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IAM com supra-ST: veja as mudanças no tratamento da nova diretriz

! Ronaldo Gismondi " 04/09/2017 # Cardiologia, Colunistas

Tempo de leitura: 6 minutos.

No final de agosto aconteceu o Congresso Europeu de Cardiologia, em Barcelona, na Espanha, um dos mais

importantes eventos da especialidade. Concomitantemente, a ESC publicou uma atualização de sua diretriz

para tratamento do IAM com supra-ST. O texto europeu mantém o padrão de publicações anteriores,

com uma linguagem objetiva, prática e de fácil entendimento. O artigo é focado no plano terapêutico e na

melhor abordagem a estes pacientes. Nós preparamos para vocês as principais mudanças que estão

sugeridas agora em 2017.

Atendimento ao paciente com dor precordial e diagnóstico de IAM

A prioridade continua o rápido atendimento (time is muscle!) pelo protocolo de dor torácica, no qual o

paciente deve realizar, em 10 minutos, avaliação clínica direcionada, ECG de 12 derivações e administração

de MONA – morfina, oxigênio, nitrato e AAS – conforme condições hemodinâmicas.

Aqui, entram 3 novidades:

ECG com bloqueio de ramo: deve-se considerar angioplastia primária no paciente com dor precordial e

bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo, seja BRE ou BRD. A diretriz enfatiza, ainda, a

importância da estratificação invasiva com coronariografia para pacientes com dor típica e BRE ou BRD,

mesmo que antigo.

Oxigênio suplementar: deve ser reservado para pacientes com hipoxemia, definida como oximetria de

pulso < 90%.

Paciente instável: em um cenário de instabilidade clínica, entendida como congestão pulmonar

importante, instabilidade hemodinâmica e arritmias ventriculares malignas, a estratégia de

coronariografia precoce em até 2 horas deve ser realizada mesmo que não haja supra-ST no ECG inicial. A

ideia é contemplar casos como o IAM posterior e a obstrução da Cx, nos quais um ECG de 12 derivações

pode não apresentar supra-ST.

Definição da estratégia de reperfusão

O pilar do tratamento do IAM com supra-ST é a reperfusão imediata da artéria obstruída, o que pode ser

feito por fibrinólise (trombolítico) ou angioplastia primária. Na diretriz, faz-se a definição de dois marcos
temporais: FMC, first medical contact e “diagnóstico do IAM”.

A prioridade é ter o “diagnóstico de IAM” em 10 min do FMC. Na Europa isso ocorre no serviço de

ambulância pré-hospitalar, mas em nossa realidade é pelo protocolo de dor torácica dos serviços de

emergência. A seguir, você deve decidir entre fibrinólise e angioplastia. Se a estimativa para “wire crossing”,

isto é, para abrir a lesão por angioplastia (equivalente ao tempo porta-balão das diretrizes americanas), for

superior a 120 min (incluindo transferência hospitalar) prefira a fibrinólise. Do contrário, se o tempo

estimado for menor que 120 min, a angioplastia é a escolha.

A meta é 60 min para “wire crossing” em hospitais com hemodinâmica in situ e 90 min se for transferir. Ou

seja, admite-se perder até 30 min no transporte. Será isso viável em nosso país?

Veja na figura abaixo um esquema dos tempos sugeridos pela ESC.

FMC, first medical contact. PCI, angioplastia primária

Na opção da fibrinólise, há leve preferência pela tenecteplase em bolus, com recomendação de dose

reduzida em idosos ≥ 75 anos. Após o tratamento farmacológico, há duas opções:

Não houve critérios de reperfusão -> angioplastia de resgate imediata

Houve critérios de reperfusão -> angioplastia em todos os pacientes. A novidade é que a diretriz

recomenda que seja entre 2 e 24h após início do quadro, mas deixa claro que ainda há pouca evidência

por trás dessa recomendação de tempo. O que é definitivo: todos os pacientes com IAM com supra-ST

trombolisados devem ir para coronariografia.

A anticoagulação plena deve ser feita com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), mantida

durante toda internação, até um máximo de 8 dias.

Na opção da angioplastia primária, algumas novidades:

O acesso preferencial é o radial.

A recomendação para stent farmacológico é colocada como nível I de evidência, ou seja, deve ser feito

salvo contraindicações.

Não é recomendada a aspiração dos trombos como rotina, só como exceção.

É recomendada a estratégia de revascularização completa, isto é, tratando o vaso culpado (IRA, infarct

related artery) e outras lesões significativas (> 50-70% obstrução) presentes. O que não está claro é se
vale a pena abrir todas as lesões na angioplastia primária ou “em segundo tempo”, isto é, em um segundo

CAT dias depois. Aqui, vale ressalva que esta evidência ainda é IIa e há espaço para mais estudos, pois já

há pesquisas mostrando que, em pacientes estáveis, o ideal é usar FFR para guiar quais destas lesões
 devem ser tratadas. No paciente com choque cardiogênico a história é outra: a estratégia de

revascularização completa no procedimento primário está indicada.

Outros aspectos do tratamento

Em relação à antiagregação plaquetária, as novas opções são:

Fibrinólise: a preferência é AAS + clopidogrel. Os novos antiagregantes (ticagrelor e prasugrel) só após

48h.

Angioplastia: a preferência são os novos inibidores da P2Y12, ticagrelor ou prasugrel. Cangrelor é opção,

mas há menos estudos dando suporte à recomendação.

Inibidores IIb/IIIa: perderam espaço e ficaram reservados como medida de exceção na angioplastia difícil,

com trombos e fluxo distal incompleto.

Em pacientes de alto risco, o ticagrelor pode ser mantido até 36 meses após o IAM.

As estatinas em dose máxima são mantidas como recomendação nível I, devendo ser iniciadas nas

primeiras 24 horas. Para os pacientes que permanecerem com LDL > 70 mg/dl a despeito de dose máxima

de estatina, as opções complementares são ezetimibe ou inibidores PCSK9.

Os betabloqueadores devem ser iniciados nas primeiras 24 horas, podendo ser a 1ª dose feita por via

venosa em pacientes estáveis hemodinamicamente (Killip 1). Discute-se a manutenção do betabloquedor

após a alta, com estudos recentes questionando se há necessidade de tratamento por toda a vida. Como

não há consenso ainda, a diretriz coloca como mandatório manter o betabloqueador quando a FE ≤ 40%.

Nos demais casos, ela deixa em aberto e nossa sugestão é manter nos pacientes que tolerarem bem, pois

há redução do consumo de oxigênio do miocárdio e do limiar anginoso.

O que fazer com o paciente que faz uso de anticoagulantes ambulatorialmente

Uma situação complexa é a ocorrência do IAM com supra-ST em pacientes anticoagulados, seja com

varfarina ou com os NOACs. A diretriz europeia traz duas recomendações importantes:

Reperfusão: prefira angioplastia, pois anticoagulação é contraindicação relativa para trombólise.

Evite inibidores IIb/IIIa.

Clopidrogrel é o inibidor P2Y12 de escolha. Não utilize prasugrel nem ticagrelor.

O momento da alta

Após a saída da terapia intensiva, avalie seu paciente no quarto ou unidade intermediária. Utilize

ferramentas para estratificar o risco, como a função sistólica do VE, um dos parâmetros prognósticos mais
importantes; escores como GRACE e TIMI e, destacado na nova diretriz, o escore PAMI-II, no qual pacientes

com < 70 anos, fração ejeção do VE > 45%, doença uni ou bivascular tratada com sucesso e sem arritmias

poderá ter alta precoce, definida como aquela 2 ou 3 dias após angioplastia primária.

Com o advento da angioplastia, a estratégia de realizar um teste funcional antes da alta tem sido deixada

de lado. A diretriz destaca que há pouca evidência para definir quando é o momento ideal de reavaliar

isquemia residual e função do VE, mas sugere que seja entre 6 e 12 semanas após a alta hospitalar.

O que é MINOCA?

MINOCA significa Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries. Isto é, é o infarto sem

placa de aterosclerose obstrutiva na coronariografia. Em um paciente com supra-ST, não há como fazer

este diagnóstico antes do CAT. Por isso, as etapas iniciais do atendimento são as mesmas. Mas o que fazer

depois que vier o “CAT branco”?

As etiologias mais comuns são IAM tipo 2, com consumo de O2 maior que oferta; doenças da parede

arterial, incluindo arterites autoimunes; ou espasmo coronariano. A diretriz recomenda a utilização da RM

para avaliar estrutura miocárdica e se há de fato dano muscular. Não há um tratamento universal

aprovado, devendo ser realizado conforme doença de base.

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Veja também nosso vídeo sobre o tema:

Nova diretriz para tratamento do IAM com supra-ST e mais no ROUND PEBMED
 Autor:

Referências:

Authors/Task Force Members:, Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes, Chiara

Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L. P. Caforio, Filippo Crea, John A. Goudevenos, Sigrun Halvorsen,

Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J. Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph

Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimský, Document Reviewers: ; 2017 ESC Guidelines for the

management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task

Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehx393,

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

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