troponina cardaca C
c-TnI troponina cardaca I
c-TnT troponina cardaca T
CK-BB creatinoquinase frao BB
CK-MB creatinoquinase frao MB
CK-MM creatinoquinase frao MM
CMD cardiomiopatia dilatada
CMDO cardiomiopatia dilatada oculta
CMH cardiomiopatia hipertrfica
EA estenosa artica
ICC insuficincia cardaca congestiva
IR insuficincia renal
LDH lactado desidrogenase
MV mixomatose valvular
MVM mixomatose valvular mitral
NT-proANP fragmento N-terminal inativo do ANP
NT-proBNP fragmento N-terminal inativo do BNP
pro-ANP pro-hormnio ANP
pro-BNP pro-hormnio BNP







1 INTRODUO

A mensurao de substncias nos fluidos corporais, originadas da
ativao neuro-hormonal ou produtos do metabolismo dos rgos, tem sido h
muito tempo utilizada para verificar a higidez de certos tecidos. Como exemplo,
pode-se citar a mensurao srica de uria e creatinina como marcadores de
funo renal. Porm, a mensurao de substncias capazes de informar quanto
funo miocrdica ainda relativamente recente na rotina cardiovascular em
medicina veterinria.
A avaliao de doenas cardacas em pequenos animais
desafiadora, uma vez que o histrico e sinais clnicos apresentados por esses so
em sua maioria, inespecficos e a presena ou intensidade do sopro cardaco nem
sempre est relacionada gravidade da doena. Outro desafio so aqueles
pacientes portadores de doenas respiratrias primrias, em que os sinais
radiogrficos podem ser confundidos com quadros de edemas apresentados por
cardiopatas descompensados
1
. A habilidade em distinguir causas cardacas e no
cardacas de estresse respiratrio um importante passo inicial emergencial e, ao
se definir o diagnstico correto, a probabilidade de atingir-se o sucesso
teraputico consequentemente aumenta
2
.
Por essa razo, a utilidade de testes bioqumicos capazes de detectar
e estadiar doenas cardacas objeto de crescente interesse na prtica
veterinria
1
. A identificao de estgios iniciais das cardiopatias em ces e gatos
ou em risco de piora da doena cardaca em curso, por meio de teste sanguneos,
representa um grande avano para a cardiologia veterinria porque permite que,
mesmo um profissional com pouca prtica nessa rea, consiga identificar
rapidamente esses pacientes. A deteco precoce dessas enfermidades antecipa
a interveno teraputica, aumentando a sobrevida e reduzindo morbidade
associadas aos estgios finais das cardiopatias
3
.
O objetivo desta reviso de literatura, portanto, foi discorrer sobre os
principais biomarcadores utilizados na cardiologia, definindo-os e apontando quais
as suas aplicabilidades clnicas frente s principais enfermidades que acometem
o sistema cardiovascular de pequenos animais.
$
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Biomarcadores: definio

Existem vrias definies para o termo biomarcadores. Uma dessas
definies, conceitua-os como sendo uma subcategoria de sinais clnicos que
objetivamente indicam o status mdico do paciente, externamente, sendo um
sinal mensurvel e reprodutvel
4
. J o National Institutes of Health Biomarkers
Definitions Working Group definiu biomarcadores como uma caracterstica
objetivamente mensurvel e avaliada como indicador de um processo fisiolgico,
patolgico ou uma resposta do organismo a uma interveno teraputica
5
.
Outra definio de biomarcadores diz que esses so substncias
especficas de um rgo ou tecido sob investigao, que so sintetizadas ou
secretadas proporcionalmente injria ou doena que o est acometendo. Esse
mesmo autor ainda afirma que para que o biomarcador sob investigao seja
clinicamente til, ele deve fornecer informaes que sejam capazes de auxiliar no
estabelecimento do diagnstico, prognstico e respostas ao tratamento institudo
no paciente, questes essas que no seriam prontamente respondidas utilizando
outros testes convencionais
1
.
Para que uma substncia seja considerada um bom biomarcador, ela
deve atingir alguns critrios, quais sejam: possuir alta sensibilidade, sendo capaz
de detectar processos subclnicos; ser capaz de auxiliar no diagnstico de
processos agudos e sndromes crnicas; permitir a estratificao de risco de um
paciente; ser utilizada para monitorar a progresso de uma doena ou a resposta
dessa terapia instituda e deve fornecer informaes que permitam selecionar a
melhor opo teraputica
6
.
Os biomarcadores utilizados para acessar a funo cardaca em
medicina veterinria so classificados em duas categorias principais:
biomarcadores de leso ou necrose miocrdica (troponinas, mioglobulina,
creatinoquinase MB e lactato desidrogenase) e biomarcadores de funo
miocrdica (peptdeos natriurticos)
3,7
. Existem ainda os biomarcadores de
inflamao, como a protena C reativa, que por no ser especfica do tecido
miocrdico, menos utilizada
7
.
%
A protena C reativa uma protena inflamatria de fase aguda e,
como tal, apresenta alta sensibilidade para demonstrar ocorrncia de processos
inflamatrios. Porm, devido ao fato de alterar-se frente a processos inflamatrios
diversos, ela apresentada baixa especificidade
8
. Apesar da baixa especificidade,
existem estudos utilizando a protena C reativa como biomarcadora de inflamao
no tecido miocrdico
9,10
.
Um estudo verificou que ces portadores de mixomatose valvular (MV)
apresentaram valores plasmticos de protena C reativa elevados (2,17g/mL)
quando comparados a ces hgidos (1,43g/mL). Entretanto, no foi possvel
estabelecer relao entre a concentrao plasmtica da protena C reativa e a
presena de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou ao grau do sopro audvel
9
.
A concentrao plasmtica de protena C reativa foi tambm acessada
em ces portadores de estenose pulmonar e submetidos a valvoplastia,
procedimento que lesiona os folhetos valvares e tecido circundante. Os valores
plasmticos de protena C reativa estavam acima do limite superior de referncia
(1-5g/mL) em 34,8% dos ces antes do procedimento e em 93,7% dos ces
aps a valvoplastia, o que sugere resposta inflamatria local. Os pesquisadores
atriburam o aumento da concentrao plasmtica da protena C reativa no tempo
zero, s doenas subclnicas inflamatrias concomitantes ou inflamao
mediada pela liberao de citocinas e neurormnios devido a remodelao
miocrdica do ventrculo direito, ocasionada pela alta ps-carga imposta por uma
vlvula estenosada
10
.
2.2 Biomarcadores de leso miocrdica

Os biomarcadores de leso miocrdica fornecem informaes quanto
presena de necrose ou perda da integridade de membrana celular
11
. Como
exemplos de biomarcadores de leso cardaca pode-se citar as troponinas
cardacas I (cTnI) , T (cTnT) e C (cTnC), a mioglobulina, a creatinoquinase MB
(CK-MB) e a lactato desidrogenase (LDH)
3
.
A mioglobulina a hemoprotena citoplasmtica mais abundante na
musculatura esqueltica e cardaca. Em medicina, sua utilidade clnica tem-se
mostrado satisfatria ao detectar leses isqumicas, decorrentes de infarto agudo
&
do miocrdio, precocemente. Porm, como acidentes isqumicos so menos
frequentes nos pequenos animais, quando comparados aos seres humanos, e
devido ao fato dessa protena tambm estar presente na musculatura esqueltica,
o que diminui sua especificidade, a avaliao clnica desse biomarcador
demonstra ser menos til para a cardiologia veterinria
3
.
A creatinoquinase, por sua vez, a enzima responsvel por tornar a
adenosina trifosfato (ATP) disponvel para a contrao muscular, por meio da
fosforilao de adenosina difosfato (ADP) e creatina fosfato, sendo reconhecidas
trs isoformas dessa: CK-BB (CK1), predominante no crebro e sistema
digestrio; CK-MB (CK-2), presente no tecido cardaco, rins, intestinos e pulmes
e CK-MM (CK-3), presente no msculo esqueltico estriado
12
. Como a CK-MB
no 100% especfica do miocrdio, sua utilidade clnica, assim como ocorre
para mioglobulina, no muito relevante. Alm disso, a imunoreatividade da CK-
MB no bem preservada entre as espcies, e kits especficos para ces e gatos
ainda no esto disponveis no mercado
3
.
A lactato desidrogenase a enzima responsvel pela converso do
piruvato a lactato no final da gliclise, sendo reconhecidas duas subunidades M
(msculo) e H (corao). Assim como os dois biomarcadores citados
anteriormente, falta especificidade da LDH para leso miocrdica, visto que essa
ainda encontrada no msculo esqueltico, eritrcitos, crebro, rins, pncreas e
estmago. Por existirem outros marcadores de leso celular miocrdica mais
especficos, esta anlise no mais recomendada para o diagnstico de
alteraes miocrdicas em ces e gatos
3
.
As troponinas cardacas so componentes proteicos do complexo
troponina-tropomiosina, divididas em fraes I (cTnI), T (cTnT) e C (cTnC), e
responsveis por regular a contratao muscular, controlando a ligao da actina
miosina. A troponina I o componente inibitrio que previne a interao entre
actina e miosina, at o momento em que h a ligao de ons de clcio
troponina C. Leses aos sarcmeros e subsequente perda da integridade da
membrana celular dissocia a ligao entre as troponinas e a actina, provocando o
vazamento das troponinas para o espao extracelular e dessa forma para a
circulao
1,11
.
As isoformas I e T so especficas do tecido cardaco, sendo
'
consequentemente marcadores especficos de leso miocrdica ou necrose. Em
pacientes saudveis, os nveis sricos de troponinas so muito baixos ou mesmo
ausentes. Em virtude de sua alta especificidade para o tecido cardaco, as
troponinas I e T so muito utilizadas para triagem emergencial de pacientes
humanos com leses oriundas de infarto agudo do miocrdio, sendo tambm
detectados valores aumentados em pacientes portadores de doena cardaca
crnica, porm no na mesma magnitude
1
. Relata-se porm que a troponina I
mais sensvel que a isoforma T
13
.
A semelhana entre as cTnI, entre as diferentes espcies animais,
permite o emprego de imunoensaios desenvolvidos para humanos em medicina
veterinria
11
. No entanto, atualmente j existem dois ensaios comerciais
disponveis para mensurao de troponinas cardacas desenvolvidos para
veterinria, quais sejam i-Stat( (Cardiac Troponin assay, Abaxis, Union City, CA)
e Troponin-I ( (IDEXX Laboratories, Westbrook, ME), sendo que ambos foram
desenvolvidos para mensurar cTnI. Porm, esses testes no so de alta
sensibilidade como os utilizados para humanos
1
.
Apesar da elevao das troponinas cardacas ser especfica para leso
miocrdica, ela no auxilia na diferenciao entre os diversos processos que
podem estar ocasionando a injria, sejam esses cardacos ou extra cardacos.
Essa no especificidade para identificao da causa da leso miocrdica limita a
utilidade clnica desse biomarcador
1,14
. A maior utilidade clnica da utilizao da
mensurao das troponinas para triagem de pacientes em quadro de infarto
agudo do miocrdio, como citado anteriormente, e para deteco de miocardite,
ambos raramente diagnosticados em pequenos animais. Em tais condies
haver aumentos drsticos das concentraes plasmticas de troponinas, ao
contrrio dos aumentos modestos encontrados em ces com cardiomiopatias ou
doena valvar crnicas
15
.
Alm da falha em diferenciar qual o processo est provocando a leso
miocrdica, outros fatores devem ser considerados ao se avaliar a concentrao
plasmtica das troponinas. Um estudo verificou que ces com insuficincia renal
(IR), sem sinais aparentes de doena cardaca, apresentaram valores de cTnI, no
soro, mais elevados (0,35ng/mL) quando comparados ao grupo de animais
saudveis (0,20ng/mL). Apesar de nesse grupo de ces portadores de IR ter sido
)
verificado aumento da presso sistlica, essa no se correlacionou com a
concentrao de cTnI. Os pesquisadores ento concluram que o aumento da
concentrao de cTnI no soro de animais com IR e sem doena cardaca
evidente, pode estar relacionado presena de uma doena cardaca oculta, mas
que mais estudos seriam necessrios
16
.
Outros fatores extra cardacos, associados ao aumento da circulao
plasmtica dessas protenas so a idade e o peso do animal, sendo reportados
valores aumentados de cTnI em animais idosos ou com sobrepeso
10
. A realizao
de exerccios fsicos antes da coleta da amostra sangunea tambm foi associada
presena de nveis aumentados de cTnI em ces atletas de raa Greyhound
17
.

2.2.1 Aplicabilidade clnica dos biomarcadores de leso miocrdica

A capacidade de diferenciar sinais respiratrios cardiognicos e no
cardiognicos, utilizando a dosagem srica ou plasmtica de cTnI, tem sido
verificada tanto em felinos
2,18
quanto em caninos
19
. Um estudo conduzido em uma
populao de 53 gatos, sendo 30 gatos com dispneia de origem respiratria e 23
de origem cardaca, demonstrou que a concentrao srica de cTnI maior em
pacientes com dispneia cardiognica (0,94ng/mL x <0,2ng/mL). Porm, os
autores observaram haver sobreposio de valores dosados nos dois grupos. Por
exemplo, 14 dos 30 gatos com dispneia no cardiognica (46,6%) e 20 dos 23
gatos com dispneia cardiognica (87%), apresentaram dosagem srica de cTnI
entre 0,2 e 0,42ng/mL
2
.
semelhana do observado no estudo citado anteriormente, outro
estudo, conduzido em uma populao de 43 gatos demonstrou que a
concentrao plasmtica de cTnI maior em animais com insuficincia cardaca
congestiva (1,59ng/mL) do que no grupo de animais com dispneia no
cardiognica (0,165ng/mL). A origem do estresse respiratrio pde ser
diferenciada em 50% do casos nesse estudo sem utilizao de testes auxiliares
de diagnstico
18
. Ambos os estudos ressaltaram que a mensurao da cTnI
possui utilidade clnica na identificao da origem do estresse respiratrio de
animais encaminhados emergncia, porm sua avaliao deve ser realizada em
*
conjunto com outros mtodos auxiliares de diagnstico, como a radiografia e
ecodopplercardiografia, visto que podem haver falsos positivos
2,18
.
Por outro lado, um estudo conduzido em uma populao de 48 ces,
encontrou valores plasmticos de cTnI aumentados tanto no grupo de animais
com dispneia cardiognica (0,42ng/mL) quanto no grupo de ces com dispneia
no cardiognica (0,29ng/mL), no sendo portanto observada diferena
significativa entre os grupos (p=0,5340). Como a cTnI um biomarcador de injria
miocrdica, os resultados observados nesse estudo sugerem que h um grau de
leso miocrdica no grupo de ces com dispneia no cardiognica. Os
pesquisadores ento, levantaram a hiptese de que essa leso pode estar
associada hipxia ocasionada pelo estresse respiratrio
19
.
A maior contribuio clnica da mensurao das troponinas cardacas
a identificao precoce de pacientes em quadro de leses agudas do miocrdio,
sejam essas de origem isqumica ou inflamatria. Entretanto, esses distrbios
cardacos so pouco constantes na rotina da clnica mdica de pequenos
animais
15
. Tendo isso em vista, vrios so os estudos que exploram a utilidade
desses biomarcadores para identificao e estratificao de risco de animais
portadores de doenas cardacas crnicas, sejam essas adquiridas ou
congnitas
20,21,22,23
.
A concentrao plasmtica de cTnI foi mensurada em um grupo de 269
ces, sendo 176 saudveis, 26 portadores de cardiomiopatia dilatada (CMD), 37
portadores de mixomatose valvar (MV) e 30 ces com estenose da vlvula artica
(EA). A concentrao plasmtica de cTnI foi de 0,03ng/mL no grupo de ces
saudveis, 0,14ng/mL em ces com CMD, 0,11ng/mL nos ces com MV e 0,08
ng/mL naqueles portadores de EA, sendo verificada diferena estatstica entre os
ces saudveis e os portadores de doena cardaca
21
.
Nos ces portadores de CMD, o valor prognstico da cTnI foi tambm
verificado, sendo reportado que os ces com cTnI > 0,20ng/mL (112 dias) tm
trs vezes mais chance de morrer ou serem eutanasiados que ces com
concentraes menores (357 dias)
21
. Outro estudo verificou que concentraes
plasmticas de cTnI >1,0 ng/mL ou mensuraes repetidas, observando-se
aumento da concentrao dessa troponina, so indicativos de prognstico ruim
em ces cardiopatas
22
.
+
Ainda no estudo dos ces com CMD, MV ou EA foi possvel
estabelecer correlao entre a concentrao plasmtica de cTnI e dimenses do
trio e ventrculo esquerdos, aferidos por meio de exame ecodopplercardiogrfico,
tanto no grupo de ces com CMD quanto nos portadores de MV, havendo
portanto correlao entre os valores plasmticos de cTnI e a severidade da
enfermidade em estudo. No foi verificada, entretanto, correlao entre a cTnI e a
presena ou ausncia de sinais de ICC em nenhum dos grupos. Os
pesquisadores ento, concluram que a concentrao plasmtica de cTnI reflete a
gravidade do processo patolgico persistente, mas no o status hemodinmico do
paciente
21
.
Em felinos portadores de cardiomiopatia hipertrfica (CMH) foi tambm
verificado que os animais com doena cardaca apresentavam concentraes
plasmticas aumentadas de cTnI (0,66ng/mL) quando comparados com o grupo
de gatos saudveis (<0,03ng/mL), No entanto, ao contrrio do estudo anterior,
neste foi relatado que os gatos em ICC no momento da coleta, possuam maiores
concentraes plasmticas de cTnI que os animais com ou sem histrico prvio
de ICC, levantando a hiptese desse biomarcador poder ser utilizado para
monitorao do tratamento institudo
20
.
Outro estudo conduzido em ces portadores de distintos graus de
degenerao da vlvula mitral por mixomatose (MVM) evidenciou concentraes
plasmticas elevadas de cTnI nos ces com MVM moderada (0,014ng/mL) e
grave (0,043ng/mL), quando comparados ao grupo de ces saudveis (0,003ng
/mL). Esse resultado permitiu estabelecer correlao entre a gravidade da doena
e a concentrao plasmtica de cTnI, indicando danos aos cardiomicitos
decorrentes do processo crnico de remodelamento
23
.
Alm de pesquisas voltadas para mensurao das troponinas em
animais portadores de doenas miocrdicas estruturais, outros estudos foram
desenvolvidos no intuito de verificar a ao da presena de parasitas sobre a
integridade do msculo cardaco
24,25,26
. Em um primeiro estudo, o grupo de
Carretn et al. (2011)
24
verificou que ces parasitados por Dirofilaria immitis
apresentavam concentraes plasmticas de cTnI e mioglobulina maiores que
ces livres de parasitas. Porm, no puderam afirmar que o aumento da
mioglobulina ocorreu devido leso do msculo cardaco ou esqueltico, visto
,
que falta especificidade a esse biomarcador.
Visando contornar essa dvida, um grupo de pesquisadores tambm
liderado por Carretn et al. (2012)
25
, acessou as concentraes plasmticas de
cTnI e mioglobulina em 24 ces parasitados por Dirofilaria immitis e submetidos
eutansia. Foram coletadas amostras do miocrdio desses animais para
avaliao histopatolgica e imunohistoqumica anti-mioglobulina e anti-troponina
cardaca I. semelhana do que foi reportado no estudo de 2011, verificou-se
que os ces parasitados apresentavam maior concentrao plasmtica de cTnI e
mioglobulina e a avaliao imunohistoqumica confirmou que esse aumento
ocorreu devido leso miocrdica, tendo em vista que nas reas onde foram
observadas focos de necrose, tambm foi verificada menor colorao de cTnI e
mioglobulina, indicando o extravasamento dessas substncias.
Carretn et al. em 2013
26
avaliaram o potencial da troponina cardaca I
como acompanhamento do tratamento dirofilaricida institudo em ces parasitados
por Dirofilaria immitis. Eles observaram que em ces com baixa carga parasitria,
as concentraes plasmticas de cTnI no estavam diferentes dos valores
mensurados nos animais normais porm, ao final do tratamento, no houve
aumento da concentrao de cTnI, indicando que o tratamento institudo no
provocou leso miocrdica. J no grupo de animais com maior carga parasitria
foi observada queda das concentraes plasmticas de cTnI. Os pesquisadores
ento, concluram que esse biomarcador cardaco parece ser til para monitorar a
integridade do miocrdico de animais submetidos ao tratamento dirofilaricida.
O valor diagnstico das troponinas cardacas foi tambm avaliado em
animais portadores de enfermidades que sabidamente culminam em leso
miocrdica, como a dilatao vlvulo-gstrico
27
e naqueles que possivelmente
sofreram leso cardaca direta provocada por trauma torcico
28
. Em ces com
dilatao vlvulo gstrica, relatou-se que os animais que morreram apresentaram
concentrao srica de cTnI (24,9ng/mL) e cTnT (0,18 ng/mL) mais elevada que
aqueles sobreviventes (2,05 e <0,01ng/mL, respectivamente), sendo a leso
miocrdica confirmada necropsia em quatro dos 16 ces que apresentaram
valores de cTnI elevados
26
. Em outro estudo com 40 ces com trauma torcico,
verificou-se elevao da concentrao srica de cTnI em 18 desses animais,
enquanto 14 apresentaram elevao de CK-MB e somente nove tinham valores
-.
aumentados de cTnT. Frente aos resultados encontrados, os pesquisadores
concluram que leses miocrdicas so frequentes em ces que sofreram
traumas torcicos e que a troponina I o biomarcador mais sensvel para detectar
essas leses.
2.3 Biomarcadores de funo miocrdica

Os peptdeos natriurticos tipos B ou peptdeo natriurtico cerebral
(BNP) e tipo A ou peptdeo natriurtico atrial (ANP) so os principais hormnios
natriurticos produzidos e secretados pelo msculo cardaco em resposta a uma
variedade de estmulos, incluindo sobrecarga de volume, hipertrofia e hipxia
29
. O
estmulo crnico do sistema renina-angiotensina observado em pacientes
portadores de doena cardaca, ocasiona uma sobrecarga de volume e, para
contornar esse cenrio, o miocrdio secreta os peptdeos natriurticos, que iro
estimular a natriurese, circulao renal, vasodilatao, diminuindo o volume
sanguneo circulante e melhorando dessa forma a funo diastlica do corao
11
.
Pode-se dizer portanto que, os peptdeos natriurticos agem na manuteno da
homeostase de sal e gua e da presso sangunea
3
.
O ANP geralmente produzido pelos trios direito e esquerdo e
armazenado pelos grnulos dos micitos atriais mas, em condies de hipertrofia
e isquemia, o ventrculo pode tambm produzi-lo. O BNP tambm
primariamente produzido pelos micitos atriais, sendo que condies de estresse
ao tecido cardaco iro estimular a produo desse pelos micitos ventriculares.
Ao contrrio do que ocorre com o ANP, pouco BNP armazenado pelos grnulos
dos micitos atriais, sendo assim possvel inferir que, para que haja aumento
das concentraes de BNP circulante necessrio que ocorra
concomitantemente u aumento de sua sntese
29
.
Como h grande quantidade de ANP armazenado no grnulos atriais,
alteraes de volume atrial ou frequncia cardaca podem estimular a secreo
do peptdeo, o que o torna um bom indicador de sobrecargas de volume ou
alteraes hemodinmicas agudas. O aumento do BNP circulante contrariamente,
ir ocorrer em resposta a estmulos mais crnicos, uma vez que existem poucos
peptdeos armazenados e sua sntese ocorre mediante estmulo, principalmente
--
em resposta a condies de estresse e aumento de tenso nas paredes
ventriculares e hipertrofia
3
.
Os peptdeos natriurticos so primeiramente produzidos e
armazenados como pro-hormnios (pro-ANP e pro-BNP). Quando ocorre o
estmulo para a secreo desses, o pro-ANP e pro-BNP so clivados por
proteases sricas e miocardiais em fragmentos carboxi-terminais ativos (C-ANP e
C-BNP) e fragmentos N-terminais inativos (NT-proANP e NT-proBNP). As fraes
ativas se ligam a receptores especficos localizados predominantemente nos rins,
pulmes, vasos e glndulas adrenais. A ativao desses receptores estimula a
natriurese e vasodilatao, bem como resulta em efeitos anti-hipertrficos e
antitrombticos, reagindo contrariamente aos efeitos vasoconstritivos e de
reteno de sdio e gua mediados pela ativao do sistema renina-
angiotensina
29
.
As fraes ativas dos peptdeos natriurticos possuem meia vida
plasmtica curta quando comparadas com as fraes N-terminais inativas, o que
torna as mensuraes dessas mais atrativa
1
. Ao passo que os anticorpos
utilizados para a identificao das fraes C-ANP e NT-proANP so praticamente
universais, o que permite a utilizao de kits humanos na clnica veterinria. Os
anticorpos utilizados para identificao das fraes C-BNP e NT-proBNP so
espcie especficos
3
.
Existem trs kits comerciais veterinrios disponveis para deteco de
peptdeos natriurticos, todos desenvolvidos para identificao das fraes do
BNP. Um para a frao C-BNP de ces (Cardio-BNP(, Antech Diagnostics,
Chesterfield, MO) e dois para a frao NT-proBNP sendo um para ces
(CardioPet( proBNP-Canine, IDEXX Laboratories, Westbrook, ME) e outro para
gatos (CardioPet( proBNP-Feline, IDEXX Laboratories, Westbrook, ME)
1
.
Um estudo utilizando 77 ces verificou que a mensurao da
concentrao de NT-proBNP mais sensvel para detectar animais com doena
cardaca do que a mensurao do NT-proANP. Nesse estudo utilizaram-se tanto
amostras de soro quanto de plasma para determinao das concentraes dos
peptdeos natriurticos, no havendo diferena entre os valores mensurados nas
duas amostras para o NT-proBNP, ao passo que foram encontrados valores
plasmticos de NT-proANP superiores aos mensurados no soro. Esse achado
-$
demonstra que a vantagem do NT-proBNP em relao ao NT-proANP que ele
pode ser mensurado em qualquer amostra sangunea sem comprometimento dos
valores obtidos
30
.
A utilizao de diferentes ensaios para mensurao da concentrao
sangunea de NT-proBNP nos diversos estudos conduzidos gerou diferentes
valores de corte. Boswood (2010)
15
sumarizando os distintos valores publicados,
concluiu que pacientes com concentrao de NT-proBNP abaixo de 450mmol/L
possuem baixa probabilidade de serem cardiopatas. J pacientes com sinais de
doena cardaca, provavelmente iro apresentar valores de NT-proBNP
superiores a 800mmol/L e valores superiores a 1200mmol/L nos casos mais
graves.
Assim como existem fatores extra cardacos a serem considerados para
a interpretao dos valores mensurados de troponinas, esses tambm iro afetar
as concentraes dos peptdeos natriurticos. Um desses fatores diz respeito
funo renal do animal em avaliao. Isso porque relatou-se em um estudo que
ces azotmicos (617pmol/L) possuem nveis sricos de NT-proBNP mais
elevados quando comparados com um grupo de animais saudveis (261pmol/L),
sendo que essa elevao foi justificada por reduo da taxa de filtrao
glomerular e, consequentemente, da eliminao do peptdeo
31
.
No entanto, em outro estudo realizado em felinos no foi encontrada
correlao entre os nveis plasmticos de NT-proBNP e a creatinina. J os nveis
plasmticos do NT-proANP apresentaram correlao positiva com a creatinina,
achado esse que os pesquisadores utilizaram para ressaltar a melhor
performance da dosagem plasmtica de NT-proBNP para pesquisa de
cardiopatias. Esse mesmo estudo encontrou correlao entre os nveis
plasmticos de NT-proBNP e a idade, mas essa no foi observada para os nveis
de NT-proANP
32
.

2.3.1 Aplicabilidade clnica dos biomarcadores de funo cardaca

Existem vrias indicaes para a utilizao da dosagem srica ou
plasmtica dos peptdeos natriurticos na rotina cardiovascular, incluindo
-%
discriminao entre causas cardacas ou no cardacas de dispneia, deteco de
cardiomiopatias ocultas e at estabelecimento de prognstico em ces com
doena valvar ou cardiomiopatia dilatada
1
.
A utilidade clnica dos peptdeos natriurticos para identificao dos
pacientes com sinais respiratrios cardiognicos tem sido explorada em vrias
pesquisas, encontrando-se resultados promissores, tendo sido verificada melhor
performance desses quando comparados aos resultados dos estudos
empregando troponinas. Um estudo realizado em uma populao de 48 ces, por
exemplo, verificou que as concentraes plasmticas de NT-proANP e BNP, mas
no cTnI, so teis na identificao de animais com sinais respiratrios de origem
cardiognica, sendo que a frao NT-proANP apresentou a maior sensibilidade
(95,5%) e especificidade (84,6%) para essa finalidade
19
.
As concentraes sricas e plasmticas de NT-proBNP e NT-proANP
foram avaliadas em uma populao de 77 ces e verificou-se que ambos os
peptdeos encontravam-se elevados naqueles ces apresentando estresse
respiratrio de origem cardaca. Porm o NT-proBNP mostrou melhor
desempenho que o NT-proANP porque no houve variaes nos valores
mensurados nas diferentes amostras obtidas, com ou sem anticoagulante.
Concluiu-se ento que o NT-proBNP discrimina acuradamente ces com dispneia
cardiognica daqueles portadores de doenas respiratrias primrias, utilizando
valor de corte de 210pmol/L
30
.
As troponinas cardacas possuem certa utilidade clnica para deteco
de felinos em estresse respiratrio cardiognico, porm podem haver
sobreposio de valores, culminando em resultados falso positivos, como relatado
anteriormente
2
. Um estudo conduzido em uma populao de 167 gatos, sendo 66
com doenas respiratrias primrias e 101 portadores de insuficincia cardaca
congestiva, verificou que o NT-proBNP permitiu distinguir os dois grupos
utilizando um ponto de corte de 265pmol/L com sensibilidade de 90,2% e
especificidade de 87,9%. Apesar de bastante sensveis e especficos, os testes
no devem ser avaliados sem associao com exames de imagem pois, nesse
estudo, 28% dos felinos com estresse primariamente respiratrio apresentavam
sinais de hipertrofia ventricular ao exame ecodopplercardiogrfico e, quando
esses foram excludos da avaliao dos valores de NT-proBNP, a sensibilidade e
-&
especificidade do teste subiram para 93 e 94%, respectivamente, com diminuio
do valor de corte para 207pmol/L
33
.
Aliados s pesquisas voltadas para utilizao dos peptdeos
natriurticos como triagem de pacientes em estresse respiratrio, vrios so os
estudos que mostram a correlao desses e a gravidade da cardiopatia em curso,
bem como correlacionando a concentrao srica ou plasmtica dos peptdeos
sobrevida dos animais. A pesquisa desenvolvida por Connolly et al. (2008)
34
, por
exemplo, demonstrou que em felinos cardiopatas, incluindo portadores de
cardiomiopatias hipertrfica, obstrutiva, restritiva, entre outras, a concentrao
srica de NT-proBNP e NT-proANP maior que em animais saudveis.
Outrossim, foi tambm demonstrado nesse estudo que animais em insuficincia
cardaca congestiva apresentavam concentrao srica de ambos os peptdeos,
significativamente mais altas que cardiopatas compensados.
MacLean et al. (2006)
35
, por outro lado, relataram no haver diferena
estatstica entre a concentrao plasmtica de NT-proANP de felinos portadores
de CMH e o grupo controle, apesar de terem obtido mensuraes superiores no
primeiro grupo. Porm, como encontraram correlao positiva entre a
concentrao plasmtica de NT-proANP e o dimetro atrial e a espessura da
parede do ventrculo esquerdo, ambos marcadores de gravidade dessa
enfermidade, os pesquisadores afirmaram que possvel utilizar a mensurao
plasmtica de NT-proANP para diferenciar gatos com cardiomiopatia hipertrfica
grave daqueles clinicamente normais ou moderadamente comprometidos. Vale
ressaltar que os animais empregados nesse estudo eram em sua maioria
assintomticos, ao contrrio da pesquisa citada no pargrafo anterior.
A concentrao plasmtica de NT-proBNP foi mensurada em uma
colnia de 40 gatos puros ou mestios da raa Maine Coon, sendo nove gatos
hgidos, 12 com diagnstico de CMH duvidoso ecocardiografia, nove com CMH
moderada e 10 com CMH grave, com objetivo de verificar se o teste poderia ser
utilizado para triagem de pacientes na fase pr-clnica dessa cardiopatia. Os
gatos com CMH grave apresentaram concentraes plasmticas de NT-proBNP
significativamente mais elevadas em comparao aos demais, atribuindo ao teste
sensibilidade (90%) e especificidade (83%) altas para detectar pacientes nessa
fase da doena. No entanto, o teste apresentou baixa sensibilidade (20%) e
-'
especificidade razovel (86%) para detectar animais com CMH moderada.
Baseados nesses achados, os pesquisadores concluram que a mensurao
plasmtica de NT-proBNP no o teste ideal para pesquisa de animais com CMH
moderada, nem to pouco para definir o diagnstico de pacientes com achados
ecocardiogrficos duvidosos, visto que no houve diferena estatstica entre esse
grupo e os grupo de gatos considerados hgidos
36
.
A mensurao plasmtica de NT-proBNP como triagem de ces
portadores de cardiomiopatia dilatada foi tambm objeto de estudo. Para isso,
empregou-se 153 dobermans, sendo 73 portadores de CMD oculta (CMDO) e 82
saudveis. A CMDO foi diagnostica a partir de alterao nos exames de holter
e/ou ecodopplercardiografia. A sensibilidade do teste de NT-proBNP com valores
acima de 457pmol/L para detectar ces com CMDO foi de 45,2% naqueles que
apresentaram somente alteraes ao Holter, 76,5% naqueles com alteraes
ecodopplercardiogrficas e 96% naqueles com alteraes em ambos os mtodos
diagnsticos. Quando os achados do Holter e a dosagem plasmtica de NT-
proBNP foram avaliados em conjunto, obteve-se sensibilidade de 94,5% e
especificidade de 87,8% para detectar ces com CMDO, concluindo os autores
que o teste NT-proBNP associado ao Holter pode ser utilizado para detectar
dobermans com alto risco para desenvolvimento de CMD, porm que a
mensurao de NT-proBNP no deve ser utilizada como critrio nico de
diagnstico de CMDO
37
.
Nesses ces com CMDO foi ainda observada correlao entre a
concentrao plasmtica de NT-proBNP e alguns marcadores
ecodopplercardiogrficos de gravidade da CMD, indicando haver ativao neuro-
humoral mesmo nos estgios mais iniciais da enfermidade. O valor prognstico do
teste NT-proBNP foi tambm objeto de estudo e verificou-se que sobrevida mdia
dos animais foi pior naqueles que apresentaram NT-proBNP > 900pmol/L (284
dias), sendo essa sobrevida seis vezes mais curta que em ces com NT-proBNP
< 900pmol/L (1743 dias)
37
.
A utilidade clnica dos peptdeos natriurticos para monitoramento de
ces portadores de mixomatose valvar tambm objeto de muitas pesquisas,
uma vez que essa a enfermidade mais frequente em pequenos animais.
Moesgaard et al. (2011)
38
, por exemplo, relataram que a concentrao plasmtica
-)
de NT-proBNP e monofosfato cclico de guanosina (GMPc), o segundo
mensageiro da ao dos peptdeos natriurticos, aumenta com a evoluo da
doena. No entanto, um achado interessante desse estudo foi que a razo entre a
concentrao de NT-proBNP e GMPc diminui em pacientes em ICC, sugerindo
reduo da sntese de GMPc mesmo com o aumento do estmulo pelos peptdeos
natriurticos, demonstrando que nessa fase h resistncia do organismo ao
dos peptdeos natriurticos.
Outros estudos verificaram haver correlao entre a concentrao
plasmtica de NT-proBNP e a gravidade da mixomatose
39,40
, sendo reportado que
mesmo ces assintomticos apresentam valores superiores de NT-proBNP
quando comparados com animais saudveis
40
. Alm de demonstrar a relao
entre a classificao clnica da mixomatose e a concentrao plasmtica de NT-
proBNP, o estudo de Serres et al. (2009)
39
encontrou correlao positiva entre a
concentrao plasmtica desse peptdeo e alguns parmetros
ecodopplercardiogrficos como relao trio esquerdo/aorta e o fluxo
regurgitante, ambos marcadores de gravidade dessa enfermidade.
Analisando uma populao de ces com diferentes graus de MV
sintomtica como um todo, um estudo verificou que o achado de valores
plasmticos de NT-proBNP > 1500pmol/L, na primeira avaliao, conseguiu
diferenciar animais no sobreviventes de sobreviventes, ao final de um perodo de
seis meses, com sensibilidade e especificidade de 80% e 73%, respectivamente.
Alm disso, foi reportada a diminuio da concentrao plasmtica do peptdeo
natriurtico tipo B na maioria dos ces sobreviventes que apresentavam valores
de NT-proBNP significativamente altos no incio do estudo. Esses resultados
mostram portanto que, o NT-proBNP fornece informaes quanto ao prognstico
dos animais com MV, assim como pode ser utilizado para monitorar o sucesso da
terapia instituda a esses pacientes
39
.
Um outro estudo, monitorou ces com MV assintomtica durante 12
meses, dividindo os animais ao final desse perodo em grupos de pacientes
estveis ou descompensados, sendo que esse ltimo englobou ces que
morreram por edema pulmonar agudo ou desenvolveram ICC. Os ces que
descompensaram no perodo avaliado tinham concentraes plasmticas de NT-
proBNP mais elevadas na apresentao inicial do que aqueles que
-*
permaneceram estveis e, tambm, possuam piores ndices
ecodopplercardiogrficos. Portanto, tanto a concentrao plasmtica de NT-
proBNP quanto os ndices ecodopplercardiogrficos, foram hbeis na
identificao de os animais em risco de piora da enfermidade, sugerindo que esse
biomarcador pode ser utilizado em conjunto com a ecodopplercardiografia para
estratificao e monitoramento de animais com MV assintomtica
40
.
O valor prognstico de NT-proBNP em ces portadores de mixomatose
foi tambm verificado por Hezzel et al. (2012)
41
. Nesse estudo verificou-se que
ambos os biomarcadores NT-proBNP e cTnI aumentam mais rapidamente em
ces que morrem ou so eutanasiados devido a cardiopatia, porm percebeu-se
que o aumento da concentrao srica de NT-proBNP ocorre mais precocemente,
enquanto a troponina I eleva-se no estgio final da enfermidade. Os
pesquisadores concluram que a avaliao em conjunto dos dois biomarcadores
identifica mais acuradamente aqueles ces com sobrevida reduzida do que
quando esses so avaliados separadamente.













-+
3 CONSIDERAES FINAIS

Foi possvel perceber, no decorrer desta reviso, que os
biomarcadores utilizados para acessar a funo e integridade do msculo
cardaco fornecem informaes como a presena ou ausncia de cardiopatias,
gravidade da enfermidade em curso e at mesmo permitem prever o risco de
morte desses pacientes. No entanto, semelhana de outros mtodos de
diagnstico auxiliares, a utilidade clnica dos biomarcadores aumenta quando a
avaliao da dosagem srica ou plasmtica desses realizada em conjunto com
os resultados de outros exames complementares como a radiografia,
ecodopplercardiografia e eletrocardiografia, bem como associados a
apresentao clnica do animal.
Uma das principais utilidades clnicas dos biomarcadores a
diferenciao de pacientes em estresse respiratrio cardiognico e no
cardiognico, sendo o NT-proBNP o mais sensvel para esse fim. Essa
diferenciao de grande importncia, principalmente para aqueles animais que
apresentam-se em estresse respiratrio agudo e para os quais a manipulao
realizada para obteno de uma boa radiografia torcica representa um elevado
risco de morte.
Analisando os dois principais biomarcadores separadamente, quais
sejam NT-proBNP e cTnI, possvel inferir que o cTnI o mais indicado para
detectar animais em quadros de miocardite ou leso miocrdica aguda. No
entanto, por ser um marcador de leso aos cardiomicitos, valores elevados de
cTnI nem sempre sero indicativos de doena cardaca primria, visto que outras
enfermidades extra cardacas podem causar danos ao tecido cardaco e
consequentemente provocar o extravasamento de cTnI.
J o NT-proBNP um biomarcador de funo cardaca, sendo liberado
na circulao em resposta ao aumento da presso nas paredes ventriculares e
atriais e assim sendo, valores elevados desse iro indicar, na maioria dos casos,
doenas cardacas primrias. Em casos de cardiomiopatias, demonstra ser um
bom marcador de doena oculta na cardiomiopatia dilatada dos dobermans, no
entanto, o mesmo no pode ser dito para a cardiomiopatia hipertrfica dos felinos,
na qual mostrou-se eficiente para detectar quadros severos, porm no til para
-,
deteco de animais nos estgios iniciais assintomticos. Alm disso, o NT-
proBNP mostrou ser uma boa ferramenta para monitorar animais portadores de
mixomatose da vlvula mitral, sendo um bom indicador da gravidade da doena e
do risco de piora do quadro ou at mesmo de morte.
Entretanto, importante tambm ressaltar que o clnicos devem levar
em considerao a funo renal, idade e peso dos animais ao avaliar as
concentraes de ambos biomarcadores de funo e leso cardaca, uma vez
que so fatores que podem causar elevao desses.
Apesar da utilizao de biomarcadores ser rotineira em pacientes da
espcie humana, em medicina veterinria e particularmente no Brasil, sua
utilizao ainda restrita aos centros de pesquisa, onde a utilizao dos mesmos
est contribuindo para o melhor esclarecimento quanto fisiopatogenia das
enfermidades cardiovasculares dos animais.
Um dos motivos que limita a utilizao clnica dos biomarcadores o
elevado custo dos testes, visto que os imunoensaios especficos para as espcies
caninas e felinas so importados. Outro fator importante a falta de
conhecimento dos profissionais acerca da existncia e da aplicabilidade clnica de
tais testes. Portanto, conclui-se que ainda so necessrios mais estudos para
determinar protocolos de aplicabilidade clnica dos biomarcadores para a
cardiologia veterinria, uma vez que percebe-se ainda resultados conflitantes
entre os variados estudos pulicados.


















$.
REFERNCIAS

1. Oyama MA. Using cardiac biomarkers in veterinary practice. Vet Clin Small
Anim. In press 2013.

2. Connolly DJ, Brodbelt DC, Copeland H, Collins S, Fuentes VL. Assement of the
diagnostic accuracy of circulating cardiac troponin I concentration to distinguish
between cats with cardiac and non-cardiac causes of respiratory distress. J Vet
Cardiol 2009, 11:71-76.

3. Schober K. Biochemical markers of cardiovascular disease. In: Ettinger SJ,
Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine volume 2. 6. ed. St. Louis,
Missouri: Elsevier Saunders; 2010. p. 940-947

4. Strimbu K, Tavel JA. What are Biomarkers? Curr Opin HIV AIDS 2010 Nov;
5(6): 463466.

5. Atkinson AJ, Colburn WA, Degruttola VG, Demets DL, Downing GJ, Hoth D
F, Oates JA, Peck CC, Schooley RT, Spilker BA, Woodcock J, Zeger SL.
Biomarkers and surrogate endpoints: Preferred definitions and conceptual
framework. Clin Pharmacol Therapeutics 2001 Mar; 69:89-95.

6. Morrow DA, Lemos JA. Benchmarks of the assessment of novel cardiovascular
biomarkers. Circulation 2007; 115:949-952.

7. Yonezawa LA, Silveira VF, Machado LP, Kohayagawa, A. Marcadores
cardacos na medicina veterinria. Cienc Rural [peridicos na internet]. 2009
Universidade Federal de Santa Maria [acesso em 27 de ago 2013]; 40(1)
Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
84782010000100038

8. Eckersall PD, Bell R. Acute phase proteins: Biomarkers of infection and
inflammation in veterinary medicine. Vet J 2010; 185:23-27.

$-
9. Rush JE, Lee ND, Freeman, LM, Brewer, B. C-reactive protein concentration in
dogs with chronic valvular disease. J Vet Inter Med 2006; 20: 635639.

10. Saunders AB, Smith BE, Fosgate GT, Suchodolski JS, Steiner JM. Cardiac
troponin I and C-reactive protein concentrations in dogs with severe pulmonic
stenosis before and after ballon valvuloplasty. J Vet Cardiol 2009; 11:9-16.

11. Reynolds C, Oyama M. Biomarkers in the diagnosis of canine heart disease.
Vet Focus 2008; 18(3):2-6.

12. Aktas M, Auguste D, Lefebvre HP, Toutain PL, Braun JP. Creatino Kinase in
the dog: a review. Vet Res Commun 1993; 17(5):353-369.

13. Sleeper, 2008. Special diagnostic techniques for evaluation of cardiac disease.
In: Tilley LP, Smith Jr. FWK, Oyama MA, Sleeper, MM. Manual of canine and
feline cardiology. 4. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2008. p. 99-107.

14. Boswood A. Biomarkers of cardiovascular disease: beyond natriuretic
peptides. J Vet Cardiol 2009; 11:S23-S32.

15. Boswood A. Laboratory tests. In: Fuentes VL, Johnson LR, Dennis S. BSVA
Manual of canine and feline cardiorespiratory medicine. 2. ed. Gloucester: BSVA;
2010. p. 60-66.

16. Sharkey LC, Berzina I, Ferasin L, Tobias H, Lulich JP, Hegstad-Davies R.
Evaluation of srum cardiac troponina I concentration in dogs with renal failure. J
Am Vet Med Assoc 2009; 234(6):767-770.

17. Tharwat M, Al-Sobayil F, Buczinski S. Influence of Racing on the serum
concentrations of the cardiac biomarkers troponina I and creatine kinase band
(CK-MB) in racing greyhounds. Vet J. In press 2013.

18. Herndon WE, Rishniw M, Schrope D, Sammarco CD, Boddy KN, Sleeper MM.
$$
Assement of plasma cardiac troponin I concentration as a means to differentiate
cardiac and noncardiac causes os dyspnea in cats. J Am Vet Med Assoc 2008
Oct; 233(8):1261-1264.

19. Prosek R, Sisson DD, Oyama MA, Solter PF. Distinguinshing cardiac and
noncardiac dyspnea in 48 dogs using plasma atrial natriuretic factor, B-type
natriuretic factor, endothelin, and cardiac troponin-I. J Vet Intern Med 2007; 21:
238-242.

20. Herndon WE, Kittleson MD, Sanderson K, Drobatz KJ, Clifford CA, Gelzer A,
Summerfield NJ, Linde A, Sleeper MM. Cardiac troponin I in feline hypertrofic
cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2002; 16:558-564.

21. Oyama MA, Sisson DD. Cardiac troponin-I concentration in dogs with cardiac
disesase. J Vet Intern Med 2004; 18:831-839.

22. Fonfara S, Loureiro J, Swift S, James R, Cripps P, Dukes-McEwan. Cardiac
troponin I as marker for severity and prognosis of cardiac disease in dogs. Vet J
2010; 184:334-339.

23. Ljungvall I, Hoglund K, Tidholm A, Olsen LH, Borgarelli M, Venge P. Cardiac
troponina I is associated with severity of myxomatous mitral valve disease, age,
and C-reactive protein in dogs. J Vet Intern Med 2010; 24:153-159.

24. Carretn E, Corbera JA, Juste MC, Morchn R, Simn F, Montoya-Alonso JA.
Dirofilaria immitis infection in dogs: Cardiopulmonary biomarker levels. Vet
Parasitol 2011; 176:313-316.

25. Carretn E, Grandi G, Morchn R, Simn F, Passeri B, Cantoni AM, Kramer I.
Myocardial damagem in dogs affected by heartworm disease (Dirofilaria immitis):
Immunohistochemical study of cardiac myoglobin and troponina I in naturally
infected dogs. Vet Parasitol 2012; 189:390-393.

$%
26. Carretn E, Morchn R, Gonzles-Miguel J, Juste MC, Simn F. Utility of
cardiac biomarkers during adulticide treatment of hertworn disease (Dirofilaria
immitis) in dogs. Vet Parasitol 2013; 197:244-250.

27. Schober KE, Cornand C, Kirbach B, Aupperle H, Oechtering G. Serum cardiac
troponin I and cardiac troponin T concentrations in dogs with gastric dilatation-
volvulus. J Am Vet Med Assoc 2002 Ago; 221(3):381-388.

28. Schober KE, Kirbach B, Oechtering G. Noninvasive assessment of myocardial
cell injury in dogs with suspected cardiac contusion. J Vet Cardiol 1999 Dez;
1(2):17-25.\

29. Oyama MA, Singletary GE. The use of NT-proBNP assay in the management
of canine patients with heart disease. Vet Clin Small Anim 2010; 40: 545-558.

30. Boswood A, Dukes-McEwan J, Loureiro J, James RA, Martin M, Stafford-
Johnson M, Smith P, Little C, Attree S. The diagnostic accuracy of diferente
natriuretic pepides in the investigation of canine cardiac disease. J Small Anim
Pract 2008 Jan; 49: 26-32.

31. Schmidt MK, Reynolds CA, Estrada AH, Prosek R, Maisenbacher HW, Sleeper
MM, Oyama MA. Effect of azotemia on serum N-terminal proBNP concentration in
dogs with normal cardiac function: a pilot study. J Vet Cardiol 2009; 11: S81-S86.

32. Lalor SM, Connolly DJ, Elliott J, Syme HM. Plasma concentrations of
natriuretic peptides in normal cats and normotensive and hypertensive cats with
chronic kidney disease. J Vet Cardiol 2009; 11: S71-S79.

33. Fox PR, Oyama MA, Reynolds C, Rush JE, DeFrancesco TC, Keene BW, et
al. Utility of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to
distinguish between conegestive heart failure and nor-cardiac causes os acute
dyspnea in cats. J Vet Cardiol 2009; 11: S51-S61.

$&
34. Connolly DJ, Soares Magalhaes RJ, Syme HM, Boswood A, Luis Fuentes V,
Chu L, Metcalf M. Circulating natriuretic peptides in cats with heart disease. J Vet
Intern Med 2008; 22:96-105.

35. MacLean HN, Abbott JA, Ward DL, Huckle WR, Sisson DD, Lee Pyle R. N-
terminal atrial natriuretic peptide immunoreactivity in plasma of cats with
hypertrophic cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2006; 20:284-289.

37. Hsu A, Kittleson MD, Paling A. Investigation into the use of plasma NT-proBNP
concentration to screen for feline hypertrophic cardiomyopathy. J Vet Cardiol
2009; 11:S63-S70.

37. Singletary GE, Morris NA, Lynne OSullivan M, Gordon SG, Oyama MA.
Prospective evaluation of NT-proBNP assay to detect occult dilated
cardiomyopathy and predict survival in doberman pinschers. J Vet Intern Med
2012; 26:1330-1336.

38. Moesgaard SG, Falk T, Teerlink T, Gudmundsdottir HH, Sigurdardottir S,
Rasmussen CE, Olsen LH. Brain-natriuretic peptide and cyclic guanosine
monophosphate as biomarkers of myxomatous mitral valve disease in dogs. Vet J
2011; 189:349-352.

39. Serres F, Pouchelon JL, Poujol L, Lefebvre HP, Trumel C, Daste T, et al.
Plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration helps to predict
survival in dogs with symtomatic degenerative mitral valve disease regardless of
and in combination with the initial clinical status at admission. J Vet Cardiol 2009;
11:103-121.

40. Chetboul V, Serres F, Tissier R, Lefebvre HP, Carlos Sampedrano C, Gouni V,
et al. Association of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration
with mitral regurgitation severity and outcome in dogs with asymptomatic
degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2009; 23:984-994.

$'
41. Hezzel MJ, Boswood A, Chang YM, Moonarmart W, Souttar K, Elliott J. The
combined prognostic potencial of serum high-sensitivity cardiac troponin I and N-
terminal pro-B-type natriuretic peptide concentrations in dogs with degenerative
mitral valve disease. J Vet Intern Med 2012; 26:302-311.