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ANAMNESE CARDIOLÓGICA
Dispnéia
A dispnéia é um sintoma em que se integram conjuntamente uma sensação de
dificuldade em respirar e uma sensação de falta de ar. Dado que a dispnéia é uma manifestação
subjetiva, sua intensidade é muito variável segundo a sensibilidade individual de cada paciente; daí
que, em circunstâncias semelhantes, um paciente se mostrará completamente incapacitado,
enquanto que outro atenderá às suas ocupações habituais com relativa normalidade.
A dispnéia de origem cardíaca pode apresentar-se sobre diversas formas, as quais
ainda que obedeçam a condições fisiopatológicas algo diferentes, dependem quase todas de uma
estase sangüínea ao nível do pulmão e podem ser um sintoma chave de Insuficiência Cardíaca
Esquerda. Parece que a sensação dispnéica dos pacientes cardíacos se deve fundamentalmente ao
aumento do trabalho da musculatura respiratória, necessário para vencer a rigidez do parênquima
pulmonar congesto de sangue.
Os livros costumam fazer a comparação entre amassar uma esponja seca (que
seria o pulmão normal) e uma esponja molhada (pulmão congesto). Encontraremos pela lógica,
maior dificuldade em comprimir a esponja molhada.
• TIPOS DE DISPNÉIA
I. DISPNÉIA DE ESFORÇO - Costuma ser a manifestação mais precoce e freqüente
de Insuficiência Cardíaca Esquerda. É necessário averiguar em cada enfermo o
grau de atividade física necessária para aparecer a dispnéia, isto é, se produz, por
exemplo, ao subir uns poucos degraus ou ao caminhar alguns metros subindo
ladeiras, teremos a chamada dispnéia aos grandes esforços. Se a falta de ar surgir
ao caminhar por uma rua plana, será a dispnéia aos médios esforços. Finalmente,
se ao vestir-se, ou ao tomar banho ela surgir, teremos a dispnéia aos pequenos
esforços. A cardiopatia será tanto mais grave, quanto mais fácil for a apresentação
da dispnéia, ou seja, a cardiopatia que ocasiona dispnéia aos pequenos esforços é
mais grave que a que ocasiona dispnéia aos grandes esforços.
II. DISPNÉIA DE DECÚBITO - É um tipo de dispnéia que denota um grau avançado
de Insuficiência Cardíaca Esquerda. Leva o paciente a adotar a atitude Ortopneica.
Se caracteriza por aparecer nos decúbitos, fazendo com que o paciente permaneça
sentado à beira do leito, com as pernas dependuradas (a posição clássica),
abraçado ao travesseiro e encurvado sobre o mesmo. A razão do paciente adotar
esta atitude, é devida à diminuição do retorno venoso de sangue ao coração, em
decorrência da ação da força da gravidade sobre as pernas dependuradas (sangria
branca).
III. DISPNÉIAS AGUDAS DE ORIGEM CARDÍACA - Surgem desencadeadas por uma
insuficiência aguda do coração esquerdo. Temos 3 (três) variedades:
1. Dispnéia paroxística noturna - Apresenta-se em casos de insuficiência
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Dor Precordial
Entende-se por dor precordial, a dor localizada na parede torácica anterior ao coração.
Temos de avaliar as seguintes características: a) sua localização e irradiação; b) sua
qualidade; c) a duração e d) fatores ou circunstâncias que a provocam ou a agravam e
aqueles que a aliviam. As doenças cardiovasculares que podem manifestar-se por dores
torácicas são principalmente quatro:
1. Cardiopatias Isquêmicas - Nas cardiopatias isquêmicas a localização, irradiação e a
qualidade são iguais, já que o processo desencadeante é o mesmo. O que varia é a duração
e as circunstâncias que a agravam. Assim, a dor é do tipo constritivo, localizada na região
precordial e irradiando-se para os membros superiores ou preferencialmente o esquerdo, pela
face cubital, ou então, para a região cervical até o ângulo da mandíbula. Há variantes que se
localizam na região epigástrica ou na região dorsal, para os casos de isquemia
respectivamente, da parede diafragmática e da parede dorsal do coração.
As cardiopatias isquêmicas subdividem-se:
I. Angina Pectoris - É o termo clínico usado para descrever a dor torácica resultante de uma
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angina variante.
EXAMES DIAGNÓSTICOS - O primeiro exame a ser realizado é o ECG de repouso. Ele
dá cerca de 70% do acerto diagnóstico. Se nele já encontrarmos alterações no segmento ST
ou onda T, o paciente será encaminhado diretamente para a cineangiocoronariografia; caso
contrário, se o ECG for normal, submeteremos o paciente à prova de esforço ou teste
ergométrico. Este exame é feito com o paciente colocado monitorizado em uma esteira
rolante ou numa bicicleta ergométrica, em que iremos submetê-lo a esforços físicos
gradativos até atingir o nível submáximo (195 - a idade), quando o consumo de Oxigênio
coronariano chega a quase 100%. Se houver queixa de dor ou alterações
eletrocardiográficas, o teste será dado como positivo e o paciente será encaminhado então
para a cineangiocoronariografia. Há também o teste de esforço com Tálio 201, em que, além
do teste ergométrico há uma cintilografia do miocárdio com Tálio 201 em imagem
tomográfica.
Finalmente, temos a arteriografia coronariana que é o exame diagnóstico mais confiável
existente atualmente para detectar aterosclerose coronária anatomicamente importante e para
estimar a extensão desta doença, fornecendo subsídios ao clínico, a fim de definir a conduta
terapêutica: se clínica ou cirúrgica. Por ser um método invasivo, só é realizado quando o ECG de
repouso ou os testes de esforço, são positivos para isquemia do miocárdio.
II. Infarto Agudo do Miocárdio - É o termo usado para descrever a lesão e a necrose
celulares irreversíveis que ocorrem em conseqüência da isquemia prolongada. O infarto
seria secundário à oclusão coronariana, grande redução no fluxo sangüíneo para certas
regiões do músculo cardíaco ou a um aumento insuficiente do fluxo sangüíneo coronário
em relação à demanda de Oxigênio regional durante período de intenso estresse.
RECONHECIMENTO DOS INFARTOS AGUDOS DO MIOCÁRDIO - A dor torácica é
idêntica à da angina. É forte, podendo durar até 72 horas, só cedendo com o uso de Morfina ou
Meperidina. Vem acompanhada de náuseas e/ou vômitos, sudorese abundante e sensação de
morte iminente. O diagnóstico é feito principalmente em bases de alterações eletrocardiográficas e
das enzimas séricas. O ECG fornece uma excelente forma para o reconhecimento do Infarto Agudo
do Miocárdio com onda Q. A seqüência característica é a seguinte. (1) O desenvolvimento inicial de
ondas T apiculadas proeminentes e simétricas nas derivações do ECG, representando locais de
lesão isquêmica; (2) O desenvolvimento de elevação hiperaguda do segmento ST e (3) O
desenvolvimento de ondas Q importantes, i.e., com duração 0,04 s e/ou perda de mais de 30% da
amplitude da onda R.
Em contraste, o ECG não permite que se reconheça o Infarto do Miocárdio sem onda Q
com certeza. O ECG demonstra depressão de ST e inversão da onda T com Infarto Agudo do
Miocárdio sem onda Q; a única evolução é um retorno à linha de base.
Nas alterações enzimáticas temos a dosagem de TGO, TGP, DHL e CPK, que se mostram
elevadas no Infarto do Miocárdio. Atualmente a técnica enzimática preferida para detecção do
Infarto do Miocárdio é a dosagem da creatinoquinase (CPK) e em particular da iso-enzima CPK-MB
ou CK-MB "miocárdio-específica". Ela aumenta no soro do paciente aproximadamente 2 a 4 horas
após o Infarto Agudo do Miocárdio, atinge seu máximo em 12 horas com infartos pequenos ou
reperfundidos e, freqüentemente, retorna ao normal 24 a 36 horas após o evento.
2. Pericardite aguda - A dor da pericardite aguda nasce no pericárdio parietal, ainda que às
vezes se produza por participação da pleura vizinha. Se localiza na região esternal ou para-
esternal, irradiando para o pescoço, espádua ou epigástrio, e só muito raramente, em
contraste com a angina e com o infarto, se irradia para os braços; pode ser penetrante, porém
sua intensidade é muito variável; é uma dor persistente que pode exacerbar-se pela
inspiração, deglutição, mudanças de postura, etc. Na história do paciente, iremos encontrar
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sinais e sintomas de processo infeccioso. Os pacientes costumam adotar, para alívio da dor
uma posição (atitude no leito), chamada genupeitoral ou em prece maometana (lembra a
posição adotada pelo povo muçulmano em oração).
aorta por cateteres, "clamps" ou locais de instalação da circulação extra-corpórea. Outro tipo de
trauma sobre a aorta, especialmente ao nível do ligamento arterioso, onde ela é mais fixa, é
proveniente de desacelerações bruscas, como em casos de acidentes frontais em veículos, em
quedas livres em elevadores ou acidentes com pequenos aviões, quando a aorta pode ser lacerada
transversalmente provocando a formação de grandes hematomas ou francas hemorragias.
A designação de "aneurisma dissecante" utilizada como sinônimo de "dissecção aórtica" em
geral é incorreta já que o "aneurisma" é uma complicação da dissecção, com distensão da parede
enfraquecida no local. Isto ocorre, em geral, na fase crônica da moléstia, freqüentemente, após o
primeiro ano, e é uma das indicações de intervenção, já que pode, por sua ruptura, levar ao óbito.
Além da formação de aneurismas, outra indicação de intervenção na chamada fase crônica é a
progressão da chamada insuficiência aórtica.
4. Embolia Pulmonar
A embolia pulmonar maciça pode manifestar-se por uma dor que é de característica diferente
da pleural que, às vezes, acompanha o infarto pulmonar; na embolia a dor mostra as características
da oclusão ou insuficiência coronárias, ainda que na embolia, o choque e a dispnéia dominem o
quadro. Na realidade, a grande maioria dos autores considera que esta dor se deve a uma
insuficiência coronária pelo choque ou pela hipotensão e que seria além de tudo, favorecida pela
hipertensão na cavidade ventricular direita (a qual reduz o fluxo sistólico coronário ao mesmo tempo
em que aumenta a demanda de Oxigênio para o ventrículo direito). Tudo isto explicaria, em parte, a
dor que se produz ocasionalmente em pacientes com hipertensão pulmonar (Cor pulmonale,
hipertensão pulmonar primária, estenose mitral e Síndrome de Eisenmenger) e na estenose
pulmonar severa.
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Palpitação
É uma sensação incômoda do batimento cardíaco, que se manifesta por diferentes formas:
sacudidas ou golpes no peito, batidas no pescoço, sensação de um vácuo no coração, ausência de
um batimento cardíaco, etc. Se devem a alterações da contratilidade ou do volume de expulsão
cardíaco durante a sístole. Podemos subdividí-las em:
1. Palpitações sem enfermidade cardíaca - São as mais freqüentes. Costumam ser a
manifestação de extrassístoles ocasionais, que são muito comuns, ou então são apenas a
sensação do batimento cardíaco normal, principalmente em sujeitos nervosos, que notam
o batimento cardíaco ao deitar-se do lado esquerdo; também, os batimentos da taquicardia
emocional e os que acompanham as flatulências digestivas.
2. Arritmias - As mais comuns e que em geral se manifestam em forma de palpitações são:
as extrassístoles, a taquicardia paroxística supra-ventricular e a fibrilação auricular.
3. Palpitações com alterações hemodinâmicas - As palpitações podem nos advertir
para a presença de uma arritmia em que há a expulsão ventricular de um volume
considerável de sangue. Assim, ocorre nas insuficiências aórtica ou mitral, nos curto-
circuitos intra ou extra-cardíacos e nos estados circulatórios hipercinéticos (gravidez,
hipertireoidismo, anemia).
Hemoptise
A tosse com escarro sanguinolento não é um sintoma incomum nos pacientes com
cardiopatia. Ocorre em diversas circunstâncias, podendo o exame do escarro ajudar a determinar
qual delas é a responsável, de modo que não tem o mesmo significado clínico-patológico uma
hemoptise franca, isto é, com eliminação abundante de sangue líquido, em geral por necrose ou
ruptura arterial, do caso de uma de pequena quantidade de sangue escuro ou coagulado, em geral
por ruptura dos vasos venosos ou capilares, ou ainda, de uma expectoração hemóptica, ou o
escarro rosado e abundante do edema agudo de pulmão.
A hemoptise por enfermidade cardiovascular aparece nas seguintes circunstâncias:
a. Na estenose mitral. Embora seja comum a sua reincidência, tendem a desaparecer
espontaneamente no curso de 2 ou 3 anos. Se atribui à ruptura de pequenos vasos
venosos bronco-pulmonares como resultado do súbito aumento da pressão na aurícula
esquerda - sob um esforço físico, ou durante a gravidez, etc.;
b. A expectoração hemóptica ou escarro com raios de sangue, pode ser uma das
manifestações da bronquite aguda, dispnéia paroxística ou edema agudo de pulmão
(escarro abundante e rosado), desencadeados por uma estenose mitral ou uma
insuficiência ventricular esquerda;
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c. A hemoptise que aparece nos casos muito avançados de insuficiência cardíaca congestiva
se deve comumente a um infarto pulmonar, produzido por embolia a partir de
flebotromboses dos membros inferiores;
d. A rotura de um aneurisma arterial ou artério-venoso, sifilítico ou micótico dentro de um
brônquio, como também, lesões necróticas arteriais por bronquiectasias, tuberculose ou
neoplasia brônquica, podem ser causas de hemoptise que em geral são muito severas.
Edema
Quando o cardíaco acumula mais de 5 litros de líquido no espaço intersticial, surge um
edema mole (com fóvea ou cacifo), vespertino, obedecendo à ação da força da gravidade. Vem
precedido de oligúria e aumento de peso, sinais estes que na maioria das vezes já são percebidos
pelo paciente. É vespertino porque se intensifica ao longo do dia, diminuindo ou desaparecendo com
o descanso noturno. Como sua localização depende da lei da gravidade, nos pacientes que
deambulam, ocorre nos membros inferiores (pés e tornozelos), enquanto que nos acamados, se
localiza primordialmente na área sacra.
Com o agravamento do edema, pode tornar-se generalizado (anasarca), afetando a
totalidade das extremidades inferiores, genitais, abdome, braços, parede torácica, inclusive a face
(particularmente as pálpebras), ainda que a localização facial do edema possa sugerir a
possibilidade de uma etiologia renal ou de uma obstrução da veia cava superior.
Existem 3 causas estudadas como principais formadores de edema cardíaco:
a. diminuição do volume sistólico cardíaco,
b. aumento da pressão venosa à nível do rim, e
c. aumento da reabsorção tubular por hiperaldosteronismo secundário.
Cianose
Nos cardiopatas podemos ter 3 tipos de cianose:
I. Cianose Central - que se produz nas cardiopatias congênitas com curto-circuito direita-
esquerda, sendo as duas principais: Tetralogia de Fallot e Síndrome de Eisenmenger
(hipertensão pulmonar + comunicação intra-auricular, interventricular, ou persistência do
canal arterial, todas elas com curto-circuito invertido), situações em que parte do sangue
ao não circular através dos pulmões, não se oxigena. Também aparece naquelas
enfermidades pulmonares que dão lugar a uma oxigenação insuficiente de sangue nos
pulmões (enfisema, etc.)
II. Cianose Periférica - que ocorre no choque cardiogênico e na insuficiência cardíaca
congestiva causadas por cardiopatias que não sejam as citadas no item "a".
III. Cianose mista - que ocorre no Cor Pulmonale em que além da causa central provocada
pelo enfisema há a periférica por diminuição do débito cardíaco. Temos também nas
insuficiências cardíacas ou choques cardiogênicos provocados pelas cardiopatias citadas
no item "a".
Síncope
É a perda brusca e transitória da consciência. Podem vir associadas outras
manifestações mais marcantes, tais como as crises convulsivas. A perda brusca da consciência se
deve à diminuição do fluxo sangüíneo cerebral, provocando isquemia (anoxia cerebral aguda).
Quando em lugar da perda da consciência só existe obnubilação, temos a lipotimia ou
desmaio, que quase sempre é ortostático.
ETIOPATOGENIA
• CIRCULATÓRIAS PERIFÉRICAS
✓ Ataques vagais ou vasopressores - emoções, cólicas renais, subidas de
temperatura corporal, anestesias, punções;
✓ Ataques de tosse ou broncoespasmos prolongados - crises de tosse como na
coqueluche;
✓ Hipersensibilidade do seio carotídeo - gravatas apertadas, pressões no
pescoço, etc.;
✓ Ortostatismo - pacientes durante a convalescença, pessoas com extensas varizes
venosas acumuladoras de sangue, neuropatia diabetes e depois da simpatectomia;
✓ Aterosclerose ou oclusão - trombose das carótidas, das artérias vertebrais,
oclusão das artérias cervicais por espondilite cervical, etc.
• POR PERTURBAÇÕES CARDÍACAS
✓ Bloqueio transitório do coração - por estimulação intensa do seio carotídeo ou
por diversos bloqueios da condução;
✓ Arritmias cardíacas - que levam à taquicardia reduzindo o enchimento cardíaco,
ou que promovem a bradicardia reduzindo o débito;
✓ Cardiopatias com volume sistólico diminuído - estenoses aórticas, trombos e
mixomas auriculares, derrames pericárdicos, infartos do miocárdio, hipertensão
pulmonar primária, e nas crianças com estenose pulmonar severa ou Tetralogia de
Fallot), especialmente ao requerer um maior volume minuto, isto é, ao realizar
exercícios;
✓ Embolia Pulmonar.
• POR PERTURBAÇÕES CEREBRAIS E METABÓLICAS
✓ Na hemorragia maciça ou na anemia intensa;
✓ Na hiperventilação respiratória forçada e alcalose;
✓ Na acidose respiratória com hipoxemia e hipercapnia (Encefalopatia com
hipercapnia) dos enfisematosos descompensados;
✓ Na hipoglicemia cerebral - nos mixedematosos, addisonianos, diabéticos
tratados com insulinas e nos insulinomas, em sujeitos com problemas emocionais
(causa mais freqüente), apresentando-se 2 a 4 horas depois de comidas com
excesso de hidratos de carbono.
• SÍNDROME DE MORGAGNI-ADAMS-STOKES
Esta síndrome caracteriza-se pela reunião de:
a. Síndrome ventricular lento (bloqueio auriculoventricular completo e outras vezes
por bloqueio auriculoventricular incompleto);
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