TERAPIA NUTRICIONAL NAS PATOLOGIAS PULMONARES
José Aroldo Filho
RELAÇÕES ENTRE NUTRIÇÃO E SISTEMA
PULMONAR E IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO
A nutrição adequada promove o desenvolvimento
adequado do sistema pulmonar. As estruturas respiratórias
incluem: nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios,
bronquíolos, ductos alveolares e alvéolos. As estruturas de
apoio incluem o esqueleto e os músculos (intercostal,
Fig. 1: Aparelho respiratório e troca gasosa
Os pulmões agem na filtração, aquecimento e
umidificação do ar inspirado, sintetizam surfactantes,
regulam o equilíbrio ácido – base, sintetizam ácido
araquidônico e convertem angiotensina I em II.
A desnutrição afeta diretamente o sistema pulmonar,
ocasionando:
 Diminuição do tecido conectivo pulmonar, peso dos
pulmões e produção de surfactante;
 Atrofia e catabolismo dos músculos acessórios;
 Atrofia do diafragma proporcional a perda de peso;
 Compromete a troca gasosa e a força dos
músculos respiratórios;
 Aumenta a susceptibilidade a infecções (diminuição
da resposta imune);
Prof.
goncalvesfilho@nutmed.com.br
abdominal e diafragma). Os nervos, sangue e linfa suprem
todos os tecidos.
A troca gasosa é a principal função deste sistema, que
permite ao corpo obter oxigênio necessário para
desenvolver as demandas metabólicas e remover o dióxido
de carbono produzido por estes processos.
Deficiências específicas, como:
 Proteínas e ferro = acarretam diminuição de
hemoglobina e diminuição na capacidade de
transportar O2;
 Cálcio, magnésio, fósforo e potássio –
comprometem a função dos músculos respiratórios
a nível celular;
 Proteínas – diminui a pressão oncótica e leva a
formação do edema;
 Surfactante (composto sintetizado a partir de
proteínas e fosfolipídeos) – contribui para o colapso
dos alvéolos.
 Assim como a desnutrição afeta o sistema respiratório
levando ao declínio da função pulmonar, a doença pulmonar
também afeta o estado nutricional (KRAUSE):
Fig. 2: Doença pulmonar e estado nutricional
ATENÇÃO: CHEMIN & MURA
Pacientes com doenças respiratórias  risco para
desnutrição: aumento das necessidades energéticas +
inapetência decorrente das complicações da doença e
do tratamento clínico e medicamentoso.
As causas de desnutrição envolvem múltiplos fatores:
Anorexia;
Dificuldades mecânicas;
Distúrbios metabólicos;
Má absorção;
Hospitalização;
Fatores socioeconômicos.
Consequências da desnutrição:
Enfraquecimento generalizado;
Redução da recuperação;
Piora do quadro clínico;
Disfunções muscular, respiratória e
termorreguladora;
Diminuição da resposta imune e da resistência às
infecções;
Retardo da cicatrização de feridas.
Além dos fatores citados acima, a dificuldade na
preparação dos alimentos devido à fadiga, falta de recursos
financeiros e metabolismo alterado contribuem para o
declínio do estado nutricional.
Segundo KRAUSE, as doenças pulmonares podem ser
classificadas em:
 Primárias: Tuberculose, asma brônquica e câncer
de pulmão.
 Secundárias: Associadas à doença cardiovascular,
obesidade, AIDS, doença falciforme e escoliose.
E ainda em condições:
 Agudas: aspiração de líquidos de dieta enteral,
obstrução de vias aéreas decorrente de alimentos
(amendoins) e anafilaxia pelo consumo de
mariscos.
 Crônicas: Fibrose cística e enfisema.
Entre os sinais e sintomas presentes na doença
pulmonar, os nutricionalmente relevantes são: tosse,
saciedade precoce, anorexia, perda de peso, dispnéia,
fadiga, produção anormal de escarro, vômito, taquipnéia,
hemoptise, dor torácica, anemia, depressão, paladar
alterado, pois interferem diretamente na ingestão alimentar
e estado nutricional (KRAUSE).
ASPIRAÇÃO (KRAUSE)
A aspiração pulmonar consiste no movimento de
alimento ou líquido para dentro dos pulmões, podendo
resultar em pneumonia ou até na morte. Os que possuem
maior risco são: lactentes, lactentes que engatinham, idosos
e pessoas com anormalidades orais, gastrointestinais
superiores, neurológicas e musculares.
Além dos líquidos, os alimentos que são mais facilmente
aspirados são os que possuem forma arredondada, como:
nozes, pipoca, pedaços de cachorro-quente e alimentos mal
mastigados, como carnes ou vegetais crus. Além, de
atenção especial para os que recebem dieta enteral.
ASMA (KRAUSE)
Uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas
decorrentes de causas alérgicas e não alérgicas, geradas
por resposta imunológica. É um distúrbio reversível, porém o
tratamento inadequado pode acarretar risco de vida (estado
asmático). A fisiopatologia é obscura!
O sinal comum é a respiração persistente que pode
ocasionar malformação oral. E a resultante mordida aberta
acarretar dificuldades no ato de morder.
Terapia Nutricional
Vários nutrientes vêm sendo estudados para avaliar sua
participação na etiologia ou tratamento da asma, como:
 Ácidos graxos ômega 3 e 6- Papel na diminuição
da produção de leucotrienos broncoconstritivos;
 Antioxidantes - Papel na proteção de tecidos das
vias aéreas do estresse oxidativo;
 Magnésio – Relaxante muscular e agente
antiinflamatório;
 Metilxantinas (como a cafeína) – Broncodilatador.
Tratamento farmacológico:
 Broncodilatadores
 Antiinflamatórios
Efeitos colaterais:
Boca e garganta seca Tremores nas mãos
Náuseas e vômitos Cefaléia
Aumento da glicose Tontura
Retenção de sódio Tosse crônica
Hipocalcemia Refluxo gastroesofágico
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) – KRAUSE
É uma condição pulmonar crônica da lactância em
recém-nascidos cujos pulmões parecem incapazes de
responder a situações adversas, ocorre com mais
freqüência em bebês prematuros e de baixo peso ao
nascimento, após síndrome de angústia respiratória
(condição que afeta recém nascidos e lactentes,
caracterizada por dispnéia e cianose), e tratamento com
oxigênio. A DBP é caracterizada por metaplasia bronquiolar
e fibrose intersticial.
Fatores de risco: incapacidade dos pulmões imaturos de
sintetizar surfactante, aspiração do mecônio, fístula
traqueoesofágica e infecções.
Sinais e sintomas:
 Hipercapnia.
 Taquipnéia
 Dispnéia
 Infecções respiratórias recorrentes
 Cor pulmonale
 Radiografia dos pulmões característica da doença.
Fisiopatologia – Não é bem conhecida
Terapia Nutricional
É necessária uma avaliação nutricional cuidadosa,
devido a sua fragilidade. A avaliação do crescimento é
importante, já que o tamanho do pulmão é dependente da
estatura, porém esses bebês crescem com mais lentidão,
devido:
 Aumento das necessidades energéticas;
 Ingestão dietética inadequada;
 Refluxo gastroesofágico;
 Privação emocional;
 Hipóxia crônica.
Os componentes da avaliação nutricional deve incluir:
1- Histórico: Peso ao nascimento, idade gestacional,
história clínica, história nutricional e padrão de
crescimento.
2- Clínico: Estado respiratório, saturação de oxigênio, uso
de medicações, êmese, padrão das fezes, débito de
urina.
3- Nutricional:
 Peso, Estatura
 Perímetro cefálico
 Hemoglobina e hematócrito
 Eletrólitos séricos
 Testes bioquímicos.
4- História alimentar: Volume da ingestão, freqüência
das alimentações, comportamento nas refeições,
composição das fórmulas.
5- Ambiental: Relacionamento entre pais e filhos,
facilidades domésticas e recursos domésticos e
econômicos.
Objetivo da terapia nutricional: Suprimento de ingestões
adequadas de nutrientes, promoção do crescimento linear,
manutenção do equilíbrio hídrico e desenvolvimento de
habilidades alimentares apropriadas à idade.
Energia:
 Aumento de 25 a 50% do gasto de energia em repouso;
 Bebês com DBP com crescimento prejudicado –
Aumento de 50% das necessidades energéticas dos que
crescem bem.
 Fase aguda (temperatura controlada, TNP, inativos,
crescimento lento) – 50 a 85kcal/kg/dia
 Fase convalescente (crescimento rápido, alimentação via
oral e usam sua energia para controlar a temperatura) - 120-
130kcal/kg/dia. (ATENÇÃO)
Macronutrientes:
A ingestão de proteína deve estar dentro da faixa
recomendada para lactentes de idade pós concepcional
comparada;
Proteínas – Oferecer 7% ou mais das calorias totais;
Adição de gorduras ou carboidratos às fórmulas –
Somente após a fórmula ter sido concentrada em
24kcal/30ml (segundo a KRAUSE 2010, 24kcal/28,35g); Os
lipídeos fornecem AGE e ajudam atingir as necessidades
quando a tolerância a líquidos e carboidratos (CH) é
limitada;
O excesso de CH pode aumentar o QR e o débito de
CO2;
Para manter o equilíbrio hídrico pode ser necessário:
restrição de líquidos, restrição de sódio e uso de diuréticos;
Na restrição hídrica – Oferecer lipídeos parenterais ou
alimentação com alta densidade – Garantir o VET.
Vitaminas e Minerais:
 Suprimento adequado de todas as vitaminas e minerais;
 Vitamina K – Essencial para desenvolvimento ósseo e
deve ser monitorada, pp quando a flora colônica é
insuficiente para sua síntese;
 Suprimento adequado das vitaminas A, C, E e inositol,
AG livres e selênio – antioxidantes e mantém integridade da
membrana celular- Estão implicados na prevenção ou
tratamento da DBP;
 Vit. A – manutenção e desenvolvimento adequados das
células epiteliais do trato respiratório; diminui a permanência
na UTI neonatal
 Medicamentos utilizados como: diuréticos,
broncodilatadores, antibióticos, antiarrítimicos e costicóides
– Depleção de cloreto, potássio e cálcio;
 Def de cloreto (acidose) ou potássio - fraqueza muscular
e crescimento prejudicado.
 Os lactentes com DBP estão em risco de osteopenia,
devido: ingestão limitada de nutrientes, reservas
inadequadas de cálcio e fósforo, acidose respiratória, uso de
medicações e inatividade física.
Estratégias Alimentares:
Para atender as necessidades pode ser preciso:
 Fórmulas de alta densidade calórica (>24kcal/30ml
- segundo a KRAUSE 2010, 24kcal/28,35g) -
monitoração da ingestão de líquidos e débito
urinário
 Alimentação pequena e freqüente;
 Uso de bico macio;
 Uso de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
No caso de refluxo gastroesofágico a doença pulmonar
pode piorar devido à aspiração. O tratamento inclui:
 Alimentação espessa (1/2 a 1 colher de cereais
para cada 30ml da fórmula);
 Inclinação elevada;
 Antiácidos ou bloqueadores H2;
 Casos graves – fundoplicatura.
Abordagens úteis para facilitar a aceitação da alimentação:
 Ambiente calmo e agradável;
 Estimulação oral durante as alimentações por
sonda;
 Introdução gradual das mudanças de textura e
sabor.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC):
É um processo caracterizado pela presença de
enfisema (Tipo I), bronquite crônica (Tipo II), ou ambos,
levando ao desenvolvimento progressivo de obstrução de
vias aéreas.
ENFISEMA – Caracterizado pelo aumento anormal,
permanente dos alvéolos, acompanhado de destruição de
suas paredes sem fibrose evidente.
Geralmente pacientes magros (caquéticos), mais
velhos, hipoxemia leve e desenvolvimento do cor
pulmonale na fase tardia da doença
BRONQUITE CRÔNICA – Tosse produtiva, crônica, com
inflamação de 1 ou mais brônquios e alterações secundárias
no tecido pulmonar.
Geralmente pacientes com peso normal ou excesso
de peso, hipoxemia proeminente e o desenvolvimento
do cor pulmonale ocorre precocemente.
Cor pulmonale – condição caracterizada pelo aumento do
ventrículo direito e insuficiência que surge devido ao
aumento da pressão das artérias pulmonares.
Fator causal mais importante – Fumo do tabaco.
Terapia nutricional
De acordo com KRAUSE, a depleção nutricional pode
ser evidenciada pelo baixo peso corporal para altura e
medidas de dobra triciptal reduzidas.
A desnutrição é um indicador de mau prognóstico e
parece relacionar-se com as complicações pulmonares:
grau de obstrução, capacidade de difusão do gás, retenção
de CO2, força respiratória e dos músculos respiratórios e
inflamação respiratória ou mediadores bioquímicos como
hormônios e citocinas.
As causas da perda de peso são (KRAUSE):
• Aumento das necessidades – hipermetabolismo
• Diminuição do consumo alimentar;
• Flatulência, saciedade precoce, dificuldade de mastigação
e deglutição (dispnéia), anorexia;
• Tosse, secreção, dispnéia, fadiga.
• Aumento do TNF-a - Liberação de citocinas IL-1, IL-2 –
Aumento do gasto energético.
A perda de peso nesses pacientes é multifatorial como
acabamos de ver, para entendermos melhor o mecanismo
de perda de peso, observe o esquema abaixo:
Avaliação de pacientes com DPOC
A calorimetria indireta também é útil na avaliação
nutricional. Os pacientes com cor pulmonale apresentam
retenção hídrica, mascarando peso e massa magra e a
hemodiluição mascarando os indicadores bioquímicos.
Cuidado com hipercapnia, pois ocasiona cefaléia matinal e
confusão prejudicando a preparação e ingestão alimentar.
CHEMIN (2011)  estratificação pelo IMC e composição
corporal de pacientes com DPOC – IMC – índice de Massa
Corporal; IMM – Índice de Massa Magra; H – sexo
masculino; M – sexo feminino:
Categoria 1: Caquexia – IMC<21 e IMM <16 (H) ou <15 (M)
Categoria 2: Semi-inanição – IMC<21 e IMM ≥16 (H) ou ≥15
(M)
Categoria 3: Atrofia muscular – IMC≥21 e IMM <16 (H) ou
<15 (M)
Categoria 4: Eutrofia – IMC≥21 e IMM ≥16 (H) ou ≥15 (M).
Cuppari (2014)  observe que o ponto de corte desses
pacientes é diferenciado, sendo considerada depleção
quando o IMC<21kg/m2.
CHEMIN (2011) / CUPPARI (2014)  Critérios para o
diagnóstico de caquexia em adultos:
- perda de peso ≥5% (livre de edema) em 12 meses ou
menos ou IMC <20 com presença de pelo menos três
fatores:
diminuição da força muscular;
fadiga;
IMM diminuído;
Alterações de marcadores inflamatórios (IL-6 >4pg/mL;
PTN C-reativa >5mg/L; Hb <12g/dL; Albumina <3,2g/dl).
A Cuppari (2014) adiciona ainda anorexia (consumo
inferior a 20kcal/kg/dia)
Conduta Nutricional - Objetivos:
 Facilitar o bem estar nutricional;
 Manter boa relação entre massa magra e gordura;
 Corrigir desequilíbrio hídrico;
 Controlar interações droga x nutrientes
 Impedir a osteoporose
ATENÇÃO – CHEMIN & MURA
Recomendação clássica: dieta hiperlipídica, hipoglicídica e
nomoprotéica. O alto teor de gordura e baixo em carboidrato
tem por objetivo minimizar a produção de CO2 e também pode
ser útil naqueles com desenvolvimento de hiperglicemia
induzida pelo estresse.
CALORIAS
É difícil atingir as necessidades de energia, entretanto a
manutenção do equilíbrio energético é essencial para
preservar as proteínas viscerais e somáticas (KRAUSE).
Foram observadas necessidades calóricas que variam de 94
a 146% do previsto.
 CHEMIN & MURA (2011)  não estabelece valores,
podendo-se utilizar a calorimetria indireta ou a equação de
Harris&Benedict, com distribuição normal dos
macronutrientes, sem a necessidade de aumentar o teor de
lipídios, comparativamente com o de carboidratos.
 CUPPARI (2014)  Usar IMC médio 22kg/m2. Uma
equação de estimativa do GEB foi validada para pacientes
com DPOC, onde:
GEB (kcal/dia) = 443,3 + [18,15 x MCM (kg)]
ATENÇÃO – CHEMIN & MURA
No caso de pacientes desnutridos, deve-se aumentar a
densidade energética de 500 a 1000 kcal/dia para auxiliar o
ganho de peso. Em caso de obesos, diminuir 500 kcal/dia em
relação ao gasto energético.
A ingestão de cloreto de sódio deve ser limitada, pois o
excesso pode contribuir para retenção hídrica e interferir na
respiração.
Em relação ao suporte nutricional, segundo Chemin & Mura,
têm sido incluídas no suporte ácidos graxos ômega 3 e 6,
glutamina, arginina e L-carnitina visando melhora da função
imune, sendo que:
Uso de L-carnitina é necessária para a metabolização de
ácidos graxos de cadeia longa;
Pode-se substituir parte dos ácidos graxos de cadeia longa
por TCM, que não necessitam de carnitina para
oxidação;
Atentar-se para o balanceamento de W3 e W6.
MACRONUTRIENTES

Nutrientes Necessidades
CHO - 50 a 60% VET – CHEMIN & MURA /
CUPPARI (2014)
- 40 a 55% VET – importante para preservar o
QR – KRAUSE
Proteína - 1,2 a 1,7 g/kg peso seco - KRAUSE
- 15 a 20% VET – KRAUSE / CHEMIN & MURA
/ CUPPARI (2014)
- 1,5 g/kg / CUPPARI (2014)
- 1,5 – 2,0g/kg – CHEMIN & MURA (2011) –
mantém o catabolismo estável
Lipídeo - 25 – 30% VET – CHEMIN & MURA /
CUPPARI (2014)
- 30 a 45% VET - KRAUSE
MICRONUTRIENTES
 Pacientes fumantes precisam de vitamina C
adicional, de acordo com estudos:
- Fumante de 1 maço/dia - +16mg/ac. Ascórbico/dia
- Fumante de 2 maços/dia - +32mg/ac. Ascórbico/dia
 Magnésio e cálcio – importantes na DPOC na
contração e relaxamento muscular – Ingerir
quantidades adequadas (RDA, AI);
Pacientes com suporte nutricional agressivo monitorar
esse minerais, pois são co-fatores de ATP. Foi observado
nesses pacientes diminuição da massa óssea – Cuidado
com osteoporose – Podem ser necessárias vitaminas K e d
adicionais.
 Pacientes com Cor pulmonale- Requerem restrição
de sódio e líquido.
Estratégias alimentares (KRAUSE):
 Recomendada dieta oral modificada;
 Distensão abdominal: evitar alimentos formadores de
gases, comer devagar;
 Estimular exercícios adequados, líquidos e fibras
mastigáveis para melhorar funcionamento intestinal;
Para aumentar apetite e diminuir a fadiga:
 Repouso antes das refeições;
 Escolher alimentos de fácil preparo;
 Ingerir pequenas porções de alimentos com alta
densidade;
 Fazer uso das medicações fora das refeições;
 Assistência na compra e preparação dos alimentos;
Terapia nutricional enteral:
 Via oral ou sonda – aumentar a ingestão calórica
 Considerar a ansiedade do paciente, trabalho e o custo;
 Além da aspiração outras complicações da alimentação
noturna devem ser avaliadas (Sono – diminuição no
consumo de oxigênio de 15 a 25%)
NOVAS TERAPIAS ERGOGÊNICAS NO TRATAMENTO
DA DPOC – CHEMIN & MURA
O uso de esteróides anabolizantes, desde que utilizados
em doses adequadas e por tempo limitado, parecem ser
os mais promissores na DPOC. O uso de creatina e L-
carnitina e, em menor grau, com aminoácidos de cadeia
ramificada, aponta bons resultados.
Entretanto, a terapia prolongada com andrógenos pode
aumentar os riscos de eventos cardiovasculares em virtude
da diminuição do HDL-colesterol.
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS NA DPOC – CHEMIN &
MURA
Pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade
oxidativa, capacidade glicolítica normal ou aumentada e
metabolismo aláctico diminuído.
Os pacientes DPOC apresentam alterações no perfil de
aminoácidos no plasma e nos músculos esquelético, com
diminuição dos níveis plasmáticos de glutamato, glutamina e
alanina, em especial em enfisematosos com depleção
nutricional.
A depleção de alanina afeta uma série de reações
metabólicas, como interferência na gliconeogênese e
fornecimento de energia para leucócitos e fibroblastos.
FIBROSE CÍSTICA (FC) ou MUCOVISCIDOSE
É uma doença hereditária (autossômica recessiva),
complexa, caracterizada por doença pulmonar supurativa
crônica, insuficiência pancreática e aumento dos níveis de
sódio e cloro no suor, que incide em crianças e adultos
jovens.
Ocorre mutações no gene localizado no braço longo do
cromossoma 7, codifica uma proteína associada a
membrana chamada regulador transmembrana de fibrose
cística que regula o transporte de íons nas membranas de
células epiteliais, ocasionando distúrbio no transporte
eletrolítico.
A secreção de muco anormalmente espesso afeta quase
todas as glândulas exócrinas e ductos, obstruindo-os.
Ocorre o comprometimento do trato respiratório, glândulas
sudoríparas e salivares, intestino, pâncreas, fígado e trato
reprodutivo.
As complicações pulmonares são:
 Bronquite aguda e crônica;
 Bronquiectasia;
 Pneumonia;
 Atelectasia
 Pneumotórax e hemopitise;
 Fases avançadas: Cor pulmonale e infecção por
Burkholdteria cepacia – mau prognóstico
Pâncreas – 85% dos pacientes com FC tem insuficiência
pancreática
Tampões de muco espesso
Quantidade de enzimas pancreáticas
Insuficiência pancreática
Má digestão e absorção de nutrientes

 Pode ocorrer pancreatite;
 Avanço da doença – Intolerância à glicose (50%) e
diabetes (7%-15%).
 Diminuição de bicarbonato – diminui atividade
enzimática;
 Diminuição da reabsorção de ácido biliar – Má absorção
de gordura;
 Complicações: Fezes volumosas e fétidas, cólicas,
obstrução intestinal, prolapso retal e envolvimento hepático.
Terapia nutricional
Avaliação
Pacientes com FC tem um alto risco de cursar com
desnutrição, devido à má digestão, absorção e as
complicações.
- Fatores que interferem na ingestão e retenção de
nutrientes:
 Dispnéia, tosse, vômitos (tosse), desconforto GI,
anorexia (infecções) e possível perda do olfato e
paladar e glicosúria.
É observado retardo do crescimento e dificuldade de
manter o peso nestes pacientes. A ingestão adequada pode
levar ao crescimento adequado, porém com a progressão
da doença tem-se uma diminuição do crescimento nas
crianças e diminuição do peso em relação à altura em
adultos.
Objetivos
 Controlar a má absorção e digestão;
 Proporcionar nutrientes adequados;
 Prevenir deficiências nutricionais;
Tabela 1: Categorias de tratamento em pacientes com FC segundo KRAUSE
ENERGIA:
Os fatores a serem considerados são: sexo, idade,
TMB, atividade física, infecção respiratória, gravidade da
doença pulmonar e da má absorção.
O cálculo das necessidades energéticas inclui:
1) TMB (utilizando as equações da OMS) – É necessário
idade, sexo e peso.
2) Coeficiente de atividade física (CA);
3) Coeficiente da doença pulmonar (CD):
Indivíduos de alto risco: bebês, crianças, adolescentes,
mulheres grávidas e lactantes.
Terapia de reposição de enzimas pancreáticas:
 1° passo para corrigir má digestão e absorção;
 Objetivo é controlar sintomas GI, esteatorréia e
promover crescimento adequado;
 São microesferas com revestimento entérico com
dosagem de enzimas - limitadas a 2500 unidades
de lipase/kg/refeição (controle empírico);
 Quantidade de enzimas depende:
 Grau de insuficiência pancreática e
quantidade de alimentos ingeridos;
 Conteúdo de gordura, proteína e carboidrato
do alimento;
 Tipo de enzima usada.
 A gordura fecal ou os estudos de balanço
nitrogenado podem ajudar a avaliar a adequação
da suplementação de enzima;
 Bebês e crianças – abrir a cápsula e misturar com
alimentos macios, como: compota de maçã;
 As microesferas não devem ser misturadas com
alimentos com pH>6, como, PRODUTOS
LÁCTEOS (leite, pudim, creme e sorvete) pois o
revestimento entérico pode se dissolver e as
enzimas expostas à acidez gástrica serão
inativadas (também não devem ser mastigadas ou
esmagadas.
A síndrome da obstrução intestinal distal (SOID) ou
impactação intestinal recorrente pode ocorrer em adultos e
crianças. O tratamento ou prevenção consiste em enzimas,
líquidos, aumento de fibras, exercícios, laxativos e
amolecedores de fezes.
4) Coeficiente de absorção de gordura (CAG):
Passo a passo para calcular as necessidades:
1 – Determinar a TMB pela OMS
2- Multiplicar a TMB por 2 fatores
GED= TMB x (CA+CD)
Coeficiente de atividade (CA):
 Acamado – 1,3
 Sedentário – 1,5
  Ativos – 1,7
OBS: Os bebês necessitam de sódio, pois o leite humano e
Coeficiente da doença (CD): alimentos para esta idade possuem baixos teores de sódio.
 Normal – VEF1≥ 80% = 0
 Moderada – VEF1 40 – 79% = 0,2
 Doença Pulmonar – VEF1< 40% = 0,3
 Doença Pulmonar muito grave– VEF1< 40% = 0,4-
0,5

3 – Avaliar o grau de esteatorréia (CAG)

 Insuficiência pancreática:
NED = GDE (0,93/CAG)
Se a coleta de gordura fecal não estiver disponível usar:
NED = GDE (0,93/0,85)
 Aumento no gasto energético de até 20%;
 Não deve diminuir a atividade e sim aumentar a
ingestão energética.
MACRONUTRIENTES:
Nutriente Necessidades
Carboidratos Pode mudar com o avanço da doença
Proteínas - 15 a 20% VET ou
- RDA p/ sexo, idade e altura
Lipídeos - 35 a 40% (ou mais) VET
Pode ocorrer deficiência de ácidos graxos essenciais devido
à má absorção, logo incluir alimentos fonte, como:
 Óleo de canola, linhaça, soja ou milho.
Pode ocorrer também intolerância à lactose, neste caso
alterar a ingestão de carboidratos.
ATENÇÃO - CHEMIN & MURA
Recomenda-se uma dieta:
 40% de lipídios;
Adequada em energia (aumentar a oferta
energética em cerca de 20-50), proteínas (10 –
15% ou 2 – 3g/kg para adultos), carboidratos
(45 – 50%), vitaminas e minerais;
Suplementar vitaminas lipossolúveis.
Vitaminas e Minerais
- Vitaminas hidrossolúveis – Adequadamente absorvidas;
- Vitaminas lipossolúveis - mesmo com reposição enzimática
são absorvidas inadequadamente, observando:
  Vit. A – deficiência de mobilização e transporte;
  Vit. D – levando a  da mineralização óssea;
 Vit. E – associada a anemia hemolítica e achados
neurológicos;
  Vit. K – secundária a antibióticos, dç hepática e
má absorção;
- Minerais – DRI de acordo com idade e sexo
  reservas de ferro e magnésio;
  zinco – Em casos de desnutrição moderada a
grave.
Estratégias de Alimentação:
Na FC tem-se aumento das necessidades, utilizar:
 Refeições regulares e agradáveis;
 Porções maiores de alimentos;
 Lanches extras, pp/ antes de dormir e 2 horas
antes das refeições;
 Alimentos densidade energética – 2-3x/dia,
suplementos alimentares;
 Facilitar as preparações – alimentos de
conveniência ou pré-preparados;
 Encorajar a companhia às refeições;
 Coincidir a principal refeição com a hora de maior
gasto energético.
Bebês:
 Encorajar a amamentação;
 Pode ser necessário – Fórmulas com  teor
calórico – 20 a 27kcal/30 ml + enzimas.
 Fórmulas com hidrolisados protéicos e TCM
Terapia Nutricional (Quando VO não for suficiente) ou P/A
<75% do ideal.
 TNE (sonda ou ostomia) – contínua noturna
 Fórmulas elementares ou não elementares +
enzimas - EFICAZ;
Benefícios da terapia:
 Melhora do ganho de peso;
 Perda da função pulmonar mais lenta;
 Diminui as infecções respiratórias;
 Bem estar.
O uso da nutrição parenteral só em curtos prazos e quando
não se pode utilizar o TGI.
Fazer avaliação nutricional (peso altura, perímetro
cefálico, dobras cutâneas e circunferência do braço) e
solicitar testes de laboratório, exame físico e avaliação da
consistência das fezes, sinais e sintomas abdominais
associados e terapia de reposição enzimática
Fazer um recordatório alimentar no mínimo anual (mais
frequente na condição de perda de peso ou ganho
inadequado)
Conduzir a terapia nutricional de forma individualizada,
considereando-se idade, estado clínicodo paciente e outros
fatores
Integrar a dieta com rotina da família
Facilitar o processo de educação nutricional por meio de
informações detalhadas e de fácil entendimento, para que
sejam atendidos os requerimentos nutricionais e se evite o
aparecimento de complicações, como diabetes
Tabela 2: Recomendações gerais de tratamento na FC
segundo CHEMIN & MURA

Suplementação: (KRAUSE) CÂNCER DE PULMÃO (KRAUSE)

Vit A Vit E Vit D Vit K
(UI) (UI) (UI) (mg) Em alguns países é a primeira causa de morte tanto em
0-12 meses 1500 40-50 400 0,3-0,5 homens como mulheres. A causa deste tipo de câncer tem
1-3 anos 5000 80-150 400-800 0,3-0,5 sido atribuída ao tabaco.
4-8 anos 5000- 100-200 400-800 0,3-0,5
10000 Estudos demonstraram associação entre a baixa
>8 anos 10000 200-400 400-800 0,3-0,5 ingestão de alimentos e níveis séricos de carotenóides ou
retinóides com o aumento da incidência do CA de pulmão.

Não é recomendada a suplementação de -caroteno para
prevenção deste câncer. Mas parece que a ingestão de
frutas e verduras é benéfica!
O tratamento inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia.
Esse tipo de câncer é altamente consuptivo levando a
desnutrição, além de possuir estresse adicional da fadiga
respiratória e diminuição da capacidade residual.
A busca e preparação da alimentação podem se tornar
tarefas muito difíceis para estes pacientes, portanto é
essencial a oferta de alimentos, bebidas e suplementos nas
formas e horários melhor tolerados. Podendo ser utilizado
suplementos de alta densidade calórica.
Necessidade energética e proteica no CA pulmonar –
CHEMIN & MURA 2011
Eutrofia ENERGIA: 25 – 35kcal/kg
PTN: 1 – 1,5g/kg
Reposição ENERGIA: 35 – 50kcal/kg
PTN: 1,5 – 2,0g/kg
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA (IR)
A insuficiência respiratória ocorre quando a eficiência de
permuta gasosa está comprometida acarretando, um
fornecimento inadequado de oxigênio aos tecidos orgânicos.
As causas podem ser traumáticas, cirúrgicas ou médicas.
A síndrome da angústia respiratória aguda é uma
complicação comum. Na IR por qualquer motivo a paciente
precisa de oxigênio através de cânula nasal ou ventilação
mecânica.
Porém, as maiores dificuldades que estes pacientes
apresentam para sair da prótese ventilatória são a fraqueza
dos músculos respiratórios e a retenção de dióxido de
carbono.
O prognóstico é pior para os pacientes com doenças
pulmonares crônicas, enfisema, fibrose cística, idosos e
desnutridos.
Terapia nutricional
Objetivos:
 Atender as necessidades nutricionais básicas;
 Preservar a massa corpórea magra;
 Restaurar a massa e força dos músculos
respiratórios;
 Manter o equilíbrio hídrico;
 Melhorar a resistência à infecção;
 Facilitar a saída da ventilação mecânica
(fornecendo energia sem exceder a capacidade do
sistema respiratório de eliminar o dióxido de
carbono)
Relembrando: Hipercapnia – Aumento anormal de CO2 no
sangue.
Este controle pode ser feito de 2 maneiras:
1- Aumentando a eliminação de CO2;
2- Diminuindo sua produção.
A Terapia Nutricional é utilizada nos pacientes
gravemente enfermos, nos intubados e 2 grupos com IR
parecem enquadrar-se (DAN WAITZBERG):
Doente hipercatabólico com infecção associada a uma
doença clínica importante (SARA)
Pacientes com falências respiratórias.
Para minimizar a aspiração durante a TNE algumas
medidas podem ser tomadas, como (KRAUSE):
 Alimentação contínua;
 Sonda posicionada no duodeno;
 Elevação do tórax a 45°;
 Avaliação freqüente do resíduo gástrico;
 Inflar o cuff da sonda endotraqueal.
CALORIAS
As necessidades estão aumentadas, porém não devem
ser ofertadas calorias em excesso e nem insuficientes e sim
adequadas, pois: Excesso de calorias – retenção hídrica,
intolerância a glicose, esteatose hepática, diarréia, aumento
da produção de CO2 e aumento da TMB (pelo aumento da
termogênese induzida pelos alimentos).
Falta de calorias – balanço nitrogenado negativo, proteólise
e necessidade de ventilação mecânica.
As necessidades podem ser estimadas por Harris-
Benedict ou por calorimetria indireta.
 GER x 1,2 a 1,4 (KRAUSE);
 Proteínas 1,5 a 2,0g/kg de peso seco (KRAUSE).
 Calorias não protéicas são divididas entre lipídeos e
carboidratos.
ATENÇÃO – DAN WAITZBERG (2009) – TERAPIA COM
AGE
A insuficiência pulmonar pode ser definida como
entidade clínica na qual a eficiência de permuta gasosa está
comprometida, levando, por conseguinte, a um fornecimento
insuficiente de oxigênio aos tecidos.
A insuficiência respiratória em sua forma aguda é
comumente identificada como Lesão Pulmonar Aguda (LPA)
ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).
Por definição, são caracterizadas pela presença de
infiltrados pulmonares bilaterais e por queda na relação
PaO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) e a
FiO2 (concentração de oxigênio no ar inspirado).
LPA  PaO2/FiO2 <300
SARA  PaO2/FiO2 <200
SARA – caracterizada por edema pulmonar não-
cardiogênico e por hipóxia refratária. Sua característica mais
marcante é a presença de uma inflamação generalizada do
parênquima pulmonar   função pulmonar.
Fatores que podem contribuir para SARA incluem
aspiração, contusão pulmonar, inalação de materiais
tóxicos, choque, fraturas múltiplas, pneumonia, transfusões,
queimaduras, coagulação intravascular disseminada,
pancreatite e sepse.
A resposta inflamatória é a chave do mecanismo
fisiopatológico da LPA e da SARA. As terapias nutricionais
atuais para o tratamento da LPA e SARA envolvem a
redução dos mediadores pró-inflamatórios responsáveis
pela injúria pulmonar, através da utilização de lipídios com
propriedades anti-inflamatórias.
Considerações nutricionais no tratamento da
Insuficiência Respiratória Aguda TUBERCULOSE (KRAUSE)

Considera-se o uso de dietas que modulem o Quociente
Respiratório (QR), isto é, que promovam menor produção de
CO2, uma vez que pacientes com LPA ou SARA possuem
hipercapnia (retenção de CO2). O QR para os CHO é de
1,0, para proteínas é 0,82 e para lipídios é 0,71. Isso
significa que dietas ricas em CHO produzem mais CO2.
Devido ao fato que pacientes com SARA tem risco de
retenção de CO2, um dos objetivos seria produzir a queda
na produção de CO2, logo, uma dieta pobre em CHO e rica
em lipídios, produziria queda do QR e traria benefícios para
pacientes com SARA, em especial naqueles em ventilação
mecânica. A oferta endovenosa de solução de lipídios
também pode economizar proteínas, mas para isso têm que
ser administrados com um mínimo de 500kcal/dia na forma
de CHO (cerca de 125g/dia).
A suplementação com antioxidantes deve ser avaliada
pelo fato de que níveis séricos baixos de vitamina E e
elevados de lipoperóxidos indicativos de dano oxidativo são
comumente encontrados em pacientes com processos
inflamatórios agudos. O uso de W3 está associado à síntese
de mediadores anti-inflamatórios e o uso de W6-GLA
mostrou menor tempo na ventilação mecânica.
Terapia nutricional com Ácidos Graxos
A modificação dos lipídios oferecidos através da dieta a
fim de mediar a resposta inflamatória exacerbada e de criar
um balanço entre a produção de mediadores pró e anti-
inflamatórios é uma abordagem recente.
É uma doença bacteriana causada por micobactérias
especificamente Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose
é encontrada em populações pobres, pessoas que vivem
em locais fechados e cada vez mais como uma complicação
da AIDS.
Nestas infecções são prescritas medicações múltiplas,
principalmente os antibióticos, na TB a isoniazida é comum.
 ISONIAZIDA – Como o alimento diminui sua
absorção ela deve ser ingerida 1h antes ou 2h
depois das refeições, esgota a B6, interfere no
metabolismo da vitamina D e conseqüentemente
diminui a absorção de cálcio e fósforo.
Conduta: Maior ingestão de vitaminas e minerais, aumento
de quilocalorias, líquidos e monitoração dos exames
laboratoriais.
APNÉIA DO SONO (CHEMIN & MURA 2011)
É uma condição patológica caracterizada por episódios
de obstrução parcial ou total das vias áreas superiores
durante o sono, o que resulta em dessaturação da
oxiemoglobina e despertares, em associação a sintomas
diurnos dos quais o mais significativo é a hipersonolência.
Este quadro danifica a função e a estrutura respiratória,
ocasionando deterioração fisiológica e patológica,
prejudicando a qualidade de vida, incluindo déficit de
atenção, dificuldade de concentração e memória nesses
pacientes.

EPA e o ácido gama-linolênico (GLA) (enteral ou O tratamento é basicamente enfocado na perda de

parenteral)  Reduzem a severidade da cascata de reação
inflamatória de modo extremamente eficiente, promovendo
vasodilatação e melhora nas trocas gasosas com diminuição
da permeabilidade da membrana alveolocapilar e do edema
pulmonar.
A terapia com EPA e GLA é fundamental no manejo
da LPA e SARA.
peso do paciente, o que pode melhorar ou prevenir muitos
dos fatores de risco impostos a esses pacientes.
Conduta: Recomenda-se reduzir de 500 – 1000kcal/dia e
manter pelo menos 1200kcal/dia ou utilizar 20kcal/kg/dia, o
que pode levar a uma perda de peso de até 900g por
semana.

Dietas formuladas com lipídios anti-inflamatórios e não

enriquecidas com arginina: Dietas moduladoras de
inflamação.

Necessidades de água – Individualizadas, baseadas no

método de administração de oxigênio e fatores ambientais
(KRAUSE).

A quantidade adequada de glicose tem o QR .=1, se a

oferta for excessiva vai ocorrer lipogênese e seu QR > 1, já
o QR da proteína é de 0,8, dos lipídeos 0,7 e da dieta mista
0,85. O QR (quociente respiratório) é a proporção entre o
volume de dióxido de carbono expirado e o volume de
oxigênio inspirado (CO2/O2).

MICRONUTRIENTES:

Efeito colateral das medicações – Perda de potássio,

cálcio e magnésio na urina.

Durante o anabolismo o balanço de minerais deve ser

monitorado de maneira antecipatória para impedir a
síndrome da realimentação
EXERCÍCIOS DE DOENÇAS PULMONARES (C) lipogênese;
(D) glicogênese.
1) (NutMed) A fibrose cística é um distúrbio complexo que
6) (Residência / HUPE-2002) A desnutrição da DPOC é do
requer grande atenção do nutricionista. Leia atentamente as
tipo marasmática e é caracterizada por:
afirmativas a seguir:
I - a terapia de reposição de enzimas pancreáticas é o
(A) elevação da resposta ventilatória;
primeiro passo para corrigir a má digestão e má absorção
(B) aumento da massa corpórea magra;
que ocorrem nesses pacientes;
(C) diminuição da reserva gordurosa subcutânea;
II – a quantidade de enzimas administradas depende do
(D) redução da taxa sérica das proteínas viscerais.
grau de insuficiência pancreática, da quantidade e qualidade
dos alimentos consumidos e do tipo de enzimas utilizadas;
7) (NutMed ) As crianças prematuras são mais sujeitas à
III – as microesferas enzimáticas não devem ser misturadas
displasia broncopulmonar, uma doença pulmonar crônica na
com alimentos que possuem pH acima de 6,0, como
infância. Neste grupo de pacientes, o crescimento linear é
produtos lácteos;
mais lento e as necessidades de energia em kcal/kg/dia,
IV – mesmo com suplementação de enzimas pancreáticas
está na faixa de:
as vitaminas lipossolúveis são geralmente absorvidas
inadequadamente.
(A) 50-85
(B) 90-110
Assinale a alternativa correta:
(C) 120-130
(A) apenas a afirmativa I está correta;
(D) 140-160
(B) apenas a afirmativa II está correta;
(C) apenas as afirmativas I e II estão corretas;
8) (Residência HUPE-2000) Pacientes com fibrose cística
(D) apenas as afirmativas III e IV estão corretas;
necessitam de cuidados especiais na tentativa de redução
(E) todas as alternativas estão corretas.
dos sintomas característicos da doença. Objetivando isso,
utilizam-se no tratamento cápsulas contendo enzimas
pancreáticas. Nas crianças, estas são abertas e seu
2) (NutMed ) Na atualidade, os estudos sobre modificações
conteúdo misturado ao alimento.
metabólicas e ventilatórias para pacientes com insuficiência
respiratória consideram que, para a obtenção de uma
A alternativa que indica um alimento próprio para esta
diminuição de produção de CO2 em torno de 20%, a dieta
utilização e a respectiva razão é:
deverá contemplar diminuição da proporção de:
(A) leite, devido ao seu odor;
(A) glicose a favor de incremento de lipídios;
(B) maçã, devido ao seu pH;
(B) lipídios a favor de incremento de glicose;
(C) pudim, devido a sua consistência;
(C) proteínas a favor de incremento de glicose;
(D) sorvete, devido a sua temperatura;
(D) lipídios a favor de incremento de proteínas;
(E) vitamina, devido a sua solubilidade.
(E) glicose a favor de incremento de proteínas.
9) (NutMed) A utilização de uma dieta com baixa
3) (NutMed) No paciente enfisematoso que apresenta
concentração de hidrato de carbono, com intuito de reduzir a
diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica severa,
produção de dióxido de carbono, deve ser instituída na
o cuidado nutricional deverá:
seguinte contexto clínico:
(A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
(A) o controle do quociente respiratório e a manutenção do
(B) Infecção pulmonar;
estado nutricional adequado;
(C) Edema pulmonar;
(B) a redução da produção de CO2 e o estímulo a perda
(D) Bronquite crônica;
ponderal;
(C) a redução da produção de CO2 e o aumento do
10) (Residência HUPE-2006) Juliana, 22 anos, em
consumo de carboidratos complexos;
acompanhamento nutricional a nível ambulatorial, possui
(D) o controle do quociente respiratório e a restrição do
disgnóstico de fibrose cística e faz uso regular de enzimas
consumo de lipídeos;
pancreáticas. Para esta paciente, uma das recomendações
nutricionais deverá ser:
4) (Residência / HUPE-2003) São objetivos do apoio
nutricional para pacientes com fibrose cística:
(A) suplementar vitaminas hidrossolúveis
(B) suplementar vitaminas lipossolúveis
(A) controlar a malabsorção e prevenir as deficiências
(C) restringir ingestão de lipídeos
nutricionais;
(D) restringir ingestão de sódio
(B) manter o peso ideal e minimizar as interações droga-
nutriente;
11) A Residente de Nutrição, da área de pneumologia,
(C) melhorar a resistência às infecções e facilitar a liberação
apresentará um caso clínico sobre mucoviscidose. Além da
de ventilação mecânica;
evolução clínica e dietoterápica de seu paciente ela deverá
(D) fornecer as necessidades nutricionais básicas e
apresentar a fisiopatologia da doença. Sua exposição
preservar a massa corpórea magra.
iniciará esclarecendo que a causa da mucoviscidose e suas
implicações na viscosidade das secreções mucosas são,
5) (Residência / HUPE-2002) No tratamento dietético do
respectivamente (Residência HUPE 2009):
paciente desnutrido com DPOC, a oferta excessiva de
(A) congênita /desidratação e redução
calorias sob a forma de glicídios leva a uma inadequada
(B) idiopática / hiperidratação e redução
elevação da freqüência respiratória, conseqüente a maior
(C) hereditária / desidratação e aumento
produção de CO2. Este quadro é resultante de um aumento
(D) transmissível / hiperidratação e aumento
na:
12) Na DPOC estável, a ingestão protéica deve ser de
(A) lipólise;
(FESP 2009) por kg de peso seco:
(B) glicólise;
279
(A)1,0 – 1,5 17) (FIOCRUZ 2010) Na doença pulmonar obstrutiva crônica
(B)1,0 – 2,0 estável, para manutenção ou restauração dos pulmões e a
(C)1,5 – 2,0 força muscular pulmonar, é necessária uma ingestão de
(D)2,0 – 2,5 proteínas de:
(E)0,6 – 1,0 (A) 1,2 a 1,7 gramas/Kg do peso seco.
(B) 0,8 gramas/Kg do peso seco.
13)O cálculo de necessidades energéticas (Kcal/Kg (C) 0,7 a 0,9 gramas/Kg do peso seco.
peso/dia), proposto por Deitel e cols para pacientes com (D) 0,5 a 0,7 gramas/Kg do peso seco.
insuficiência respiratória na fase catabólica é de (EAOT (E) 2,0 a 2,5 gramas/Kg do peso seco.
2002)
(A) 35 a 40.
(B) 20 a 25.
(C) 25 a 35.
(D) 40 a 45.
1-E 2–A 3-A 4–A 5–B
14) Com relação ao QR, assinale a opção INCORRETA 6–C 7–A 8–B 9 -A 10 – B
(CSM 2004): 11 – C 12 - A 13 – C 14 – C 15 – B
(A)Dietas ricas em CHO aumentam o QR. 16 - E 17 – A
(B)É a razão CO2 produzido por O2 consumido.
(C)QR = 1,0 reflete a oxidação de lipídeos.
(D)A produção de co2 é maior em hipercatabólicos que em
desnutridos.

15)O QR acima de 1,0 durante a Terapia Nutricional refere-

se a (CSM 2005):
(A)Baixa oferta de glicose.
(B)Excessiva oferta de glicose.
(C)Maior consumo de o2 em relação ao co2 produzido.
(D)Excessiva oferta de lipídeos.
(E)Excessiva oferta de proteínas.

16)A nutrição enteral está indicada em crianças com fibrose

cística quando (CSM 2006):
(A)Se encontra em risco de desequilíbrio energético.
(B)Estão em crescimento rápido.
(C)Há diminuição na velocidade de ganho de peso.
(D)Relação P/A é de 85 – 90% do peso ideal.
(E)Relação P/A é menor que 75% do peso ideal.