Comparativamente à TVP de MMII, esses pacientes

TVP apresentam menor risco de desenvolvimento TEP e de

A trombose venosa profunda (TVP) e o recorrência de TVP. Os sintomas incluem desconforto,
tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem parte do parestesia, dor e fraqueza no membro afetado. Edema
espectro da mesma doença, o tromboembolismo local e aparecimento de colaterais venosas são achados
venoso (TEV). Em 1/3 dos pacientes, a apresentação diagnósticos. O edema de membros superiores
inicial é na forma de TEP e em 2/3 na forma de TVP. O apresenta número reduzido de diagnósticos
prognóstico da TVP tratada é excelente, com diferenciais, portanto, têm maior probabilidade de
probabilidade de TEP fatal de 0,5% e TEP não fatal de TVP.
3,8%. - Critérios de Wells: probabilidade de ser TVP.
A TVP ocorre principalmente em membros inferiores,
e nesse caso pode ser dividida em:
TVP distal: acomete vasos distais às veias
poplíteas.
TVP proximal: acomete veias poplíteas,
femoral ou ilíacas. A TVP proximal apresenta maior
importância devido ao risco aumentado de TEP quando
comparada à distal.
O processo trombótico iniciado em um segmento
venoso pode, na ausência de anticoagulação ou com
uma anticoagulação inadequada, propagar-se
envolvendo segmentos mais proximais do sistema
venoso profundo, resultando em edema, dor e
imobilidade. A complicação mais temida da TVP
aguda é embolia pulmonar. A complicação a longo
prazo é a insuficiência venosa crônica.
• Fisiopatologia:
Tríade de Virchow: a formação do trombo ocorre
devido a uma combinação de fatores de risco que
contribuem para a estase venosa sanguínea, lesão
endotelial e hipercoagulabilidade.
• Fatores de risco: idade >65anos, neoplasia,
internação hospitalar, pós procedimento cirúrgico
(ortopédico, plásticas), viagens prolongadas,
imobilização, uso de ACO ou TH, gestação, puerpério,
trombofilias, IC, AVC, infecção, trauma, obesidade,
tabagismo, episódio prévio de TVP ou TEP.
Probabilidade de TVP baixa ou moderada: Realizar D-
• Quadro clínico: dor e edema depressível em dímero de alta sensibilidade. Se negativo, encerrar
membros inferiores, sendo unilateral e assimétrico. investigação. Se positivo, realizar ultrassonografia com
Quando a diferença de diâmetro entre as duas Doppler.
panturrilhas é >3 cm, a probabilidade de TVP aumenta.
Dor a palpação da panturrilha, empastamento. Achados Probabilidade de TVP alta: Realizar ultrassonografia
como eritema, calor local, palidez, sinal de Homans com Doppler – se negativo, dosar D-dímero.
(dor na panturrilha à dorsiflexão do pé), sinal da
Em pacientes portadores de condições prévias que
Bandeira (redução da mobilidade da panturrilha) e
elevem D-dímero, procede-se com a ultrassonografia
sinal de Bancroft (dor a palpação da panturrilha)
sem dosar D-dímero.
podem estar presentes. A dilatação de veias superficiais
não varicosas e cianose também pode ocorrer. • Diagnóstico:
Pode haver comprometimento do fluxo arterial pelo - D-dímero: alta sensibilidade e baixa especificidade
grande edema, que resulta em perna azulada e muito para o diagnóstico de TVP. Resultado negativo em
dolorida. paciente com baixa probabilidade pré-teste tem alto
valor preditivo negativo para excluir TVP. Valor
Cerca de 10% dos pacientes com TVP apresentam
normal <500, porém em pacientes >50anos: menor que
trombose de MMSS. O aparecimento está associado
a idade x10.
com presença de cateteres ou marcapasso transvenoso.
- USG doppler: exame não invasivo de escolha para o
diagnóstico de TVP. Deve ser realizada em todos os
pacientes com alta probabilidade clínica do diagnóstico
e em pacientes com baixa ou moderada probabilidade
associada ao D-dímero positivo.
O principal critério ultrassonográfico para diagnóstico
de TVP é o teste de compressão. Nesse caso, com o
transdutor vascular se localizam as veias femorais
comum, superficial e poplítea e realiza-se leve
compressão venosa. Se houver compressão completa
se exclui TVP, caso não haja compressão o exame é
considerado positivo para presença de trombo. Assim,
em pacientes em que a suspeita persiste, é
recomendado repetir o Doppler em 1 semana ou
angioressonância venosa.
- Venografia: injeção de material de contraste no
sistema venoso, é o exame padrão ouro para o
diagnóstico de TVP.
- Angiotomografia ou RNM venosa.
- Pletismografia: mede a alteração na capacitância
venosa e o índice de esvaziamento do volume venoso
na oclusão temporária e na liberação do sistema
venoso. Um manguito é inflado ao redor da coxa
proximal até o sinal elétrico atingir seu platô. Uma vez
esvaziado o manguito, deve haver rápido refluxo e
redução do volume. Com uma trombose venosa, nota-
se o prolongamento da curva de refluxo.
• Tratamento: prevenir a extensão do trombo, prevenir
TEP, impedir a recorrência da TVP.
- Fase inicial (10 dias): anticoagulação com HBPM
(enoxaparina) SC, HNF (heparina) EV, fondaparinux
SC, inibidores do fator Xa via oral (rivaroxabana,
apixabana).
HBPM: Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h ou 1,5mg/kg
1x/d.
HNF: monitorar TTPA. Dose ataque heparina 80UI/kg
EV ou 5000 UI. Infusão contínua com 18U/kg/h por 10
dias. Indicada para paciente com DRC.
Rivaroxabana: 15mg 2x/d por 21 dias e depois 20mg,
1x/d por 3 meses.
Apixabana: 10mg 12/12h por 7 dias e depois 5mg
12/12h por 3 meses.
Dabigatrana: 150mg 12/12h.
Varfarina: 5mg, 1x/d em jejum. Ajustar para manter
RNI entre 2-3 (dose manutenção entre 2,5-10mg/d).
Pode ser feito da seguinte forma:
HBPM + varfarina: uso por pelo menos 5 dias de
HBPM, com início da varfarina oral conjuntamente no
primeiro dia. Descontinua-se a HBPM após INR entre
2 e 3 por 2 dias consecutivos.
HBPM associada a dabigatrana: uso por 5 a 10 dias de
HBPM.
Monoterapia com rivaroxabana ou apixabana.
- Segunda fase (>10 dias-3/6meses): As opções
incluem medicações por via oral, como os antagonistas
da vitamina K (varfarina), os inibidores diretos do
fator Xa (rivaroxabana, apixabana ou endoxabana) e os
inibidores da trombina (dabigatrana).
• Tempo de tratamento:
Para pacientes com TVP causada por cirurgia ou fator
de risco transitório, o tempo recomendado de
tratamento é de 3 meses.
Para pacientes sem fator precipitante de TVP, o tempo
mínimo de tratamento é de 3 meses. As diretrizes
recomendam 3 meses para pacientes com alto risco de
sangramento e períodos maiores para pacientes com
risco pequeno ou moderado de sangramento.
Para pacientes com episódio recorrente de TEV, é
recomendada anticoagulação por período estendido em
casos de risco baixo e moderado de sangramento e 3
meses em caso de alto risco.
Para pacientes com neoplasia maligna ativa, o período
recomendado de tratamento é de pelo menos 6 meses,
podendo ser estendida em pacientes com neoplasia
maligna ativa, independentemente do risco de
sangramento.
Em pacientes com TVP distal e poucos sintomas,
pode-se seriar imagens por 2 semanas e, caso não
ocorra extensão da TVP, não iniciar anticoagulação.
Em caso de sintomas graves ou fatores de risco para
extensão, deve-se iniciar a anticoagulação.
• Medidas adjuvantes:
- Meias elásticas por 6 meses, com compressão
graduada de 30-40mmHg.
- Filtros de veia cava – indicado em: Paciente com
episódio recorrente de tromboembolismo venoso
apesar da anticoagulação adequada. Pacientes com
trombose venosa profunda proximal nos quais é
contraindicado o uso de anticoagulantes. Como
adjuvante a anticoagulação em pacientes com
neoplasia maligna.
• Profilaxia TVP:
- Meias elásticas compressivas quando houver
contraindicação do uso de anticoagulantes.
- Promover deambulação.
- Anticoagulação:
HNF: 5000 UI EV de 12/12h ou 8/8h.
Enoxaparina: 40mg SC 1x/d. Contraindicada
em IRA ou IRC. Liberado o uso em gestantes e no
puerpério.