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ACADÊMICO BOLSISTA

Prova - ACADÊMICO BOLSISTA - SUSEME - CTI - 2014

1. Paciente masculino de 66 anos de idade, sem comorbi- 4. Paciente feminina, de 82 anos de idade, com diagnóstico
dades prévias conhecidas procura o serviço de emergência prévio de hipertensão arterial sistêmica em uso irregular de
queixando-se de febre alta e tosse produtiva com 48h de atenolol e hidroclorotiazida, procura atendimento médico
evolução. Radiografia de tórax revela consolidação na base por dispneia e palpitações que se iniciaram há cerca de 1h,
do hemitórax direito. Encontra-se confuso e desorientado. seguidas de dor torácica em aperto com irradiação para o
Sinais vitais: pressão arterial 100/60 FC 115bpm; FR 32 membro superior esquerdo associada à sudorese fria. Ao
irpm, temperatura 38ºC e SatO2 92% em ar ambiente. exame, encontra-se com PA 120/70; FC 148bpm; pulso irre-
Exame de laboratório indica ureia de 20mg/dl, levando-se gular e ausculta respiratória com sibilos difusos expiratórios
em consideração o escore de gravidade e pneumonia e estertores bolhosos no 1/3 inferior de ambos pulmões.
comunitária CURB-65, pode-se afirmar que: ECG com ritmo de Fibrilação atrial (FA). Dentre as condutas
a) o paciente apresenta critérios de gravidade e deve ser listadas abaixo, nesse caso, o melhor tratamento é:
internado no centro de tratamento intensivo (CTI) a) controle da resposta ventricular com esmolol intravenoso,
b) o paciente apresenta critérios de gravidade e portando anticoagulação plena e programação de ecocardiograma
deve ser internado no hospital transesofágico para avaliar a presença de trombros intra-
cavitários
c) o paciente não apresenta critérios de gravidade e por-
tanto é elegível para tratamento ambulatorial b) cardioversão elétrica sincronizada com 200J bifásico
imediata, pois se trata de FA aguda com instabilidade
d) o CURB-65 é um escore extremamente complexo e não
hemodinâmica
tem valor para a tomada de decisão na emergência
c) iniciar tratamento para congestão pulmonar com nitrato
IV, seguido de furosemida, morfina e ventilação não invasiva
2. O melhor esquema de tratamento antibiótico para pneu-
d) iniciar morfina para a dor torácica, nebulização com
monia comunitária grave com critérios de internação em
β2-agonista e iniciar corticoide venoso para tratamento
CTI em paciente sem fatores de risco para infecção por
do broncoespasmo
Pseudomonas aeruginosa é:
a) ceftriaxona + azitromicina
5. Paciente de 62 anos de idade com diagnóstico recente
b) levofloxacino 750mg/dia de adenocarcinoma de pulmão internado por dispneia.
c) azitromicina Realizou angiotomografia computadorizada de tórax que
d) β-lactâmico com ação antipseudomonas + azitromicina revelou tromboembolismo pulmonar bilateral. Foi iniciada
anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/Kg 12/12h e
o paciente foi transferido ao CTI. Encontra-se estável he-
3. Paciente masculino, de 65 anos de idade, internado com modinamicamente, apresenta taquipneia leve sem esforço
queixa de afasia associada a hemiparesia à direita com e Sat. O2 94% com cateter nasal de O2 3L/min. Realizou
duração de 30 minutos e reversão espontânea. Realiza- ecocardiograma que revelou disfunção leve de VD com
-se tomografia computadorizada de crânio que não revela hipocinesia difusa. A conduta mais adequada é:
anormalidade. À admissão, apresenta os seguintes sinais
a) trombólise sistêmica com r-tPA 100mg IV em infusão de
vitais: FC 90pbm; FR 18irpm; PA: 180/100. Está assintomá-
2h, seguida de início de heparina não fracionada
tico no momento. A melhor conduta é:
b) suspensão da anticoagulação plena, seguida de implan-
a) internação em unidade de terapia intensiva para controle
te de filtro de veia cava inferior diante da possibilidade de
da pressão arterial sistêmica com nitroprussiato de sódio
sangramento tumoral
intravenoso por se tratar de emergência hipertensiva
c) manutenção da anticoagulação plena com enoxaparina
b) controle da pressão arterial com captopril sublingual e
posterior liberação com encaminhamento ao neurologista d) manutenção da anticoagulação plena, porém efetuando
a troca de enoxaparina para heparina não fracionada, já
c) internação em unidade de terapia intensiva associada
que esta última se revelou mais eficaz nos estudos
a uso de aspirina e estatinas devido ao elevado risco de
AVC isquêmica nas próximas 48h
d) início imediato de nitrato intravenoso para baixar os 6. Sobre o choque séptico, pode-se afirmar:
valores da pressão arterial, pois o paciente é candidato a a) O estabelecimento do foco de infecção, a coleta de cul-
trombólise sistêmica com r-tPA turas dos focos suspeitos e o controle do foco justificam o

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atraso no inicio da antibioticoterapia diante da importância a) acidose metabólica com “ânion gap” normal, hipercale-
em se isolar o patógeno envolvido. mia, hipofosfatemia e hipercalcemia
b) Estudos recentes revelaram que existe clara superiorida- b) acidose metabólica com “ânion gap” aumentado, hiper-
de dos coloides sintéticos sobre os cristaloides e, portanto, calemia, hipofosfatemia e hipercalcemia
devem ser sempre empregados na ressuscitação volêmica c) acidose metabólica com aumento do “ânion gap”, hiper-
do choque séptico. calemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
c) A proteína C ativada deve ser sempre usada nos casos d) alcalose metabólica, hipercalemia, hipofosfatemia e
de choque séptico, já que é droga segura e capaz de hipercalcemia
melhorar a mortalidade em 28 dias.
d) A antibioticoterapia empírica e de amplo espectro deve
10. Em paciente com pneumonia comunitária grave CA-MR-
ser iniciada no menor intervalo de tempo possível, visto
SA, pode ser utilizada, em seu tratamento, a seguinte droga:
que existe clara evidência entre seu atraso e piora da
a) oxacilina
mortalidade.
b) cefazolina
c) amoxacilina
7. No tratamento de pacientes com Síndrome do Descon-
forto Respiratório Agudo (SARA), deve-se buscar: d) clindamicina
a) manter pressões de enchimento do átrio esquerdo baixas
ou normais e volume corrente 6ml/kg peso atual 11. Paciente feminina de 80 anos de idade internada
b) manter pressão de platô < 30cmH2O e volume corrente no CTI com insuficiência renal crônica agudizada, após
≤ 6ml/kg peso ajustado gastroenterite aguda tratada com ciprofloxacino. Houve
melhora do débito urinário após correção da hipovolemia.
c) evitar a modalidade PCV diante da possibilidade de
Está em uso de cateter vesical de demora para aferição do
grande variação dos volumes correntes
débito urinário faz 5 dias. Apresenta episódio de febre que
d) abandonar o uso da posição prona em todos os pacientes
motivou troca do acesso venoso periférico (flebite local),
diante dos resultados de melhora apenas na oxigenação e de
coleta de hemoculturas e urinocultura. Houve crescimento
acentuado risco de perda de cateteres e extubação acidental
da Candida albicans na urinocultura. Paciente nega sin-
tomas urinários e está febril desde a troca do acesso. A
8. Paciente feminina de 60 anos de idade com diagnóstico melhor conduta para esta caso é:
recente de leucemia mieloide aguda em quimioterapia a) retirada do cateter vesical de demora e observação, já
(última sessão há 12 dias), apresentando febre 38,6 graus, que se trata de uma colonização
diarreia aquosa, dor no quadrante abdominal inferior direi-
b) troca do cateter vesical de demora devido à formação
to, náuseas e queda do estado geral. Orientada por sua
de biofilme e início de fluconazol IV pelo risco elevado de
hematologista, procura atendimento na emergência. Ao
candidemia
exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com
c) troca do cateter vesical de demora devido à formação
PA 90/60, FC 120bpm com descompressão dolorosa na
de biofilme e início de equinocandina, já que se trata de
fossa ilíaca direita. Radiografia de tórax sem infiltrados.
paciente renal crônica
TC de abdômen revela apenas espessamento da parede
do ceco. Exame laboratorial com 400 leucócitos e 23.000 d) permanência do cateter vesical de demora e início de
plaquetas. O diagnóstico mais provável é: fluconazol IV
a) gastroenterite aguda
b) apendicite aguda 12. Paciente de 28 anos de idade com diagnóstico recente
de SIDA, internado por cefaleia e crise convulsiva. Realizou
c) listreriose
TC de crânio que revelou múltiplas lesões nodulares com
d) tiflite
realce periférico após injeção de contraste e efeito de
massa. Apresenta contagem de linfócitos T CD4+ 92/µL.
9. Paciente com linfoma difuso de grandes células B e A melhor conduta deve ser:
grande massa tumoral retroperitoneal apresenta quadro de a) iniciar tratamento empírico para neurotoxoplasmose com
insuficiência renal aguda oligúrica, após quimioterapia por pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, além do início
síndrome de lise tumoral. Espera-se encontrar nos exames de corticoide diante do efeito massa local
laboratoriais deste paciente:

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b) iniciar empiricamente corticoide diante da maior pro- c) Streptococcus pneumoniae


babilidade de se tratar de linfoma primário do sistema d) Rhodococcus equi
nervoso central
c) indicar biópsia da lesão do sistema nervoso central, já
16. Sobre a pancreatite aguda grave, é correto afirmar:
que não há como afirmar etiologia apenas pelo aspecto
a) Diante do quadro de pancreatite aguda necrotizante
da tomografia
associada à disfunção orgânica múltipla, justifica-se o uso
d) iniciar tratamento empírico para neurotoxoplasmose
de imipenem profilático.
com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico e avaliar a
b) A colangeopancreatografia retrógrada endoscópica –
resposta do paciente
CPRE deve ser sempre evitada mesmo diante do quadro
de colangite, visto que piora a inflamação pancreática.
13. Paciente de 38 anos de idade internado com história de
c) A nutrição parenteral total está relacionada a menor
febre alta, cefaleia e rigidez de nuca. Apresenta-se torporo-
índice de complicações do que a enteral.
so no momento da avaliação e, em seguida apresenta crise
d) O escore Apache II e os critérios de Ranson não devem
convulsiva tônicoclônica generalizada que foi abortada com
ser usados para predizer desfechos clínicos.
uso de diazepam 10mg IV. Diante da hipótese de meningite
aguda, é correto afirmar que se deve:
a) coletar hemoculturas; iniciar antibioticoterapia empírica; 17. Paciente de 20 anos de idade com história prévia de
realizar tomografia de crânio e, na ausência de lesões asma grave persistente apresenta-se na emergência com
com efeito de massa ou hipertensão intracraniana, realizar crise de asma e taquipneia FR 40 IRPM. Gasometria arterial
punção lombar inicial com PCO2 55mmhg. A melhor conduta é:
b) iniciar antibioticoterapia empírica e realizar punção a) intensificar nebulização com β2-agonista e corticoide
lombar diagnóstica, já que não há sinais de localização inalatório
neurológica b) iniciar β2-agonista IV, corticoide venoso e sulfato de
c) realizar punção lombar diagnóstica seguida de anti- magnésio
bioticoterapia empírica para que o uso do antibiótico não c) iniciar infusão de aminofilina
interfira no resultado da análise do LCR d) iniciar intubação orotraqueal e ventilação mecânica
d) realizar tomografia de crânio; na ausência de sinais de invasiva
hipertensão intracraniana, realizar punção lombar e, após
resultados do LCR, decidir pelo início ou não de antibióticos
18. Paciente com cirrose hepática por vírus B, internado por
hemorragia digestiva alta. Realizou endoscopia digestiva
14. Na parada cardíaca em assistolia, a primeira droga que revelou sangramento ativo por varizes de fundo gástri-
de escolha é: co. Houve controle parcial do sangramento com esclerote-
a) atropina rapia seguida de infusão contínua de somatostatina. Após
breve período de estabilização, volta a fazer hematêmese
b) vasopressina
e evolui com choque hemorrágico. A melhor conduta é:
c) carbonato de sódio
a) laparotomia para realização de shunt esplenorrenal distal
d) gluconato de cálcio
b) transfusão de complexo protrombínico para corrigir o
distúrbio de coagulação
15. Paciente masculino de 36 anos de idade com diagnós-
c) transplante hepático
tico sorológico recente de HIV é internado com quadro de
d) realização de “TIPS” (shunt portossistêmico intra-
febre alta, tosse produtiva com escarro purulento iniciado
-hepático transjugular)
há 48h. Radiografia de tórax apresenta consolidação do
lobo inferior direito associada a derrame pleural leve. O
exame de laboratório apresente 20.000 leucócitos com 20% 19. No tratamento da cetoacidose diabética deve-se:
bastões, LDH Normal e gasometria com PaO2 80mmhg a) manter a glicemia entre 90 e 110mg/dl
em ar ambiente. O diagnóstico etiológico mais provável é b) negativar a cetonúria
pneumonia por:
c) corrigir hipovolemia e distúrbio eletrólitos; usara insulina
a) Pneumocystis jiroveci para corrigir o pH sanguíneo
b) Mycobacterium tuberculosis d) usar antibiótico sempre

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20. Em relação aos tumores do sistema nervoso central, a) ferro


pode-se afirmar: b) cobre
a) O melanoma é a principal fonte de metástases para o c) carnitina
encéfalo
d) amônia
b) O astrocitoma grau IV é tumor primário maligno mais
comum do cérebro
26. Paciente com cetoacidose diabética apresenta mucor-
c) A radioterapia isolada apresenta melhores resultados
micose. A droga de escolha para o tratamento é:
do que a combinação de cirurgia e radioterapia para
a) anfotericina
metástase única
b) itraconazol
d) O uso de dexametasona é ineficaz para melhora do
edema perilesional, pois se trata de edema vasogênico c) fluconazol
d) polimixina
21. O anticoagulante preconizado para um paciente com
trombocitopenia induzida por heparina (herparin induced 27. Paciente com deficiência de vitamina K pode reduzir
trobocytopenia with trhmbosis-HITT) é: os seguintes fatores de coagulação:
a) heparina não fracionada a) II e VII
b) argatroban b) V e XII
c) enoxaparina c) IX e III
d) warfarina d) XI e VII

22. É fator de risco para delirium na unidade de terapia 28. Na taquicardia supraventricular, a droga de escolha
intensiva: para o tratamento é:
a) idade < 60 anos a) atropina
b) sódio de 140 b) lidocaína
c) uso de benzodiazepínico c) vasopressina
d) glicemia de 80 d) adenosina

23. O micro-organismo frequente em pacientes com anemia 29. A presença de anéis de Kayser-Fleischer na córnea de
falciforme e disfunção esplênica é: uma paciente adolescente com distúrbio neuropsiquiátrico
a) Streptococcus pneumoniae está presente na:
b) Pseudomonas aerogenes a) síndrome de Gilbert
c) Clamydia psitacci b) doença de Wilson
d) Coxiella bumetti c) síndrome de Budd-Chiari
d) doença de Behçet
24. Paciente com intoxicação por isoniazida apresenta cri-
ses convulsivas. O tratamento que deve ser utilizado é com: 30. Em um paciente com meningite bacteriana aguda, o
a) pirimetamina liquor deve apresentar os seguintes achados para a com-
provação diagnóstica:
b) pralidoxina
a) glicose normal, proteína normal, pressão liquórica baixa
c) piridoxina
b) glicose alta, proteína alta, pressão liquórica baixa
d) piridostigmine
c) glicose baixa, proteína alta e pressão liquórica alta
d) glicose baixa, proteína baixa, pressão liquórica baixa
25. Paciente epilético em uso de ácido valpróico apresenta
piora do nível de consciência. Deve-se dosar, para afastar
intoxicação pela droga, além do seu nível sérico, a seguinte 31. O tratamento preconizado para colite pseudomembra-
substância: nosa grave é:

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a) daptomicina oral e clindamicina venosa b) amnésia e hemiplegia esquerda


b) vancomicina oral e metronidazol venoso c) abulia e nistagmo
c) tazobactan venoso e clindamicina oral d) afasia global e hemiplegia direita
d) clindamicina venosa e sulfametoxazol oral
37. Na insuficiência renal aguda por necrose tubular,
32. O antirrítmico que pode induzir tireotoxicose é: utilizam-se os seguintes critérios para o diagnóstico:

a) lidocaína a) sódio urinário > 20meq/l e osmolaridade urinária em


torno de 250mosm/kg
b) propafenona
b) sódio urinário < 20meq/l e osmolaridade urinária >
c) soltalol
500mosm/kh
d) amiodarona
c) fração excretora de sódio < 1% e sódio urinário < 20meq/l
d) fração excretora de sódio > 1% e sódio urinário < 20meq/l
33. A droga que pode induzir broncoespasmo em asmá-
ticos é:
38. É causa de acidose metabólica com “ânion gap” normal:
a) verapamil
a) intoxicação por salicilato
b) atenolol
b) cetoacidose diabética
c) digoxina
c) acidose tubular renal
d) enalapril
d) intoxicação por metanol

34. O uso de etomidato está associado à:


39. Para o tratamento de emergência de hipercalemia,
a) insuficiência renal
utiliza-se:
b) acidose metabólica
a) sulfato de magnésio e desmopressina
c) insuficiência adrenal
b) glicoinsulina e gluconato de cálcio
d) falência hepática
c) tiazídico e carbonato de cálcio
d) citrato de sódio e tiazídico
35. O tratamento de escolha para diabetes insipidus
central é:
40. São considerados sinais de alerta no paciente com
a) insulina
dengue:
b) desmopressina
a) esplenomegalia, hipertensão, agitação
c) ocitocina
b) hemorragia, hipertensão, vômitos
d) prolactina
c) pressão diferencial maior que 20mmhg, esplenomegalia,
hipotensão
36. Paciente com trombofilia apresenta trombose de artéria d) aumento do hematócrito, hepatomegalia dolorosa, hi-
cerebral média esquerda. O exame neurológico revela: potensão postural
a) ataxia e diplopia

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comentários

1 - (B) É apresentado um quadro de pneumonia comu- siologia relativas às pneumonias comunitárias graves com
nitária (ou pneumonia adquirida na comunidade – PAC), indicação de internação e tratamento em CTI classificam
solicitando-se avaliar a sua gravidade com base em um os pacientes em 2 grupos, conforme o tratamento a ser
escore prognosticador, o CURB-65. Ao longo das duas instituído: (1) pacientes com condições específicas em que
últimas décadas, vários escores prognosticadores têm sido há indicação de cobertura contra Pseudomonas aerugino-
desenvolvidos para diversas condições clínicas e/ou cirúr- sa; e (2) pacientes sem fatores de risco específicos para
gicas potencialmente graves, sempre tendo por escopo a esse agente etiológico, que é a situação apresentada no
definição da melhor conduta pertinente e frequentemente o enunciado desta questão. Neste caso, há que se destacar
melhor ambiente onde o paciente deve ser acompanhado que o agente etiológico mais comum das PAC com indica-
ao longo de seu tratamento. Em termos de PAC, os escores ção de internação em terapia intensiva é o Streptococcus
PORT (ou PSI, do inglês Pneumonia Severity Index – Fine pneumoniae, sendo também relevantes do ponto de vista
et al.) e CURB-65 têm sido os mais amplamente utilizados. epidemiológico o Haemophilus influenzae, Staphylococcus
O nome CURB-65 representa um acrônimo: C – presença aureus, Legionella sp e alguns bacilos Gram-negativos.
de confusão; U – concentração sérica da ureia > 43 mg/ Desta forma, a conduta correta seria a instituição de tra-
dl; R – frequência respiratória superior a 30 irpm; B (do tamento com antibiótico betalactâmico (cefalosporina de
inglês blood pressure) – PA sistólica < 90 mmHg e/ou PA 3ª geração, como a ceftriaxona, ou penicilina com ou sem
diastólica < 60 mmHg; 65 – idade superior a 65 anos. (Al- inibidor de betalactamase, como amoxicilina +/- clavula-
guns autores consideram dispensável a avaliação do nível nato) associado com macrolídeo (azitromicina ou claritro-
sérico de ureia, julgando que o escore reduzido CRB-95 micina) ou quinolona respiratória (levofloxacino 500 mg/
se correlacionaria melhor com estimativas de prognóstico.) dia – a dose de 750 mg/dia de levofloxacino é reservada
A presença de cada um dos 5 tópicos confere 1 ponto para o tratamento de PAC possivelmente relacionada com
para o escore final, sendo este a somatória dos pontos de Pseudomonas aeruginosa – ou moxifloxacino 400 mg/
cada item. A interpretação é bastante simples: pacientes dia). É importante lembrar que a adição de macrolídeo
com escores iguais ou superiores a 2 pontos devem ser ou quinolona adiciona cobertura contra patógenos cha-
tratados em ambiente hospitalar, sendo os pacientes com mados atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
3 ou mais pontos classificados como portadores de PAC pneumoniae e Legionella sp.), além de potencializar a ação
grave. Pacientes com 4 ou 5 pontos devem ser tratados contra bactérias típicas (principalmente o pneumococo e
em ambiente de terapia intensiva (CTI). Há que se desta- Haemophilus influenzae). Por fim, embora tal tratamento
car, ainda, que independentemente do número de pontos não seja o esquema de primeira linha para a pneumonia
acumulado, pacientes com PAC grave em uso de oferta estafilocóccica, não havendo evidências bastante suges-
suplementar de oxigênio por cateter ou máscara (Venturi) tivas de tal etiologia (abscessos pulmonares e empiema
que apresentam saturação de oxigênio no sangue arterial ≤ plaural associados, por exemplo), e não estando presente
90% devem ser admitidos e tratados em CTI. Dessa forma, uma cepa de Staphylococcus aureus multirresistente, tal
como o paciente mencionado no enunciado possui mais esquema antibiótico empírico garante cobertura eficiente.
de 65 anos de idade, possui ureia sérica normal, está ta-
quipneico acima de 30 irpm, não se encontra severamente
3 - (C) O enunciado versa sobre um paciente idoso apre-
hipotenso, mas se encontra confuso, o que lhe confere
sentando um déficit neurológico abrupto que evolui com
3 pontos no escore CURB-65, ele deve ser admitido em
regressão espontânea em 30 minutos. O déficit neurológico
ambiente hospitalar para tratamento, apesar de não ser
citado apresenta características compatíveis com evento
necessário, pelo menos por enquanto, admissão em CTI
vascular no território da artéria cerebral média esquerda
(considere a saturação arterial de O2 mencionada – 92%).
(hemiparesia direita + afasia). À admissão hospitalar, o
paciente encontra-se com níveis tensionais elevados e a to-
2 - (A) Como é bem conhecido, com base nos prováveis mografia computadorizada (TC) de crânio não revela anor-
agentes microbiológicos envolvidos e a conduta terapêu- malidades. As características descritas são compatíveis
tica implícita, as pneumonias podem ser classificadas com um ataque isquêmico transitório (AIT). Nessa situação,
em comunitárias e nosocomiais; as comunitárias podem não há qualquer indicação de terapia trombolítica. De forma
ser classificadas em graves, com ou sem indicação de análoga, a análise quanto ao ajuste dos níveis tensionais
internação em terapia intensiva (CTI), e não graves. As deve ser bem criteriosa, posto que não há evidências de
diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Ti- encefalopatia hipertensiva – houve regressão espontânea

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do déficit neurológico (sem tratamento anti-hipertensivo conduzida com a aplicação de antiarrítmicos capazes de
emergencial instituído e sem citação de redução da PA em reverter tal taquiarritmia (cardioversão química). Estando o
relação aos níveis preexistentes no momento do déficit), não paciente relativamente estável do ponto de vista hemodinâ-
há menção a papiledema, e os níveis tensionais associados mico e tendo a FAA duração superior a 48 horas – ou tempo
em geral são bem superiores ao descrito no enunciado de instalação desconhecido –, é imperiosa a realização de
(maiores que 120 a 140 mmHg de PA diastólica. – Diante estudo ecocardiográfico (idealmente transesofágico) antes
desses dados, a PA elevada registrada à admissão hospi- da realização da cardioversão.
talar pode refletir a existência prévia de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e/ou mecanismo de ajuste da PA para
5 - (C) O cenário apresentado é comum na prática clínica: um
assegurar uma pressão de perfusão cerebral adequada,
paciente portador de neoplasia maligna evolui com dispneia
fato comum quando a pressão intracraniana se eleva em
súbita, sendo considerada a hipótese diagnóstica (realmente
razão de edema cerebral provocado pelo acidente vas-
mais provável) de tromboembolismo pulmonar (TEP), que foi
cular encefálico (AVE); todavia, diante do diagnóstico de
confirmada através da realização do exame complementar
AIT, os níveis tensionais registrados sinalizam tão somente
tido, nos últimos anos, como padrão-ouro para o diagnóstico
a existência de HAS prévia, fator de risco inegável para
da condição, a angiotomografia computadorizada de tórax.
aterosclerose, que é o mecanismo etiopatogênico vigente
O tratamento padrão do TEP é fundamentado na prevenção
na maioria dos casos de AIT (êmbolos provenientes de
da progressão do tromboêmbolo e da recidiva do quadro
placas ateroscleróticas). Dessa forma, não há indicação
(prevenir novos episódios embólicos). Para tal fim, a hepari-
de administração de anti-hipertensivo intravenoso, muito
nização plena é a conduta acertada, podendo ser utilizada a
menos de inibidor da ECA por via sublingual, o que, em
heparina não-fracionada (HNF) por infusão intravenosa (IV)
nível agudo, apenas poderia levar a comprometimento
contínua ou a administração intermitente, subcutânea (SC),
crítico da perfusão cerebral na área afetada pelo evento
de uma das heparinas de baixo peso molecular (HBPM),
isquêmico transitório, gerando a instalação de evento
em especial a enoxaparina. Nos pacientes que mantém
isquêmico. De outro modo, o grande significado implícito
estabilidade hemodinâmica, o uso de HBPM é pelo menos
ao diagnóstico de um AIT é o risco de ocorrência de um
tão eficiente quanto a infusão contínua de HNF por via IV
AVE (risco cumulativo de 5 a 8% ao ano). Para se modificar
– quando há instabilidade hemodinâmica, não há como se
essa história natural, a conduta padrão tem sido o uso de
assegurar absorção regular de fármacos administrados por
antiagregante plaquetário (excluído um evento hemorrágico
via SC, razão porque se elege a administração IV. Dois outros
encefálico) como o ácido acetilsalicílico (desde que não
pontos merecem comentários acerca do tratamento do TEP:
haja alergia grave ao produto ou outra contraindicação
uso de trombolíticos e colocação de filtro em veia cava infe-
formal) combinado a uma estatina – destaque-se que os
rior. Quanto à terapia trombolítica, esta se encontra formal-
benefícios das estatinas não se restringem aos seus efei-
mente indicada nos casos que evoluem com instabilidade
tos hipolipemiantes, mas também aos seus efeitos locais
hemodinâmica e/ou insuficiência respiratória aguda; uma
sobres as placas ateroscleróticas (controle da atividade
indicação questionável – ainda discutida na literatura médica
inflamatória local), estabilizando-as, o que certamente é
(continuam saindo trabalhos a respeito) – é a presença de
ainda mais importante em placas instáveis, exatamente o
disfunção grave de VD ao ecocradiograma, particularmente
fenômeno envolvido na fisiopatologia do AIT.
quando o sinal de McConnell (dilatação com hipocinesia
da parede livre de VD, sem comprometimento apical local)
4 - (B) Trata-se de paciente idosa com quadro de fibrilação está presente. Em razão do enunciado da questão (relato
atrial aguda (FAA) gerando deterioração hemodinâmica, do caso), não há evidências contundentes para a indicação
caracterizada por isquemia coronariana (dor anginosa de terapia trombolítica no caso – a indicação dessa terapia
típica) e congestão pulmonar (estertores bolhosos no 1/3 em pacientes com disfunção de VD ainda é controversa,
inferior de ambos pulmões e sibilos expiratórios difusos, ainda mais se considerando que a disfunção ventricular
que representam aspecto compatível com asma cardíaca). verificada no ecocardiograma (e relatada no enunciado) foi
Diante desses dados (FAA + instabilidade hemodinâmica), leve e o paciente apresenta neoplasia maligna (apesar de
há inquestionável indicação de cardioversão elétrica da o prognóstico da condição no paciente em apreço não ser
FAA, mesmo que o quadro arrítmico tivesse mais de 48 discutido). – Finalmente, quanto ao implante de filtro de veia
horas de evolução – margem de segurança geralmente cava inferior, ele se encontra indicado em pacientes que
aceita para reversão da FAA sem a realização de estudo não podem ser anticoagulados, que apresentam complica-
ecocardiográfico que documente a ausência de trombos ções graves decorrentes da aplicação de anticoagulação
intra-atriais. – Quando a FAA evolui sem repercussões (impedindo seu retorno e manutenção), que apresentam re-
hemodinâmicas, a decisão pela cardioversão pode ser corrência de TEP mesmo em vigência de anticoagulação ou

7
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

que evoluem com grave quadro hemodinâmico/respiratório (escore APACHE II ≥ 25 pontos e/ou presença de falência
em função de TEP prévio, de forma que se considera que orgânica múltipla). Entretanto, em 2011, a divulgação dos
um novo TEP será provavelmente fatal. Nenhuma dessas resultados do estudo PROWESS SHOCK – ausência de
últimas 4 indicações se encontra presente no caso relatado. benefício para pacientes em choque séptico –, fez com
que o fármaco fosse retirado do mercado. Dessa forma,
as diretrizes de 2012/2013 da Surviving Sepsis Campaign
6 - (D) Ao longo praticamente da última década, as dire-
dispensam comentários sobre seu uso – o que equivale a
trizes da Surviving Sepsis Campaign (iniciativa multicên-
dizer que não está recomendado.
trica, internacional, de combate à sepse) têm servido de
orientação técnica e científica para guiar as iniciativas de
investigação diagnóstica e tratamento, dentro da ótica da 7 - (B) As diretrizes da ARDS (do inglês Acute Respiratory
Medicina Baseada em Evidências. Dentre uma série de Distress Syndrome – em português SARA, Síndrome da
intervenções recomendadas, duas apresentam destaque Angústia Respiratória Aguda) Network, rede norte-ame-
em razão de interferirem favoravelmente no prognóstico ricana que coordena estudos e recomendações acerca
dos pacientes: o início de antibioticoterapia de amplo do tratamento da SARA, definem os seguintes parâmetros
espectro em até uma hora (idealmente até 45 minutos) do (que também seguimos aqui no Brasil) como a melhor
diagnóstico da sepse – um estudo publicado em 2006 na estratégia para ventilação mecânica de tais pacientes: 1.
Critical Care Medicine (Kumar et al. Duration of hypoten- Manter pressões de platô menores ou iguais a 30 cmH2O;
sion before initiation of effective of antimicrobial therapy is 2. Manter volumes correntes limitados a 6 ml/Kg; 3. Utilizar
the critical determinant of survival in human septic shock. elevados valores (idealmente calculados por curvas de
Crit Care Med. 2006;34:1589-96) analisou uma amostra complacência pulmonar) de PEEP (pressão expiratória
de 2731 pacientes internados em 14 CTIs e revelou uma final positiva). Embora a colocação em posição prona tra-
redução progressiva de 7,6% na taxa de sobrevida a cada ga alguns problemas adicionais para a equipe de saúde
hora de retardo no início da antibioticoterapia, sendo que (assinalados na opção “D”), essa estratégia pode ser útil
a administração de um esquema antibiótico efetivo ainda em pacientes que mantém relações P/F (PaO2/FiO2) ≤ 100.
na primeira hora resultava em uma sobrevida de 80%; Essa estratégia encontra seu racional na reexpansão de
posteriormente, outros estudos confirmaram esse padrão alvéolos que se encontravam colabados estando o paciente
de resposta – e o resgate volêmico e hemodinâmico pre- em decúbito dorsal, a posição padrão em que os pacientes
coce, guiado por metas. Dessa forma, deve-se priorizar a críticos permanecem acamados pela maior parte do tem-
colheita rápida de hemoculturas (o único foco de colheita po; ao serem colocados em posição prona, tais alvéolos
de culturas que determina a espera para introdução do colabados sofrem um processo de expansão, o que leva
antibiótico, já que as demais colheitas, como colheita de a um aumento transitório no número de unidades de troca
secreção respiratória ou urina, podem ser realizadas após gasosa e como tal da capacidade de oxigenação do san-
início do esquema antibiótico) e a introdução rápida (até gue. Por fim, em razão da recomendação de restringir a
uma hora do diagnóstico presuntivo de sepse) do esquema oferta de líquidos para os pacientes com SARA – diminuir a
antibiótico. Há que se reforçar que ESSE RETARDO NÃO quantidade de “água pulmonar” representa diminuir a quan-
PODE SER SUPERIOR A 1 HORA; se o for, deve-se iniciar o tidade de edema pulmonar não-cardiogênico, melhorando
antibiótico mesmo sem colheita das hemoculturas. Apesar a complacência pulmonar (também criticamente reduzida
de disputas literárias há longa data, jamais foi provada na SARA) – e problemas com descritores matemáticos nas
qualquer vantagem relativa entre coloides e cristaloides. Por opções “A” e “B” – o correto não seria um volume corrente
razões de custo e eficácia similar, as diretrizes da Surviving menor ou igual a 6 ml/Kg, mas especificamente igual a 6 ml/
Sepsis Campaign recomendam o uso de cristaloide como Kg, e a pressão de platô não deve ser inferior a 30 cmH2O,
estratégia de resgate volêmico inicial, relegando o uso de mas menor ou igual a este valor –, o aluno poderia ficar
albumina (coloide) a algumas situações particulares – adi- em dúvida entre essas duas opções. Entretanto, a melhor
cionar a reposição de albumina quando o paciente continua opção para responder a questão (apesar das ressalvas
requerendo quantidades substanciais de cristaloides para feitas) é, mesmo, a opção “B”.
manter uma pressão arterial média adequada. Desde 2008,
o uso de proteína C ativada recombinante humana (PCArh)
8 - (D) A questão versa sobre uma paciente portadora de
já vinha recebendo restrições pelas diretrizes da Surviving
neoplasia hematológica em tratamento quimioterápico que,
Sepsis Campaign, em razão de questionamentos quanto
durante o nadir do tratamento (período em que a supres-
à efetividade e risco de complicações hemorrágicas. Nas
são da proliferação celular na medula óssea – como os
diretrizes de tal ano, o uso de PCArh era tido como acei-
quimioterápicos agem mais intensamente nas células com
tável apenas em adultos de alto risco para desfecho letal

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ACADÊMICO BOLSISTA

maiores velocidades de duplicação, o que é compartilhado o CA-MRSA costuma apresentar padrão de sensibilidade
pelas células em proliferação na medula óssea, diversos a certas classes de agentes antibióticos. Em verdade, as
esquemas quimioterápicos apresentam como complicação, cepas de CA-MRSA geralmente são sensíveis à doxiciclina,
efeito adverso, a indução de aplasia transitória da medula clindamicina, sulfametoxazol-trimetoprim e quinolonas,
óssea), evolui com uma das emergências oncológicas, a sendo, por definição, resistentes à oxacilina.
neutropenia febril. Tal condição é caracterizada por neu-
tropenias acentuadas (< 500 a 1000 polimorfonucleares/
11 - (A) O cenário apresentado á bastante comum em
mm3) associada à presença de febre, sendo as neoplasias
pacientes internados, particularmente no ambiente da te-
hematológicas sob tratamento condições de elevado risco
rapia intensiva. Trata-se de paciente crítico que evolui com
para o desenvolvimento da condição. Em vigência da neu-
febre e, em vigência de rastreamento microbiológico, foi
tropenia, agentes microbiológicos componentes da flora
observado que possui urinocultura positiva para Candida
endógena do paciente podem proliferar, induzir processos
albicans, na vigência de cateter vesical de demora. Nem
infecciosos e até se disseminar pela corrente sanguínea. O
sempre o isolamento de bactérias ou fungos na urina de
trato gastrointestinal é uma das fontes mais comuns de tal
pacientes cateterizados significa a presença de infecção,
disseminação infecciosa. Dentre as condições envolvidas,
podendo tão somente indicar a colonização do disposi-
uma das que merece destaque é a tiflite (infecção do ceco)
tivo de demora (cateter vesical); não há, nesses casos,
do neutropênico. Os dados de anamnese, exame físico e
verdadeira infecção, no sentido de que uma infecção
TC de abdome apresentados no enunciado da questão são
representa o adoecimento provocado pela proliferação de
típicos; os resultados do hemograma apenas servem para
um patógeno infeccioso. Em casos como o do enunciado,
consubstanciar a relação do quadro com a existência de
existe a formação de um biofilme ao redor do dispositivo,
neutropenia induzida pela quimioterapia.
o que justifica o isolamento do patógeno na urina sem que
o mesmo esteja em verdadeiro processo de proliferação.
9 - (C) A síndrome de lise tumoral pode ter ocorrência Em verdade, observe que, com a troca do acesso venoso
espontânea, mas é mais frequentemente induzida pelo periférico (que tinha sinais de inflamação), o paciente parou
tratamento quimioterápico – é menos frequente com outras de apresentar febre. Diante da sequência de eventos des-
modalidades de tratamento oncológico – de neoplasias crita – isolamento do patógeno na urina após interrupção
malignas, particularmente hematológicas, com grandes mas- da febre, não havendo outros sinais/sintomas de infecção
sas tumorais. O quadro típico da síndrome é caracterizado –, a conduta correta seria a simples retirada do cateter
pela superposição de injúria renal aguda com uma série de (ainda mais que o transtorno que originou sua instalação,
alterações laboratoriais, devidas à lise das células tumorais. a redução do débito urinário provocada por hipovolemia,
Tais alterações laboratoriais incluem hiperuricemia, acidose foi resolvido), seguida por observação criteriosa.
metabólica (com anion gap aumentado), hipercalemia, hi-
perfosfatemia e aumento da desidrogenase lática (LDH). Em
12 - (D) O conjunto de dados apresentado no enunciado
razão da hiperfosfatemia e do equilíbrio recíproco entre os
levanta a suspeita diagnóstica de neurotoxoplasmose; num
níveis séricos de cálcio e fosfato (que envolve reajustes nos
paciente vivendo com HIV/AIDS, a presença de déficits
níveis circulantes dos hormônios reguladores da concentra-
neurológicos (especialmente se focais), associada ao as-
ção sérica de cálcio, para evitar a ocorrência de calcinose
pecto descrito da TC de crânio e à contagem de linfócitos
metastática), instala-se a hipocalcemia.
T CD4+ mencionada, faz-nos obrigatoriamente pensar em
tal condição como principal hipótese diagnóstica. Diante
10 - (D) A sigla CA-MRSA (do inglês Community Acquired de tais dados, a conduta correta seria a introdução de
Methicilin Resistant Staphylococcus aureus) se refere a tratamento direcionado, composto pelo esquema de sulfa-
cepas de Staphylococcus aureus oriundas da comunidade diazina, pirimetamina e ácido folínico. O uso de corticoide
que são resistentes às penicilinas com atividade contra tal é controverso em tal contexto, podendo ser feito uso do
espécie (mais especificamente à meticilina – nosso análo- fármaco quando há sinais de hipertensão intracraniana.
go no Brasil é a oxacilina). Como sabemos, infecções por Dessa forma, as opções “A” e “D” podem ser encaradas
MRSA foram descritas inicialmente em ambiente hospitalar, como corretas, o que levou à ANULAÇÃO da questão.
e representam um problema particularmente grave, dadas
limitações nas opções para instituição de antibioticoterapia
13 - (A) O enunciado se reporta a um paciente com prová-
efetiva. Diferentemente do MRSA de origem hospitalar
vel meningoencefalite de etiologia indefinida, explorando a
(em que a resistência aos antibióticos é bastante ampla,
conduta pertinente, em particular a possível indicação de
geralmente envolvendo diversas classes farmacológicas),
punção liquórica.Esse ponto da conduta é de avaliação

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

particularmente importante em razão do risco de o proce- nesta e em outras condições específicas, Pseudomonas
dimento precipitar herniações intracranianas associadas aeruginosa), Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tu-
ao aumento da PIC (pressão intracraniana). Quando se fala berculosis e outras micobactérias atípicas (do complexo
de punção liquórica, sempre vem à tona a discussão sobre avium-intracellulare), além de outras bactérias, fungos e
possíveis contraindicações, uma das quais sendo a presen- até protozoários (Rhodococcus equi, Nocardia asteroi-
ça de hipertensão intracraniana (HIC), especialmente em des, Candida sp, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
vigência de sinais neurológicos de localização, que podem neoformans, Toxaplasma gondii, etc). Diante de tamanha
sinalizar a existência de lesões de massa e maiores riscos diversidade de agentes etiológicos possivelmente envol-
de ocorrência de herniações. Apesar dessa ressalva, muitos vidos, a criação de algoritmos aplicados à investigação
autores consideram que diante de hipótese diagnóstica de diagnóstica tem se revelado particularmente útil. Dentro
meningite, mesmo em vigência de sinais de HIC, a punção dessa perspectiva, a presença de tosse produtiva de
liquórica deve ser realizada. Dessa forma, embora a opção escarro purulento associada com febre e a existência
“A” fosse assinalada como a resposta pelo gabarito oficial, de leucocitose com desvio à esquerda são dados que
ela pode ser quaestionada. Todavia, diante do cenário sustentam uma pneumonia bacteriana como a principal
apresentado no enunciado, muitos clínicos e intensivistas hipótese diagnóstica, sendo a infecção por Streptococcus
conduziriam o caso exatamente como sinalizado em tal pneumoniae a etiologia mais comum. Dois dados citados
opção; ou seja, seriam colhidas hemoculturas, avaliar-se-ía no enunciado são fatores classicamente associados a
a TC de crânio quanto à presença de HIC, puncionar-se-ía um baixo risco de pneumonia por Pneumocystis jiroveci:
o líquor caso a mesma não estivesse presente e se iniciaria presença de derrame pleural e dosagem sérica de LDH
um esquema antibiótico empírico indicado. normal. A apresentação aguda, a existência de febre alta,
o padrão da leucometria e a topografia da condensação
pulmonar (lobo inferior) são dados que falam contra a
14 - (B) O protocolo para assistolia do SAVC (Suporte de
presença de tuberculose pulmonar, embora pacientes com
Vida Avançado em Cardiologia – derivado do ACLS, do
contagens de CD4+ baixas (inferiores a 200 células/mm3)
inglês Advanced Cardiac Life Suport, conjunto de pro-
podem cursar com apresentações atípicas (sem cavitação
cedimentos definidos pela American Heart association
e com localização em bases pulmonares, por exemplo).
& American College of Cardiology) recomenda, como
Quando presente, uma cavitação pulmonar permite levan-
únicas drogas indicadas para aplicação inicial na parada
tar hipóteses diagnósticas específicas, como tuberculose,
cardiorrespiratória em assistolia, adrenalina (epinefrina) ou
micobacterioses atípicas, Rhodococcus equi e Nocardia
vasopressina. Em verdade, o protocolo indica a adminis-
asteroides. Por fim, há que se esclarecer que o derrame
tração intermitente, a cada 3 minutos, de doses em bolus
pleural citado no enunciado provavelmente representa um
de adrenalina, podendo a primeira ou segunda dose deste
derrame parapneumônico.
fármaco ser substituída por vasopressina (40 U IV). Desde
2005, a atropina não é mais recomendada em nenhum dos
protocolos de tratamento do SAVC. Quanto ao gluconato 16 - (D) A demonstração de litíase impactada no colédoco
de cálcio, pode ser administrado quando se considera terminal associada a evolução com colangite ou deteriora-
a existência de hipercalemia severa ou intoxicação por ção clínica progressiva representa situação em que a pa-
bloqueadores de canais de cálcio (ou outras causas de pilotomia endoscópica por CPRE (colangiopancreatografia
hipocalcemia acentuada), mas não deve ser feito como retrógrada endoscópica) encontra-se indicada. Apenas
estratégia inicial – apenas quando, na aplicação do racio- se considera antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda
cínio dos “6Hs” e dos “6Ts”, se considera possível a exis- quando há necrose pancreática documentada. Embora a
tência de tais indicações. – Até onde sabemos, carbonato presença de necrose pancreática extensa (acima de 30%
de sódio nunca foi incluído em nenhum dos protocolos do parênquima pancreático) se correlacione com um au-
recomendados para abordagem dos ritmos de parada mento da morbidade e da mortalidade dos pacientes com
cardiorrespiratória. pancreatite aguda, é importante destacar que o próprio
processo inflamatório pertinente à condição se associa com
o desencadeamento de síndrome da resposta inflamatória
15 - (C) Pacientes vivendo com HIV/AIDS apresentam risco
sistêmica e instalação de falências orgânicas; assim sendo,
aumentado para diversas condições infecciosas que afe-
a redação da opção “A” não é compatível com as recomen-
tam o sistema respiratório inferior, como as bactérias que
dações da literatura médica vigente, posto que a presença
mais frequentemente causam pneumonia em indivíduos
de necrose pancreática estéril também pode se associar
imunocompetentes (principalmente Streptococcus pneu-
a tais desfechos e o uso de carbapenêmico profilático só
moniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e,
é recomendado em vigência de necrose pancreática do-

10
ACADÊMICO BOLSISTA

cumentada. A via enteral é sempre preferível em relação porta (redução da pressão). Essa ferramenta terapêutica
ao suporte parenteral para reposição nutricional, posto é uma excelente opção para controlar as complicações
que apresenta diversas vantagens (é fisiológica, previne da cirrose hepática derivadas do aumento da pressão no
a instalação de lesões de estresse na mucosa e diminui a sistema porta; entretanto, por criar (ou amplificar) shunts
ocorrência de translocação bacteriana no tubo digestivo); intra-hepáticos, uma esperada complicação do TIPS é o
apesar disso, pacientes com pancreatite aguda em que se aumento da incidência de encefalopatia porto-sistêmica.
considera uma inviabilidade prolongada do tubo digestivo
para oferta da alimentação são candidatos à nutrição pa-
19 - (C) O tripé do tratamento da cetoacidose diabética
renteral total. Existem diversos escores prognosticadores
(CAD) é a reposição hídrica (significativa, visando a con-
da evolução da pancreatite aguda, como os escores de
trolar a desidratação instalada), reposição de potássio
Ranson, de Balthazar (avaliação pela tomografia compu-
(há sempre carência corporal total de potássio em tais
tadorizada de abdome), de Glasgow e o APACHE II (do
pacientes) e oferta de insulina (em geral na forma de
inglês Acute Phisyologic and Chronic Health Evaluation).
drip intravenoso contínuo), além do tratamento da causa
Esses escores têm a vantagem (apesar de algumas críticas
básica da descompensação (infecção? Parada do uso de
a alguns deles) de predizer o prognóstico de sobrevida dos
insulina?). É importante destacar que o tratamento funda-
pacientes, sendo alguns baseados na presença e grau de
mental da acidose metabólica da CAD é o uso de insulina,
acometimento de outros órgãos afetados pelo processo
o que leva à a inibição da formação dos corpos cetônicos,
inflamatório sistêmico; assim, tais escores se sustentam
compostos responsáveis pela promoção do estado de
na existência de alguns desfechos clínicos e ajudam na
acidose metabólica. Assim, o bicarbonato de sódio não
condução dos pacientes afetados pela condição, mas
deve ser utilizado de rotina, ficando seu uso reservado
apresentam indicação essencialmente na avaliação do
para pacientes com severa acidose metabólica (pH <
prognóstico.
6,9). Antibióticos apenas são recomendados quando há
uma etiologia infecciosa para a CAD. O controle do nível
17 - (D) O paciente em apreço não se encontra apenas em glicêmico deve buscar uma redução inicial da glicemia
uma descompensação simples da asma brônquica; ele para valores menores que 200 a 250mg/dl, mantendo-se
se apresenta em estado asmático, posto que há retenção em seguida o drip de insulina acoplado à oferta de glicose
de CO2, caracterizando uma acidose respiratória aguda. – objetiva-se, então, continuar corrigindo a cetoacidose,
Neste cenário, o paciente deve ser intubado e submetido sem se correr o risco de induzir hipoglicemia. Por fim,
à ventilação mecânica. há que se recordar que, com a melhora progressiva da
CDA alcançada com o tratamento correto da condição,
observa-se uma transitória aparente piora da cetonúria.
18 - (D) Tal paciente poderia ser submetido ainda a nova
Na verdade, esse fenômeno é dependente de um artefato
sessão de escleroterapia endoscópica, opção que nem é
laboratorial. A reação do nutroprussiato, utilizada nos testes
mencionada. O que se pede na questão é uma alternativa
para avaliação da cetonúria, é insensível para o ácido beta-
para conter hemorragias digestivas altas refratárias ao
-hidroxibutírico, tendo maior reatividade com o acetoacetato
tratamento endoscópico (seja a ligadura elástica das va-
(e um pouco menos com a acetona). No início do quadro
rizes, seja a escleroterapia endoscópica) e farmacológico
de CAD, em razão do estado de acidose metabólica sig-
(com análogo da somatostatina). Uma boa opção para os
nificativa, o tipo de corpo cetônico predominante é o ácido
pacientes que não estão em encefalopatia hepática é a
beta-hidroxibutírico. Com o correto tratamento, a produção
realização do shunt intra-hepático transjugular percutâneo
de corpos cetônicos é desviada progressivamente para a
(TIPS). O procedimento é realizado por via percutânea,
síntese de acetoacetato, fazendo com que a detecção de
com acesso através do cateterismo da veia jugular interna
cetonúria seja intensificada sem que a geração de corpos
direita, sendo direcionado um cateter guia até o fígado (via
cetônicos tenha em verdade aumentado.
jugular interna direita, veia cava superior, átrio direito, veia
cava inferior, veias supra-hepáticas); pelo guia, é introduzi-
do até o destino um cateter-balão, que é insuflado, levando 20 - (B) O astrocitoma grau IV, também chamado glio-
à formação de macro comunicações entre ramos da veia blastoma multiforme, é o tumor primário mais comum do
porta e ramos das veias supra-hepáticas, o que conduz cérebro. Estudos de necropsia revelam que metástases
à redução da resistência vascular da circulação porta e cerebrais mais frequentemente provém dos cânceres
consequente diminuição da pressão no sistema; finalmente, de pulmão e mama, posto que são neoplasias malignas
uma prótese (“stent”) é deixada no local, assegurando a muito frequentes e que têm tendência a metastatizar para
patência de tais comunicações e o controle da hipertensão o sistema nervoso central. O melanoma, especialmente o

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

tipo nodular, tem elevada tendência a metastatizar para o 23 - (A) Pacientes adultos com anemia falciforme são
cérebro; em verdade, segundo diversas fontes literárias, em auto-esplenectomizados. Por essa razão, a incidência de
termos de ocorrência de metástase cerebral por caso de CA infecções por germes encapsulados (dependem de op-
detectado, o melanoma é o câncer que tem maior probabi- sonização para serem retirados da corrente sanguínea) é
lidade de gerar metástase cerebral. Entretanto, quando são bastante aumentada entre os portadores de tal condição.
avaliados estudos epidemiológicos descritivos relativos à Dentre esses microrganismos, o pneumococo (Strepto-
ocorrência de casos de metástase cerebral, as neoplasias coccus pneumoniae) é o patógeno mais frequentemente
malignas de pulmão e mama predominam, simplesmente associado..
pelo fato de serem muito mais comuns que o melanoma.
A técnica que combina radioterapia e cirurgia apresenta
24 - (C) Pacientes em uso de isoniazida podem desenvolver
melhores resultados nas metástases cerebrais únicas que
carência de vitamina B6 (piridoxina), cujo quadro clínico
a radioterapia isolada. O edema cerebral que acompanha
pode incluir convulsões. A razão para tal deficiência deriva
os tumores intracranianos (edema perilesional) é realmente
do fato de a isoniazida formar bases Schiff – um composto
do tipo vasogênico. Entretanto, diferentemente do que é
com um grupo funcional que contém uma ligação dupla
descrito na opção “D”, a resposta de tal tipo de edema
entre carbono e nitrogênio, estando o átomo de nitrogênio
aos corticosteroides é muito boa (apesar de transitória).
ligado a um grupo aril ou alquil – com a piridoxina no TGI,
dificultando a sua absorção para a corrente sanguínea. O
21 - (B) A trombocitopenia induzida por heparina deriva uso de piridoxina pode fazer cessarem-se as convulsões,
geralmente do desenvolvimento de anticorpos que rea- mas os pacientes podem persistir comatosos mesmo após
gem contra um complexo formado pela heparina com o a administração da piridoxina. Por outro lado, há que se
fator 4 plaquetário. Embora tal fenômeno seja bem menos destacar que doses excessivas de vitamina B6 podem
comum com as heparinas de baixo peso molecular (como causar neuropatia.
a enoxaparina), nenhuma preparação de heparina é tida
como segura diante de tal ocorrência. A warfarina atua
25 - (D) Um dos efeitos colaterais do uso do ácido valproi-
como anticoagulante inibindo os fatores vitamina K depen-
co (um anticonvulsivante) é a ocorrência de um quadro
dentes. Ocorre, porém, que dois anticoagulantes naturais,
similar à síndrome de Reye, condição caracterizada por
a proteína C e a proteína S, também são dependentes da
dano hepático agudo, hipermoniemia e encefalopatia. O
vitamina K. Além disso, como a proteína C é, dentre todos
ácido valproico causa hepatotoxicidade ou por deposição
os fatores inibidos pela warfarina, aquela que tem a menor
microvesicular de gordura (similar ao que ocorre na sín-
meia-vida, a introdução do cumarínico leva inicialmente,
drome de Reye) ou de uma forma mais crônica, indolente,
particularmente nas primeiras 18 horas, a um estado pró-
associada com acúmulo macrovesicular de gordura. As
-coagulante. Isto torna o uso isolado da warfarina uma
lesões encontradas são associadas com fragmentação do
alternativa inadequada de anticoagulação, ainda mais
DNA mitocondrial, resultando em metabolismo anaeróbico,
em situações em que já há uma tendência pró-coagulante
que leva à acidose metabólica nos casos mais graves. Os
(como a trombocitopenia com trombose induzida pela he-
depósitos micro e macrovesiculares podem ser observados
parina – HITT). A melhor alternativa para a anticoagulação
concomitantemente em alguns pacientes, sendo as lesões
de um paciente com HITT é o uso de um antagonista direto
microvesiculares mais frequentemente associadas com
da trombina.(argatroban, por exemplo).,
um prognóstico ruim; necrose hepatocelular também pode
estar presente. A toxicidade hepática do ácido valproico
22 - (C) O delirium, ou psicose orgânica, é bastante co- é mais frequente e grave em crianças. O antídoto de tal
mum em pacientes hospitalizados, particularmente em complicação do ácido valproico é a L-carnitina.
unidades fechadas (como o CTI). Fatores de risco para
a sua ocorrência incluem idade avançada, presença de
26 - (A) A mucormicose é uma infecção fúngica invasiva,
hiponatremia e uso de fármacos, dentre outros fatores.
causada por fungos dos gêneros Mucor, Rhizopus ou Absi-
Os benzodiazepínicos em especial, particularmente em
dia. Em geral se expressa na forma de rinossinusite invasiva,
idosos, associam-se a um maior risco de desenvolvimento
necrotizante, que se expressa na forma de lesões necróticas
do quadro de delirium. Por fim, é importante não confundir
na face, fossa nasal e palato. A invasão do sistema nervoso
delirium (psicose orgânica) com delírio, que é um transtorno
central pode ser complicada com tromboflebite séptica do seio
do pensamento, mesmo sem rebaixamento do nível de
cavernoso, gerando quadro de oftalmoplegia externa (paralisia
consciência ou da atenção.
completa dos movimentos oculares), proptose ocular e ede-

12
ACADÊMICO BOLSISTA

ma subconjuntival. A condição é mais comumente vista em 31 - (B) Vancomicina e metronidazol são as melhores
pacientes em cetoacidose diabética. Acredita-se que a razão escolhas terapêuticas para a colite pseudomembranosa.
para tal ocorrência é que tais pacientes dependem do binômio Lembre-se que, embora qualquer antibiótico possa causar
hiperglicemia-acidose metabólica para sua proliferação. O uma colite pseudomembranosa, o fármaco mais frequente-
tratamento da condição envolve o uso de antifúngico, particu- mente associado com a condição é a clindamicina.
larmente a anfotericina B, e desbridamento cirúrgico amplo.

32 - (D) A amiodarona é um antiarrítmico do grupo III de


27 - (A) Os fatores da coagulação vitamina K dependentes Vaughan-Williams. Uma de suas características molecula-
são os fatores II, VII, IX e X. Além desses fatores, existem res é alta composição de iodo (cerca de 38% da massa
fatores anticoagulantes naturais que também são depen- molecular) em sua molécula. Por essa razão, a droga pode
dentes da vitamina K para se tornarem ativos, no caso as causar o efeito Jod-Basedow, particularmente em pacien-
proteínas C e S. tes com bócio endêmico. Há que se destacar, porém, que
as ações da amiodarona não se restringem à possível
indução de tireotoxicose. Alguns pacientes desenvolvem
28 - (D) Esta é uma pergunta clássica em concursos. O
hipotireoidismo – mais comum até que a tireotoxicose –, que
melhor tratamento para a taquicardia paroxística supraven-
pode inclusive ser precipitado por uma tireoidite induzida
tricular (TPSV) é a adenosina (6mg IV, podendo a dose ser
pelo fármaco.
repetida uma vez). O fármaco atua através do aumento do
período refratário nas vias envolvidas na alça de reentrada,
sendo ativo tanto na forma mais comum da TPSV, a taqui- 33 - (B) Um dos clássicos efeitos adversos dos beta-
cardia por reentrada nodal, como na forma ortodrômica da -bloqueadores é a indução de broncospasmo. Isso ocorre
taquicardia por macro reentrada AV (utilizando o feixe de em razão do bloqueio dos receptores beta2 adrenérgicos,
Kent, na síndrome de Wolff-Parkinson-White). que promovem relaxamento do músculo liso bronquiolar.
Com o beta-bloqueio, pode ocorrer constricção do músculo
liso bronquiolar, aparecendo os sinais e sintomas típicos
29 - (B) Os anéis de Kayser-Fleischer são detectados atra-
do broncospamso.
vés do exame com lâmpada de fenda, sendo patognomô-
nicos da doença de Wilson. É importante lembrar que tal
achado nem sempre está presente na doença; mas, quando 34 - (C) O etomidato é um derivado imidazólico, classificado
a doença de Wilson é suspeitada como a causa de sinais como anestésico geral, não barbitúrico, com ação hipnó-
e sintomas neurológicos apresentados por determinado tica breve. Administrado por via intravenosa, o etomidato
paciente, o anel de Kayser-Fleicher tem de estar presen- é muito utilizado na sequência de intubação (orotraqueal)
te. Assim, quando há manifestações neurológicas (nem rápida. O fármaco encontra-se associado ao risco de pre-
sempre estão presentes nos pacientes com a doença), tal cipitar insuficiência suprarrenal aguda.
achado oftalmológico tem de estar presente; sua ausên-
cia fala contra a etiologia (como causa de manifestações
35 - (B) O tratamento de escolha para o diabetes insipidus
neurológicas). Os anéis de Kayser-Fleicher são causados
central é a oferta de DDAVP (deamino 8-D-arginina vaso-
pela deposição de cobre na membrana de Descemet (ao
pressina), também chamado de desmopressina. A retirada
redor da córnea).
do grupamento amina do resíduo cistina, presente na
extremidade N-terminal da vasopressina (ADH), aumenta
30 - (C) A presença de bactérias no líquor levará ao con- a duração de ação do fármaco, enquanto a substituição
sumo local de glicose, fazendo com que a glicorraquia da L-arginina pelo seu isômero dextrógiro (D-arginina)
seja inferior a 2/3 do valor da glicemia (valor tido como diminui seu efeito vasopressor. A desmopressina pode ser
normal para a glicorraquia); em verdade, nas meningites administrada por via intranasal (preferencialmente à noite)
bacterianas, geralmente a glicorraquia é menor que 50% ou oral; ocasionalmente, pode ser diluída em cristaloide e
do valor da glicemia. Quando a meningite tem etiologia administrada em infusão intravenosa contínua (particular-
viral, a glicorraquia é normal. Nas meningites tuberculosas mente útil em pacientes em pós-operatório).
e fúngicas, a glicorraquia é pouco reduzida. O processo in-
flamatório vigente na meningite bacteriana leva ao aumento
36 - (D) Os acidentes proximais da artéria cerebral média
da proteinorraquia e da pressão liquórica. Dentre as outras
se apresentam classicamente com a chamada síndrome
causas infecciosas de meningite, apenas a tuberculose
3H, qual seja: hemiparesia/hemiplegia contralateral +
também leva a pressões de abertura aumentadas no líquor.
hemianestesia contralateral + hemianopsia homônima

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TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

contralateral. Esse padrão de déficit deriva do compro- acidose metabólica com hiato aniônico aumentado. Trata-se
metimento isquêmico no território irrigado pela artéria, do acrônimo KUSMALE, um termo memorizável pela se-
que envolve o córtex motor primário (giro pré-central), o melhança com o nome do descritor do padrão respiratório
córtex somestésico primário (giro pós-central), a cápsula classicamente visto na acidose metabólica (respiração
interna (convergência das fibras motoras descendentes de Kussmaul). O significado do acrônimo KUSMALE é o
e sensitivas ascendentes) e a coroa radiada (onde estão seguinte: K, ketoacids (termo em inglês para cetoacidose
as radiações ópticas). Considerando a representação do – independentemente de ser de etiologia diabética, alco-
homúnculo cerebral nos giros pré-central e pós-central, ólica ou de jejum); U, uremia; S, salicilatos; M, metanol; A,
bem como o fato de que a artéria cerebral média irriga aldeído (o paraldeído era um anticonvulsivante utilizado no
toda a massa encefálica de tais giros excetuando-se suas passado); L, lactato (ou ácido lático); E, etilenoglicol (um
porções mais superiores e mediais (irrigadas pela artéria conservante de motores contra ambientes com baixíssima
cerebral anterior), fica evidente que os déficits motor e temperatura). Já as causas clássicas de acidose metabóli-
sensitivo nos acidentes isquêmicos de tal artéria têm predo- ca com hiato aniônico normal são 3: acidose tubular renal,
mínio braquiofacial. Outro dado importante, classicamente diarreia e realização de ureterossigmoidostomia.
visto nos acidentes da artéria cerebral média esquerda, é É importante alertar que, na verdade, não temos um verdadei-
a ocorrência de afasia. Isto deriva do fato de que a grande ro hiato aniônico; todos os nossos compartimentos corporais
maioria das pessoas, mesmo aquelas que são sinistras têm que ser eletricamente neutros. A existência de um “hiato
(“canhotas”), tem a área da palavra falada localizada no aniônico normal” deriva de um artefato, qual seja a existência
hemisfério esquerdo. Tanto a área de Broca (geração lógica de ânions não dosáveis na corrente sanguínea. Nas situações
da palavra falada – fluência da palvra) como a área de Wer- de acidose metabólica sem aumento do anion gap, ocorre
nicke (compreensão da palavra falada) estão localizadas um aumento compensatório do cloro sérico, que compensa
no território irrigado pela artéria cerebral média – na maioria a redução do bicarbonato sérico e mantem um hiato aniônico
das vezes, como já dito (escrito), a esquerda. normal. Por outro lado, nas situações de anion gap aumen-
tado, existe a entrada de um radical aniônico anormal na
37 - (A) A injúria renal aguda ou injúria aguda dos rins corrente sanguínea – cetoácidos, na cetoacidose; diversos
(terminologia atual para a insuficiência renal aguda) leva ácidos que normalmente seriam excretados na urina, no caso
ao padrão laboratorial compatível com IRA renal (ou paren- da uremia; radical orgânico do ácido acetilsalicílico, na into-
quimatosa). Esse padrão de acometimento deriva do fato xicação pelo mesmo; ácido fórmico, no caso da intoxicação
de que, com a injúria parenquimatosa, os túbulos renais por metanol; radical do ácido lático, na acidose lática; ácidos
perdem a capacidade de realizar suas funções de reab- oxálico e glioxálico, na intoxicação por etilenoglicol. Nessas
sorção, secreção, acidificação, etc. Dessa forma, o débito situações, não há aumento compensatório do cloro sanguíneo,
urinário eliminado (oligúria ou não) tem uma composição o que faz com que o cálculo do hiato aniônico (sódio - [Cloro
similar ao filtrado glomerular, pois os túbulos renais não + bicarbonato]) mostre-se aumentado.
foram capazes de atuar sobre ele. Assim, a osmolaridade
urinária é próxima à do plasma e o sódio urinário é elevado. 39 - (B) Existem diversas opções para tratamento da hiperca-
Este último achado repercute em dois dos índices utilizados lemia, seja através de modalidades terapêuticas que antagoni-
como dados paramétricos para distinguir entre IRA renal zam os efeitos eletrofisiológicos deletérios do potássio (cálcio,
e IRA pré-renal, posto que ambos utilizam o sódio urinário seja na forma de gluconato ou cloreto), desviam o potássio
no numerador da relação matemática. Tais índices são a para o meio intracelular (reduzem o nível sérico de potássio
fração excretora (ou excretada) de sódio (que se encontra – glicoinsulinoterapia, bicarbonato de sódio, uso de beta2-
> 1 a 3% na IRA renal) e o índice de falência renal (> 1 agonista inalatório) ou retiram o potássio do corpo (diálise ou
na IRA renal). Embora, na prática clínica, raramente seja resinas de troca catiônica). O cálcio compete com o potássio
necessário aplicarmos tais dosagens e cálculos de índices por suas ações no miocárdio e no sistema de geração e con-
para distinguirmos entre ambas as formas de injúria renal dução da atividade elétrica do coração. A glicoinsulinoterapia
aguda, este é um conteúdo habitualmente explorado em atua mediante a interiorização do potássio a partir da ligação
provas de concurso. da insulina ao seu receptor. As resinas de troca catiônica agem
mediante a permuta de cátions (sódio ou cálcio por potássio)
38 - (C) A primeira coisa a ser feita ao se tentar investigar através da mucosa absortiva no trato gastrointestinal.
a causa de uma acidose metabólica é realizar o cálculo do
hiato aniônico (ou anion gap). Existe um método mnemô- 40 - (D) O extremo de gravidade do Dengue é representado
nico para buscarmos evocar a lembrança das causas de pelo Dengue Hemorrágico, condição que é reconhecida

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ACADÊMICO BOLSISTA

pela presença de hemoconcentração (aumento de 20% tensão arterial mantida, pressão diferencial < 20 mmHg
em relação ao valor prévio do hematócrito do paciente (PA convergente), hepatomegalia dolorosa, hemorragias
– desde que previamente conhecido – ou uma análoga importantes (hematêmese e/ou melena), extremidades frias,
hemodiluição de 20% em razão da instalação de hidrata- cianose, pulso rápido e fino, agitação e/ou letargia, dimi-
ção venosa generosa) e trombocitopenia inferior a 100.000 nuição da diurese, diminuição repentina da temperatura
plaquetas/mm3 (ou qualquer redução da contagem de corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito,
plaquetas associada a sangramentos espontâneos, no queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório. É
contexto clínico típico de dengue). Existem sinais clínicos importante lembrar que febre alta e rash cutâneo são ma-
de alerta que permitem identificar os pacientes que estão nifestações clássicas do dengue, independentemente da
(ou podem estar) evoluindo com dengue hemorrágico, entre evolução (ou não) para dengue hemorrágico, e que prurido
os quais encontramos: dor abdominal intensa e contínua, não faz parte das manifestações clássicas do dengue.
vômitos persistentes, hipotensão arterial postural, hipo-

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