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Comentarios SMS CTI 2012 1) D As prostaglandinas atuam fazendo a dilatao da artria aferente na microvasculatura renal.

Assim, a inibio das enzimas envolvidas na sua produo, COX-2 constitutiva, causada pelos anti-inflamatrios no esteroidais ocasiona uma vasocontrico e, consequentemente, uma diminuio da presso hidrosttica no interior do glomrulo. Essa srie de eventos interfere na funo de filtrao e podem agravar um quadro de hipoperfuso renal, levando a leso renal. Harrison 18 cap 279 2) C O teste de Schilling consiste em uma sequncia de exames cujo objetivo inclui avaliar a deficincia de vitamina B12 (cobalamina). Entre as possveis causas identificveis esto anemia perniciosa, pancreatite crnica, acloridria, supercrescimento bacteriano intestinal e disfuno ileal. Harrison 18 tabela e37-1 3) B O caso em questo apresenta um paciente com isquemia mesentrica aguda, de provvel etiologia emblica. Nestes quadros, um mbolo (no nosso caso, de provvel origem cardaca em funo da cardiopatia dilatada) oclui uma vaso arterial responsvel pelo fornecimento de sangue aos intestinos. O quadro clnico marcante uma dor abdominal sbita, sem sinais especficos ao exame fsico. Outros possveis sintomas associados so nuseas e vmitos, diarria transitria e fezes sanguinolentas. Os exames laboratoriais so inespecficos. A avaliao da vasculatura mesentrica seria o melhor exame como resposta a esta questo, fazendo da letra B (angiotomografia de abdome) a melhor opo. Harrison 18 cap 298 4) C Neste caso clnico, a paciente apresenta a clssica trade de Beck turgncia jugular, hipotenso e hipofonese de bulhas presente no tamponamento cardaco. O pulso paradoxal, que consiste na diminuio da presso arterial acentuada (mais de 10 mmHg) ao final da inspirao, outro dado muito sugestivo desta condio embora no seja patognomnico. Harrison 18 cap 239 5) D Embora aparente ser uma questo decoreba, uma analise opo por opo possibilitaria acertar esta questo por excluso. Fato que o diagnstico de estenose artica envolve uma reduo na rea valvar, no caso, menor que 1cm. Em soma, a presena de sintomas sinal omnioso na estenose artica, conferindo prognstico reservado e denotando a gravidade do quadro. Logo, a letra D nos parece a resposta justa. Harrison 18 cap 237 6) A Mulher jovem com sintomas de hipertireoidismo apresentando bcio difuso e anti-TPO (um marcador de auto-imunidade) um quadro muito sugestivo de Doena de Graves, condio em que h produo de anticorpos capazes de estimular a funo glandular dos folculos tireoidianos de maneira global. O excesso de hormnio produzido neste estimulo termina por suprimir o TSH, como no caso em questo. O bcio multinodular toxico evidenciaria uma glndula de aumento irregular e no difuso. J o adenoma teria um aumento localizado. A metstase funcionante no evidenciaria um aumento difuso glandular. A melhor resposta seria letra A. Harrison 18 cap 341 7) C O paciente em questo apresenta uma sndrome coronariana aguda, mais especificamente um infarto agudo do miocrdio (IAM) sem supradesnivel do segmento ST. H confirmao de

morte de micitos cardacos em funo da elevao dos marcadores de necrose miocrdica (troponina), o que denota o IAM. Assim, a abordagem deste caso envolve medidas antiisquemicas, como beta-bloqueadores e nitrato, antiagregantes plaquetarios e antitrombticos. Uma vez que este paciente apresenta alguns marcadores de maior gravidade para o quadro, como a idade, o achado de congesto ao exame fsico e a elevao dos marcadores de necrose, a programao de um estudo coronariano com coronariografia est coerente. Logo, a melhor resposta a letra C. Harrison 18 cap 244 8) B Observe a tabela abaixo retirada auto explicativa do Harrison 18 edio, capitulo 233. Letra B Table 2331. Risk Factors for Stroke in Atrial Fibrillation Age >75 years Congestive heart failure Left ventricular dysfunction Marked left atrial enlargement (>5.0 cm) Spontaneous echo contrast

History of stroke or transient ischemic attack Mitral stenosis Hypertension Diabetes mellitus

9) O quadro apresentado muito sugestivo de hepatite alcolica aguda. Na teraputica desses pacientes uma medida especifica para estes casos que pode ser feita o uso de corticides. Para determinar quais pacientes mais se beneficiariam desta opo, pode se utiliza o ndice de funo discriminante [ 4,6 x (tempo de protrombina do paciente tempo de protrombina controle) + bilirrubina]. Quando este alcana valores acima de 32, o uso de corticide seria vantajoso. De qualquer maneira, a questo cobra do candidato o conhecimento desta opo teraputica em casos mais graves de hepatite alcolica aguda. Resposta letra A. 10) Observe a tabela abaixo retirada do Cecil, auto explicativa para o diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2. A figura 344 do livro Harrison, a outra referencia bibliogrfica do concurso, ainda mais intuitiva. No h duvidas que a resposta letra D.

Cecil 24 cap 237 Harrison 18 cap. 344 11) C No caso clinico em questo, nosso paciente abre um quadro de dficit neurolgico focal, sugestivo de acidente vascular enceflico, provavelmente acometendo artria cerebral mdia esquerda. A glicemia deste paciente diabtico ento alterou-se, em funo da resposta hormonal a este estresse fisiolgico. A conseqente diurese osmtica que se segue (devido aos altos nveis glicmicos) associada incapacidade deste paciente com nvel de conscincia comprometido (pelo rebaixamento do nvel de conscincia) em obter gua livre acaba levando a hipovolemia. Repare que o estado hiperosmolar teve como fator desencadeante o estresse fisiolgico agudo imposto pelo acidente vascular enceflico. Resposta letra C Harrison 18. Cap 344 12) C Dentre os principais fatores de risco para abscesso primario esto aquelas condies que permitam uma aspirao significativa de secreo de vias areas, geralmente em um paciente com boca doente durante um perodo de inconscincia. Dentre estas condies, o alcoolismo e a boca doente, como dentes em mal estado de conservao so fatores de risco de destaque.

Episdios de convulso tambm se enquadram nestas condies, pela alterao no nvel de conscincia. Resposta, letra C. MOREIRA, Jos da Silva et al . Abscesso pulmonar de aspirao: anlise de 252 casos consecutivos estudados de 1968 a 2004. J. bras. pneumol., So Paulo, v. 32, n. 2, Apr. 2006 Harrison 18 cap 258 13) D A sndrome de Goodpature uma das causas de sndrome pulmo-rim, um condio clnica em que h acometimento pulmonar e renal, ainda que nem sempre de inicio concomitante. A sndrome de Goodpasture tem como patognese a produo de anticorpos contra componentes da membrana basal de glomrulos renais e alvolos pulmonares. A clnica marcada por um quadro pulmonar, podendo estar presente hemoptise, somado a uma glomerulonefrite, cuja evoluo pode ser rapida e muito grave. Um marco na bipsia dos tecidos acometidos desses pacientes o achado de um padro linear imunofluorescencia. Isso porque este exame evidencia os anticorpos da doena, que estao agredindo a membrana basal, uma estrutura que contnua, sem interrupes. O tratamento envolve, principalmente, a plasmafrese, na tentativa de diminuir a circulao dos anticorpos, e a corticoterapia. O quadro apresentado e o resultado do exame tornam a letra D a condio mais correta. Harrison 18 cap 283 14) A Neste caso, estamos diante de um tromboembolismo pulmonar (TEP). Este diagnstico deve ser considerado num paciente com descompensao sbita do aparelho respiratorio, na presena de fatores de risco para trombose (por exemplo, cncer). No entanto, este episdio de TEP apresenta ainda marcadores de gravidade, como instabilidade hemodinamica, sinais de falncia de ventriculo direito e elevao de troponina. Diante disto, h indicao de abordar o trombo, ou com abordagem farmacologica (trombolticos) ou com abordagem intervencionista, alm da anticoagulao. Os tromboliticos podem ser usados at 14 dias aps o evento. Neste caso, a melhor opo a letra A. Harrison 18 cap 262 15) B No h dvidas que este paciente encontra-se chocado, pois alm dos dados hemodinmicos dos sinais vitais, observamos objetivamente alteraes de hipoperfuso tecidual, clnica, como a reduo do nivel de consciencia, e laboratorial, como a baixa saturao venosa central. Este ltimo um parametro que diminuido (<65%) quando os tecidos encontram-se hipoxicos: a retirada vida de O2 nestes leva a uma reduo na saturao do sangue que chega as veias do corao direito. Em soma, h diversos indicios que nos orientam a considerar a hipotese de hipovolemia como o padro mais plausivel. No laboratorio, encontramos hemoconcentrao e hipernatremia, alm de insuficiencia renal com um padro pr-renal (relao U/Cr > 40). A presso venosa central baixa (<8) corrobora que o volume intravascular esta depledado. E, principalmente, h uma historia clinica de perda de liquidos. Logo, a opo correta a letra B. Harrison 18 cap 270 16) A O caso apresenta um paciente com uma diurese aumentada, muito diluida e hipernatremico. Essas informaes nos levam a considerar que este paciente est perdendo agua livre em excesso pela urina, sem conseguir concentr-la. o que ocorre no Diabetes Insipidus (DI), quando a ao do hormonio antidiurtico (responsvel pela absoro de agua livre no tubo coletor renal) est comprometida. Esta pode ocorrer quando sua produo no sistema nervoso central est alterada (DI neurogenico ou central) ou quando sua ao adequada no tubulo coletor est prejudicada (DI nefrogenico ou renal). No caso em questao, h um dado clinico que sugere que houve leso central no neuronio envolvidos na produo e armazenamento

deste hormonio: a cirurgia recente para retirada de um craniofaringioma. No DI neurogenico, o tratamento feito com a reposio hormonal. Resposta letra A. Harrison 18 cap 340 17) C Dentre as causas de sndrome de Cushing, o hipercortisolismo iatrogenico o mais comum. Das causas orgnicas, a doena de Cushing, causada por adenomas hipofisarios secretores de ACTH, a causa mais comum. Letra A. Harrison 18 cap 342 18) B O feocromocitoma um tumor neuroendcrino na qual a produo de catecolaminas leva a uma manifestao de hiperadrenergismo. No entanto, a produo hormonal pode ser distinta em funo da localizao do tumor. De maneira geral, os tumores fora da medula da glandula adrenal, oriundos dos paraglanglio, no possuem a enzima conversora da noradrenalina em adrenalina. Dessa forma, a ausencia de elevao adrenalina sugere origem extra-adrenal. Assim, a dosagem de epinefrina pode auxiliar no diagnstico anatomico. Harrison 18 cap 343 19) D A doena biliar calculosa assintomtica tem indicao de abordagem cirurgica apenas em casos particulares, como clculos maiores de 3cm, presena de plipos ou vescula em porcelana. A presena de microclculos por si s num paciente assintomtico no indica terapia cirurgica. Logo, resposta letra D. Harrison 18 cap 311 20) C As manifestaes extra-intestinais das doenas inflamatorias intestinais incluem achados dermatologicos, reumatologicas, oculares, hepatobiliares etc. Dentre as manifestaes dermatologicas, o eritema nodoso ocorre em 15% dos pacientes com doena de Crohn e 10% dos pacientes com Colite ulcerativa e se corelaciona com atividade de doena. Outra manifestao dermatologica importante o pioderma gangrenoso, este, mais comum na colite ulcerativa. As manifestaes oculares ocorrem em 1 a 10% dos pacientes e mais comumente so conjutivite, uveite anterior e episclerite. Uveite no est associada a atividade de doena. Por fim, a artrite uma manifestao reumatologica frequente e pode ter padres distintos, desde periferico at axial, sendo mais comum na doena de Crohn. O padrao periferico se correlaciona com atividade de doena. Harrison 18 cap 295 21) Questo muito interessante que integra a hematologia, nefrologia e cardiologia. Comeando pelo diagnstico sindrmico, podemos perceber que o paciente apresenta uma sndrome edemignica por cardiopatia restritiva (edema, turgncia jugular, derrame pleural bilateral, hepatomegalia e dispnia aos esforos e B3), alm de sndrome anmica (anemia normo-normo) e insuficincia renal (creatinina 2,1). Alm disso, existe uma informao muito importante que o fenmeno de Rouleaux. Esse achado est presente no esfregao de pacientes com gamopatias (doenas de plasmcitos, como o Mieloma mltiplo). A hiptese diagnstica mais provvel o Mieloma mltiplo, j que pode cursar com amiloidose renal (explicaria a proteinria e a insuficincia renal), cardiopatia restritiva pela amiloidose (cardiopatia infiltrativa), anemia (no MM h anemia normo-normo) e fenmeno de Rouleaux. O prximo passo seria a puno de medula ssea para realizao de um aspirado. Resposta correta: Letra A. 22) O paciente em questo tem uma cefalia retro-orbitria crnica, intermitente, muito forte (acorda noite) e associada a sinais autonmicos (lacrimejamento, obstruo nasal, vermelhido ocular). Pode-se, portanto, excluir qualquer causa aguda, como expanso de aneurisma, hemorragia sub-aracnide, etc. Alm disso, o paciente jovem, o que falaria contra a arterite temporal, ou de clulas gigantes, que est presente em pacientes acima de 60

anos, com cefalia temporal, artria temporal que pode ser palpvel, e VHS aumentado. O carter intermitente e a idade do paciente tambm falam contra a presena de tumor cerebral. Estamos diante de um quadro clnico clssico de cefalia em salvas: cefalia retroorbitria, que pode irradiar para a regio occipital, unilateral, muito intensa, e associada a sinais autonmicos. O nome "em salvas" foi dado porque os pacientes costumam ter um perodo longo assintomtico e um perodo com sintomas dirios (salvas de sintomas). Essa cefalia to intensa que alguns autores chamam de cefalia do suicdio (alguns pacientes j suicidaram por no aguentar a dor). O tratamento inicial realizado com O2 100%. Resposta correta: letra C. 23) Comentando cada opo: A - A hiper-homocisteinemia uma elevao anormal da concentrao plasmtica da homocistena. Esta condio est associada a trombose venosas e arteriais (inclusive das coronrias); B - A deficincia de anti-trombina III uma trombofilia hereditria caracterizada pela ocorrncia de trombose venosa, e no arterial; C - A protena C um anticoagulante endgeno (natural), e sua deficincia gera um quadro de hipercoagulabilidade, podendo ser a causa de uma trombose venosa profunda. D - Correta e auto-explicativa, j que essa doena hereditria interfere na atuao da protena C (que um anti-coagulante natural). O nome da doena foi dado em homenagem cidade de Leiden, na Holanda, onde a doena foi descrita. 24) B O abscesso cerebral pode ter diversas origens: por contiguidade como uma sinusite, abscesso dentrio ou otite; bacterias na corrente sagunea (bacteremia); leses penetrantes como arma branca, PAF, etc. No caso apresentado a infeco ocorre por contiguidade, a partir de um abscesso dentrio, portanto, as bacterias mais comuns so as presentes na flora oral e no abscesso dentrio (S. aureus, streptococcus e bacteroides - anaerbio) 25) A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (antigo P. carinii) caracterizada por um quadro insidioso de dificuldade respiratria, tosse seca, dor torcica, febre, hipoxemia e LDH elevado. A radiografia de trax evidencia um infiltrado difuso bilateral, e as melhores formas de se isolar o agente so a bipsia pulmonar e o lavado bronco-alveolar. O tratamento deve ser realizado com Sulfametoxazol + Trimetoprim. Os pacientes sob risco so aqueles com contagem de CD4 menor que 200 (devem fazer profilaxia de pneumocistose). Opo correta: letra B. 26) Quadro clnico muito sugestivo de encefalopatia de Wernicke. Nesses casos, o paciente tpico aquele que abusa de lcool (cirrtico, desnutrido, etc), e que abre um quadro de ataxia, nistagmo, paralisia do sexto par craniano e confuso mental (no precisam estar todos presentes). Essa doena ocorre por desnutrio vitamnica, especificamente pela carncia de vitamina B1 (tiamina). O tratamento indicado a reposio de Tiamina. Uma caracterstica curiosa dessa sndrome a piora do quadro clnica com a administrao de glicose, portanto, os pacientes que abusam de lcool devem sempre receber tiamina antes de glicose. Resposta correta: letra A. 27) Ao atender o paciente do caso acima deve-se prontamente pensar na hiptese de leptospirose, em se tratando de uma doena febril aguda, com falncias orgnicas (renal e heptica), infiltrados pulmonares, hemorragia conjuntival e histria de possvel contato com excretas de ratos. Apesar de a maioria dos pacientes apresentarem a forma auto-limitada da doena, o paciente em questo desenvolveu a forma grave (ou sndrome de Weil), que demanda internao hospitalar, suporte clnico e incio de terapia antibitica. O antibitico de

escolha nos casos mais graves a penicilina G cristalina. Drogas alternativas podem ser a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxime e eritromicina. Resposta correta: letra B. 28) O paciente desse caso apresenta uma sndrome febril com cefalia, mialgia e nusea. No Rio de Janeiro, at que se comprove o contrrio, o caso de Dengue. Alm disso esse paciente tem um hemograma com hemoconcentrao (hematcrito de 56%) e plaquetopenia (22 000 plaquetas), fechando o diagnstico de febre hemorrgica da dengue. A conduta para esses pacientes a internao em enfermaria e hidratao venosa com cristalides. Resposta correta: letra D. 29) A questo apresenta um paciente com uso prvio de antibitico e cateter venoso central( fatores de risco para candidase), que se apresenta com candidemia, diagnosticada por hemocultura. Uma vez que h a presena de candidemia, pode ocorrer a disseminao para diversos orgos. O crebro, corioretina, corao e rim so os oragos mais afetados, sendo o fgado e bao acometido em menor escala( principalmente em pacientes neutropnicos). A presena de acometimento da corioretina e pele tem grande relevncia, visto que nesses casos h associao com alta probabilidade de formao de abcessos mltiplos como resultado de uma disseminao hematognica generalizada. Desta forma, o exame ocular est indicado em todos os pacientes com candidemia, na presena ou no de manifestaes oculares. 30) Questo conceitual e decoreba. A fibrilao atrial predispe formao de trombo na auriculeta esquerda, causando embolia e acidente vascular enceflico isqumico. Resposta correta: letra C. 31) Pacientes com anemia falciforme esto sob maior risco de diversos tipos de infeco, entre eles a pneumonia. Num paciente com sepse e sintomas respiratrios devemos sempre pensar nesse diagnstico. Uma dica muito importante para questes de prova que, salvo em casos muito especficos, sempre que se pergunta o agente etiolgico mais comum de qualquer tipo de pneumonia, a resposta ser pneumococo (Streptococcus pneumoniae). Resposta correta: letra A. 32) O uso de antibiticos pode causar diversos efeitos colaterais, entre eles a colite pseudomembranosa (o antibitico mais comum a Clindamicina). Essa sndrome causada pelo Clostridium difficile, e as pseudomembranas podem ser vistas por endoscopia. O diagnstico deve ser realizado com a clnica, histria do paciente, e pesquisa do antgeno nas fezes. O tratamento deve ser feito com Metronidazol ou Vancomicina orais. Resposta correta: letra B. 33) Segundo as recomendaes do American Blood Centr: Transfuso teraputica: plaquetometria < 50.000; tempo de sangramento > 12s; ps-operatrio de cirurgia cardaca e plaquetometria < 150.000; Transfuso profiltica: procedimento invasivo com plaquetometria < 50.000; neurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica com plaquetometria < 100.000; plaquetometria < 10.000 em pacientes ps-quimioterapia ou portadores de leucemia (se tiver febre ou pequenos sinais hemorrgicos o limite e 20.000). Portanto a questo est incompleta, pois no h nenhum dado sobre o paciente e seu quadro clnico para poder afirmar que a profilaxia do sangramento deve ser realizada se a plaquetometria ficar abaixo de 10.000.Pergunta sem resposta. Sugesto de recurso: Caros membros da banca examinadora. Solicito a anulao da questo 33 da prova de CTI SMS 2012, j que no h nenhum dado sobre a histria do paciente ou sobre seu quadro clnico para saber se h necessidade de transfuso profiltica.Em pacientes ps-quimioterapia ou com leucemia, que apresentem febre ou pequenos sinais hemorrgicos, o corte para transfuso profiltica 20 000. Portanto a questo no tem resposta.

34) Segundo o livro Harrison's Internal Medicine 17th, pgina 1256, a presena de Candida na urina em pacientes com cateter vesical pode representar colonizao ou infeco de trato urinrio baixo ou alto, portanto, no h nenhum parmetro confivel que diferencie colonizao de infeco, podendo ser feito fluconazol oral se o paciente estiver com quadro clnico grave. Alm disso existe o risco, nesses pacientes, de cadidemia invasiva. O cateter vesical deve ser retirado imediatamente. Resposta correta: letra A. 35) Quadro clnico clssico de hemorragia subaracnide. A apresentao mais comum de cefalia sbita, evoluindo com irritao menngea (irritao qumica pelo sangue). A anisocoria aponta para hipertenso intracraniana (herniao do uncus comprimindo a poro parassimptica do nervo oculo-motor), portanto, no se deve realizar em hiptese alguma a puno lombar. O exame que deve ser realizado a tomografia computadorizada de crnio sem contraste (vai evidenciar o sangue no espao subaracnide). Resposta correta: letra D. 36) O paciente da questo tem diagnstico de HIV, e apresenta diarria sanguinolenta. Diversas hipteses poderiam ser aventadas, porm, um dado crucial a presena de incluses citoplasmticas, clulas de ncleo alargado e ulceraes da mucosa. Esses dados so muito sugestivos de Citomegalovirus. Muitos mdicos se deparam com esse tipo de situao ems ua prtica clnica e ficam em dvida entre doena infecciosa ou inflamatria (doena de Crohn), porm, os dados da colonoscopia e da bipsia apontam para o diagnstico. O tratamento da citomegalovirose feito com Ganciclovir. Resposta correta: letra C. 37) Nesses pacientes temos que pensar no uso de droga injetvel como sendo a porta de entrada para o agente infeccioso. Como o contato da seringa com a pele, o agente mais comum o Staphylococcus aureus (coloniza a pele), e como a penetrao na veia (a droga injetada na veia), o agente vai passar primeiro pelo lado direito do corao, podendo se alojar na valva tricspide. Opo correta: letra D. 38) Questo conceitual e muito direta. Sempre que houver uma infeco associada a choque e rebaixamento do nvel de conscincia, devemos pensar em choque sptico. A medida mais importante iniciar o antibitico em at, no mximo, uma hora. As culturas devem ser colhidas antes do incio da antibioticoterapia, porm no podem atras-lo. Opo correta: letra A. 39) Questo conceitual e direta. Vale a pena comentar que a propafenona tem maior probabilidade de causar lpus induzido por drogas, porm, como a hidralazina muito mais usada, ela acaba sendo a maior causa desta sndrome. O anticorpo associado ao lpus induzido por drogas o anti-histona. Resposta correta: letra C. 40) A neutropenia febril definida pela presena de febre, com temperatura oral > 38,3C (ou temperatura axilar maior que 37,8C), ou persistncia de temperatura entre 38 e 38,3C por mais de 1 hora. J a neutropenia definida por contagem de neutrfilos < 500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 e com tendncia queda. O tratamento mais utilizado na neutropenia febril a antibioticoterapia emprica com Cefepime (pode-se associar Vancomicina se o paciente for muito grave, ou se o mdico suspeitar de infeco por S. aureus). Resposta correta: letra B. Comentarios SMS CTI 2012