INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (ICP)

1) DEFINIÇÃO: implante de stent (>90%) e angioplastia com balão (<10%) são as

modalidades de ICP mais realizadas; consideramos também trombectomia,
aterectomia, trombólise intracoronariana etc.

2) INDICAÇÕES:
a) Coronariopatia crônica: angina estável não aliviada com tto clínico; angina estável
com evidência de isquemia no tergo, eco ou mibi; reestenose sintomática após ICP
prévia
b) Coronariopatia aguda: angina instável de médio ou alto risco; IAM sem supraST;
IAM com supraST

3) CONTA-INDICAÇÕES PARA ICP

-Anatomia coronariana desfavorável (lesão no TCE, lesão em bifurcação, múltiplas
oclusões crônicas, doença arterial difusa)
-Diátese hemorrágica (úlcera péptica, plaquetopenia grave/coagulopatia,hemorragia
digestiva)
-Antecedente de múltiplas reestenoses prévias
-Paciente com má-aderência a tratamento farmacológico

4) RESULTADOS IMEDIATOS DAS ICPs

Sucesso angiográfico: ICP com balão -> lesão residual <50% do diâmetro e fluxo
coronariano normal (TIMI 3)
ICP com stent -> lesão residual <20% do diâmetro e fluxo
coronariano normal (TIMI 3)

Sucesso clínico: engloba o sucesso do procedimento + alívio dos sintomas + redução da

área de isquemia

5) COMPLICAÇÕES PRECOCES DA ICP

Óbito – 0,4 a 2,0%
IAM com supraST – 1%
IAM sem supraST – 2%
AVE – 0,4%
Perfuração de coronária (0,3%), tamponamento cardíaco (0,1%), cirurgia cardíaca de
emergência (0,3%)
Complicações no acesso (3%):
-pseudoaneurisma na artéria femoral -> ocorre em 5% dos paciente; dor e edema
inguinal + massa pulsátil com sopro e/ou frêmito; diagnóstico feito com usg-doppler;
tratamento -> se menor que 3cm, clínico, fecha espontaneamente em 2 semanas; caso
persista por mais de 2 semanas ou seja maior que 3cm, indica-se injeção de trombina
guiada por usg, compressão guiada por usg ou cirurgia aberta
-hematoma retroperitoneal -> ocorre em 0,5% dos pacientes; é a complicação mais
temida; ocorre por punção da artéria femoral acima do ligamento inguinal, não
permitindo compressão vascular ou hemostasia adequada após a retirada do
introdutor. Sintomas variam de desconforto abdominal a choque circulatório. Avaliar
realizar tomografia computadorizada de urgência.
 -fístula AV femoral (1%),
Complicações pelo contraste: nefropatia por contraste, reações alérgicas

6) FÁRMACOS ADJUVANTES
Os principais são os anti-agregantes plaquetários e os anti-coagulantes
AAS -> reduz tromboxano A2, reduzindo agregação plaquetária e vasoconstrição.
Dose de ataque: 325mg VO; dose de manutenção:200mg VO por 6 meses, depois,
100mg ad eternum. Seu objetivo é reduzir o risco de trombose do stent e prevenir
eventos cardiovasculares maiores (AVE, IAM, MS).
TIENOPIRIDÍNICOS -> clopidogrel, prazugrel, ticlopidina (cada vez menos utilizada).
Inibe agregação plaquetária agindo nos receptores de adenosina na superfície das
plaquetas. Dose de ataque: 300 a 600mg 2hrs antes da ICP; dose de manutenção:
75mg/dia de 6 meses a 1 ano. Seu objetivo é reduzir o risco de trombose do stent e
prevenção de eventos cardiovasculares maiores (IAM, AVE, MS).
INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA -> abciximab, tirofiban; objetiva reduzir o risco
de trombose do stent e prevenir eventos cardiovasculares maiores (IAM, AVE, MS).
Tem melhores resultados em casos de alto risco.
ANTICOAGULANTES -> fundamentais na ICP, podemos usar heparina não-fracionada e
a enoxaparina (heparina de baixo peso molecular). São inibidores indiretos da
trombina e do fator Xa.

7) BALÃO ISOLADO, STENT CONVENCIONAL OU STENT FARMACOLÓGICO

-balão isolado -> para casos de reestenose focal de stents, lesão em vaso fino (quando
não dá para colocar stent) e para tratamento do ramo lateral de bifurcação.
-stent convencional -> sua principal limitação é a recorrência dos sintomas (reestenose
clínica) entre 10 e 20% dos casos em 6 a 9 meses, que se associa a reestenose
angiográfica de 20 a 40%. Esse problema é mais frequente em diabéticos, nas lesões
finas e nas lesões longas,
-stent farmacológico -> notou-se aumento da trombose tardia dos stents, evento
potencialmente fatal e pouco visto com os stents convencionais. Por isso, indica-se
antiagregação dupla prolongada (até por mais de um ano) para pacientes portadores
de stents farmacológico (principalmente naqueles com múltiplos stents, stents
implantados em bifurcações e grandes artérias com overlap -stent sobre stent). Stents
farmacológicos estão indicados principalmente em diabéticos, nos vasos finos, nas
lesões longas e no implante de múltiplos stents. Alguns estudos sugerem MENOR
benefício em vasos de grande calibre (>4mm) e ICP em pontes de safena.

8) DISPOSITIVOS ADJUVANTES

a) SISTEMA DE PROTEÇÃO DE EMBOLIA DISTAL -> utilizado para ICP em pontes de safena,
reduz em 40% o risco de eventos cardíacos maiores

b) DISPOSITIVOS PARA TROMBECTOMIA -> usados para retirada mecânica de trombos do

interior de coronárias e pontes de safena. Parecem reduzir a incidência de infartos maiores
associados a ICP em pontes de safena, além de prevenir a embolização distal no tratamento
de IAM com supraST e/ou em artérias ectasiadas com grande carga trombótica.
c) USG-CORONARIANO -> gera cortes tomográficos da coronária, permitindo análise de
detalhes anatômicos não-visualizados na angiografia. Utilizado para avaliar lesões
intermediárias e também em angioplastias complexas (avaliar estratégia e tamanho do stent).

d) ATERECTOMIA ROTACIONAL -> usa uma sonda (Rotablator), a qual avança sobre a placa
aterosclerótica, removendo partículas calcificadas superficiais que são embolizadas
distalmente, permitindo posterior uso de balão ou implante de stent. Usada em situações
muito específicas.

RESULTADOS A MÉDIO/LONGO PRAZO

A recorrência de sintomas anginosos no primeiro ano após ICP tem 3 causas principais:

-reestenose de lesão tratada

-não-tratamento de lesão causadora de isquemia no procedimento inicial

-progressão de doença aterosclerótica em região não-tratada

Após o primeiro ano, o paciente raramente apresenta problemas relacionados à ICP.

REESTENOSE E TROMBOSE -> problemas inerentes ao tratamento

-reestenose -> recorrência de uma lesão tratada anteriormente; clinicamente, se caracteriza

pela recorrência de sintomas anginosos geralmente entre 3 e 9 meses após a ICP. Do ponto de
vista angiográfico, caracteriza-se por reobstrução com mais de 50% do diâmetro da lesão
tratada. Taxa de reestenose -> 50% ICP apenas com balão; 30% ICP com stent; 10% ICP com
stent farmacológico; cerca de 50% dos casos exigirão reintervenção (ICP ou cirurgia). Os
mecanismos de reestenose são: retração elástica quando usa-se balão e proliferação
neointimal e/ou má-expansão do stent, quando se usa stent. O risco de reestenose é mais em
DM, vasos finos, lesões longas, reestenose prévia, múltiplos stents, lesões ostiais e oclusões
crônicas. Cerca de um terço dos casos se apresenta como síndrome coronariana aguda; a
maioria dos casos se apresenta como isquemia silenciosa ou angina estável. Pacientes com
recorrência de sintomas entre 3 e 9 meses após ICP ou submetidos a ICP no TCE (mesmo que
assintomático) devem ser submetidos a cateterismo cardíaco.

-trombose -> formação de trombo na lesão tratada por ICP, associada a IAM (geralmente IAM
comST); raro, mas com mortalidade de 50%. Classificada em aguda (<24hr), subaguda (entre
24hr e 30 dias), tardia (entre 30 dias e 1 ano) e muito tardia (>1 ano). As principais medidas
para prevenção da trombose tardia são a técnica adequada e o uso adequado da terapia
antiplaquetária dupla. O tratamento consiste em ICP em urgência/emergência ou trombólise
(onde não há ICP).

Medicamentos:

a) Anticoagulantes -> suspender 7 dias antes, e fazer o CATE quando INR<1,8; usar
enoxiparina 1mg/kg 2x/dia enquanto estiver sem anticoagulante.
b) Metformin deve ser suspensa 48hr antes do cate e reintroduzida 48hr após, se fç renal
normalizada
c) Não suspender nem AAS nem anti-hipertensivos.
***EVITAR NEFROPATIA POR CONTRASTE (ver capítulo sobre o assunto)

Reações alérgicas ao contraste: podem variar desde prurido e náuseas até insuficiência
respiratória e choque anafilático. Para pacientes com fatores de risco, utilizar corticóide, anti-
histamínico H1 e bloqueador H2 -> prednisona 40mg/dia + dexclofeniramina 2mg ou
loratadina 10mg 3x/dia + ranitidina 150mg 2x/dia, nos três dias antes do cateterismo. Se o
procedimento for urgência, utilizar hidrocortisona EV + difeninframina EV.

Sedação -> não se usa de rotina; midazolan 0,5 a 1mg EV ou fentanil 25 a 50mg EV.

CUIDADOS APÓS ATPC

ECG -> fazer logo após o procedimento e comparar com o ECG anterior. Supra ou infraST
ausentes anteriormente, associado a sintomas anginosos, sugerem espasmo coronariano ou
oclusão aguda do vaso (por exemplo, trombose aguda). O espasmo coronariano é tratado com
nitrato EV, associado ou não a bloqueadores de canal de cálcio, com reversão das alterações
do ECG. A não reversão das alterações no ECG sugere oclusão aguda do vaso ->CATE urgente!

A oclusão de ramos secundários durante a realização da ICP deve ser controlada com fármaco.

Marcadores de lesão miocárdica (CPK e CKMB) devem ser monitorados por 18 a 24hr após ICP.
Diagnóstico de IAM periprocedimento é feito quando CKMB sobe a valores 3 ou mais vezes o
normal. IAM periprocedimento pode ser causado por embolização distal de debris ou
enjaulamento de ramos secundários. Seu tratamento é clínico, com ajuste farmacológico e
acompanhamento até que CKMB normalize.

ORIENTAÇÕES PARA A ALTA HOSPITALAR

**Destacar a importância de terapia antiplaquetária dupla (AAS+clopidogrel), por 6 meses a 1

ano (1 ano se stent farmacológico). Fazer reavaliação clínica após 1mês da ATPC.

**Retorno de sintomas anginosos nos primeiros meses, deve fazer pensar em reestenose
coronariana. Se houver retorno da angina entre 3 e 6 meses, fazer novo CATE.

**Como cerca de 25% dos pacientes com reestenose apresenta isquemia silenciosa, alguns
defendem fazer MIBI ou eco-stress após a ICP.