a)Definições, Etiologia e Fatores de Risco

Doença arterial coronariana é uma obstrução das artérias coronárias, dando como principal
sintoma a angina.

Ela é dividida em angina estável, angina instável, IAM sem supra e IAM com supra; na primeira,
temos um quadro de isquemia crônica pela obstrução, enquanto que nas restantes, também
chamadas de síndrome coronariana aguda, temos uma isquemia aguda.

A principal etiologia, de forma disparada, é a aterosclerose; no entanto, não podemos

esquecer de arterites, vasoespasmo (cocaína) e defeitos congênitos.

Os fatores de risco são meio óbvios: idade elevada, sexo masculino, HAS, Diabetes,
dislipidemia, obesidade, sedentarismo e tabagismo; destes, o PRINCIPAL é a dislipidemia.

b)Fisiopatologia
Na aterosclerose, temos que há, pelos fatores associados acima, um processo inflamatório que
leva à lesão do endotélio, entrada de LDL, oxidação, acúmulo de cálcio e formação das placas.

Placa => Angina estável

Ruptura da placa, com trombo => Angina instável, IAM sem supra e IAM com supra
Sem marcadores de necrose => Angina instável
Com marcadores de necrose => IAM
Com lesão transmural => IAM com supra
Com lesão subendocárdica => IAM com infra

c)Clínica – Foco em angina estável

A partir de agora, focarmoes na angina estável, isto é, na DAC crônica, visto que a aguda
apresenta outra síndrome.

O principal sintoma da angina estável é a presença de angina típica – isto é, uma dor ou
desconforto retroesternal, no geral com <15 minutos, que piora com atividade física/estresse e
que melhora com repouso/nitrato; quando há 1 ou 2 destes fatores, falamos em angina
atípica.

Além dela, podemos ter outros sintomas, como náuseas, azia, tontura e dispneia, sobretudo
em pacientes com o perfil de: idosos, mulheres, DM, doente renal crônico e transplantado
cardíaco.

A diferenciação de uma angina estável para uma instável não tem relação exatamente com a
atividade física, mas com o tempo. A angina estável é estável no tempo, isto é, é uma dor
antiga, que não vem apresentando piora recente – quando estamos diante de quadros com
agravamento, devemos pensar em angina instável.

A angina estável é classificada pela CCS (Sociedade Canadense Cardivoascular) em 4 graus,

sendo o grau I a angina com grandes esforços e a grau IV a angina com pequenos esforços.
d)Diagnóstico – Foco em angina estável
Inicialmente, devemos sempre pedir um ECG e Raio-X de Tórax para diferenciais. Em seguida,
vamos ao diagnóstico da DAC em si.

É feito com base em um grande fluxograma, que consiste no seguinte:

1.Avaliar a probabilidade de ser uma DAC

->Na prática, é feita com os scores de Diamond e da DAC Consortium; o primeiro avalia a
idade, sexo masculino e clínica, e o segundo também avalia fatores de risco como HAS e DM.
->Na teoria, é feita com o perfil do paciente; uma probabilidade muito alta seria um paciente
com angina CCS III/IV ou com angina associada à IC ou com angina associada à alguma
disfunção ventricular conhecida
->Com isso, dividimos a probabilidade em muito baixa (investigar outras causas), intermediária
ou muito alta

2.Probabilidade intermediária
->Aqui, devemos prosseguir a investigação com um método NÃO-INVASIVO, que pode ser um
teste ergométrico (ECG com teste de esforço físico), um exame de imagem com esforço físico
(ecocardiograma, cintilografia de perfusão miocárdica, RNM) ou um exame de imagem com
esforço farmacológico (ecocardiogram, cintilografia de perfusão miocárdica, RNM)
->Teste ergométrico
É sempre a primeira opção, mas vai ser contra-indicada em pacientes sem condições físicas de
realizar o teste de esteira de 12 minutos (p ex: amputações, osteoartrose) ou com ECG prévios
muito alterados (infra-ST > 1mm, bloqueio de ramo esquerdo, SWPW).
À esquerda, temos um ECG antes e à direita, após; veja o infra de ST.
O teste será positivo quando tivermos um infra-ST > 1mm nas derivações. Como ele é pouco
específico, devemos então realizar uma cinecoronariografia (CATE).

Vantagem: barato, sem radiação, dados obtidos com exercício são bem relevantes para pensar
no diagnóstico
Desvantagem: exige capacidade física do indivíduo, pouco específico

->Exame de imagem com esforço físico

É realizado como 2º opção em pacientes que conseguem realizar atividade física, mas
apresentam ECG prévio muito alterado.
No ecocardiograma, iremos procurar por disfunção de alguma parede. A vantagem do exame é
permitir avaliar as paredes e outros parâmetros como fração de ejeção/pressão nos
ventrículos, além de ser rápido, e a desvantagem é de não identificar a artéria
necessariamente responsável pelo sintoma nem ser terapêutico, além de ser operador-
dependente. Não são bons em pacientes obesos ou com BRE.

Na cintilografia de perfusão miocárdica, iremos procurar falha de perfusão de alguma parede

pelo radioisótopo com o esforço. A vantagem do exame é que permite avaliar como está a
perfusão/viabilidade do miocárdio e localiza melhor, e a desvantagem é que utiliza radiação e
não é terapêutico.

Veja falha de enchimento.

Outro exame que existe, pouco utilizado, é a RNM, que serve principalmente para avaliar
doenças inflamatórias e infiltrativas. Lembrando que o uso do gadolínio não deve ser usado em
TFG < 30 ml/min, pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica.

->Exame de imagem com farmacologia

É recomendado para os pacientes que não tem condições de realizar esforço físico, sendo feito
com dobutamina, adenosina ou dipirimadol, fármacos cardioestimulantes. A dobutamina é
contra-indicada em casos de arritmia/BRE/isquemia aguda.Os restantes são vasodilatadores,
sendo contra-indicado em pacientes com broncoespasmo.

->Outros exames de imagem podem ser realizados também, como a angio-TC de coronária,
tendo alto valor preditivo negativo, isto é, se não tem alterações, não há lesão, além de
localizar a lesão.

3.Probabilidade muito alta

->Consiste na angiografia de coronária/cinecoronariografia/CATE
->Consiste no uso de contraste injetado nas coronárias através de um acesso de artéria radial
(preferencialmente) ou femoral, para visualizar toda sua árvore.
->É um teste muito específico e terapêutico, mas o problema é a dificuldade de estabelecer se
a lesão observada é a responsável pela clínica => foi refinado com o uso do USG intravascular
para quantificar a placa
Esquerda: CATE da coronária esquerda; a primeira que sai do tronco é a circunflexa; a que
segue (em vermelho), é a ADA.
Direita: CATE da coronária direita; veja “voltinha” que faz.

As complicações de um CATE envolvem: hemorragia, pseudoaneurisma no local de punção,

dissecção de coronária/aorta, embolização periférica.

e)Tratamento – foco em angina estável

1.Controle dos fatores de risco
2.AAS 100mg/dia
3.Atorvastatina 40-80mg/dia, objetivando um LDL < 70 (seria um alto risco)
4.IECA: apenas se DM ou DRC com TFG < 30 ml/min ou ICFER
5.Betabloqueador/nitrato se sintomas
6.Avaliar tratamento intervencionista
=>Opções: angioplastia com stent ou cirurgia com resvacularização
=>Quando? Paciente não tolera medicações / Paciente refratário ao tratamento clínico /
Paciente com angina CCS III/IV em piora / Testes muito anormais
=>Qual? Neste caso, vale a pena saber as indicações da cirurgia, e todos os outros farão a
angioplastia. As indicações da cirurgia envolvem: lesão extensa, lesão biarterial em DM, lesão
biarterial com CD + CX, lesão triarterial (ADA + CD + CX) com >70%, ICFER <50%. Nestas
indicações, há melhora da sobrevida, enquanto que na angioplastia não há alteração de
mortalidade, mas só de sintomas.
=>Como é feita a cirurgia? De preferência, sempre usando as artérias mamárias internas
(ponte), sobretudo se a ponte é para artérias esquerdas. Se for à direita, usamos a safena.

*1,2 e 3 são cardioprotetores, isto é, reduzem morbimortalidade, sendo utilizados para

SEMPRE, independentemente de fazer tratamento intervencionista ou não.
**AAS em baixa dose previne SCA e não gera tanto sangramento. Se o paciente for intolerante,
podemos fazer o uso de clopidogrel.
***Outros antianginosos envolvem também a ivabradina (inibidor da corrente “if” do nó
sinusal, que reduz apenas a FC, sendo indicada se paciente mantendo-se sintomático com
beta-bloqueador, desde que tenha ritmo sinusal), alopurinol (é incrivelmente um anti-
anginoso) e a importante trimetadizina (atua na estabilização da membrana, na redução de
espécies reativas e no aumento dos níveis de ATP/fosfocreatina/glicose, sendo um anti-
anginoso sem alterar a parte hemodinâmica – ainda não há indicação de reduzir mortalidade,
mas são bem eficazes)
*****Antiagregação dupla com adição de clopidogrel é recomendado se for feita
revascularização, no geral por 6 meses (stent farmacológico), sendo menos para stent não
farmacológico.

x)Extra
1.Circulação Coronariana:

É feita pelas artérias coronária esquerda e direita. A esquerda dá origem aos ramos circunflexo
e à desdencende ou interventricular anterior. A direita dá origem as artérias marginal,
descendente ou interventricular posterior e do nó sinusal.

De uma forma geral, temos que:

Coronária Esquerda = Coração esquerdo + 2/3 anteriores do septo + Parede livre do VD
Coronária Direita = Coração direito + 1/3 posterior do septo + Nó sinusal

De uma forma específica, temos que:

Coronária Esquerda = Porção anterior do ventrículo esquerdo e 2/3 anteriores do septo
(interventricular anterior)
Coronária Direita = Porção anterior ventrículo direito (marginal), Porção posterior do
ventrículo direito e 1/3 posterior do septo (interventricular posterior), Nó sinusal (auricular
direita, uma colateral).

2.Escore de Cálcio
É feita com base na quantificação de área calcificada nas artérias coronárias via angio-TC,
sendo indicado para avaliação de risco em pacientes sintomáticos principalmente, sendo um
score <100 uma doença leve e um >400 uma doença grave.