TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

● A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro

de veias profundas, com obstrução parcial e oclusão, sendo mais comum nos
membros inferiores.
● A TVP nos membros inferiores é dividida, de acordo com a localização:
- Proximal: Quando acomete veia ilíaca/ femoral/ poplítea.
- Distal: Quando acomete veias localizadas abaixo da poplítea.
● O risco de embolia e a magnitude da síndrome pós-trombótica na TVP proximal são
maiores. O risco de progressão de trombose distal para segmentos proximais é de
20%, assim, é importante essa classificação para guiar as estratégias de tratamento.

FATORES DE RISCO
Riscos adquiridos Riscos genéticos

Síndrome do anticorpo antifosfolipídio Resistência à proteína C ativada

(principalmente fator V de Leiden)

Câncer Mutação do gene da protrombina G20210A

Hemoglobinúria paroxística noturna Deficiência de antitrombina

Idade > 65 anos; Deficiência de proteína C

Obesidade Deficiência de proteína S

Gravidez e puerpério Hiperhomocisteinemia

Doenças mieloproliferativas (policitemia Aumento do fator VIII

vera; trombocitemia essencial etc.)

Síndrome nefrótica Aumento do fibrinogênio

Hiperviscosidade (macroglobulinemia de
Waldenström; mieloma múltiplo)

Doença de Behçet

Trauma

Cirurgias

Imobilização
 Terapia estrogênica

FISIOPATOLOGIA
A TVP é resultado de alterações regionais e sistêmicas: Entre as alterações regionais pode-
se citar:
● Efeito mecânico: Obstrução de uma ou mais veias por trombo ocasiona bloqueio do
retorno venoso, cuja gravidade depende do calibre e da extensão das veias
trombosadas. O bloqueio do retorno venoso provoca uma série de alterações nas veias
e nos tecidos distais à trombose, tais como: hipertensão venosa, dilatação e
insuficiência valvular das veias profundas, comunicantes e ramos superficiais.
● Reação inflamatória: Desenvolve-se um processo inflamatório nas veias afetadas, que
se estende nos tecidos vizinhos, inclusive artérias e nervos.
● Efeito reflexo: A irritação da parede da veia pelo trombo e a reação inflamatória
atingem os filetes nervosos e desencadeiam um reflexo vasoespástico que
compromete artérias e veias.

Além disso, alterações sistêmicas podem ocorrer, podemos dividi-las em três fases:

● Fase aguda: Marcada por dores, edema, reações inflamatórias nos capilares linfáticos,
febre, leucocitose, aumento do tempo de hemossedimentação, diminuição do tempo
de coagulação.
● Fase de defesa: Caracteriza-se por diminuição súbita do edema, diurese abundante,
retorno da temperatura ao normal, aumento do número de eosinófilos e maior
sensibilidade à heparina.
● Fase de esgotamento: Nessa fase o organismo se mostra incapaz de se defender contra
as substâncias trombogênicas. As embolias ou novas localizações do processo podem
aparecer.
QUADRO CLÍNICO
● Dor: intensidade variável e súbita, que piora com a movimentação e melhora com
repouso e elevação do membro comprometido.
● Edema: ocorre por conta da obstrução total ou parcial do fluxo de sangue na veia
acometida e normalmente localiza-se na região imediatamente abaixo da trombose
● Trajetos venosos superficiais: quando ocorre trombose em veias profundas, o
retorno venoso passa a ser feito pelas veias superficiais, por isso elas ficam mais
ingurgitadas.
 ● Aumento da temperatura local: nas primeiras horas após a instalação da trombose,
ocorre diminuição da temperatura da pele em virtude de vasoespasmo reflexo; no
entanto, com o desaparecimento deste e o desenvolvimento de processo inflamatório
no local do trombo há aumento da temperatura no membro ou no local comprometido.
● Alteração na coloração da pele: a alteração de cor mais frequente é a cianose, em
razão da estase venosa.
● Aumento da consistência muscular.
Sinais semiológicos:

1-Sinal da bandeira: menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro

membro;

2- Sinal de Homans: desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé;

3- Sinal de Lowenberg: dor a compreensão da panturrilha com esfigmomanômetro;

4- Sinal de Olow: dor ao pressionar o músculo da panturrilha contra superfície óssea;

5- Sinal de duque: retificação do oco poplíteo (retificação do S. itálico);

6- Sinal de Pratt: veias superficiais visíveis na face anterior da perna e do pé (sistema

profundo comprometido faz regurgitamento para o sistema superficial).

7- Sinal de Moses/Bancroft: dor a palpação da panturrilha contra estrutura óssea;

8- Sinal de godet ou cacifo: edema ao pressionar com o polegar a região pré-tibial e maleolar
os membros inferiores por, pelo menos, cinco segundos.

DIAGNÓSTICO

A suspeita diagnóstica pode ser corroborada através do Escore de Wells. Uma pontuação de
02 ou mais no algoritmo aumenta a probabilidade de TVP, enquanto 01 ou nenhum ponto
somado, a diminui.
 Características Clínicas Pontuação
Neoplasia maligna tratada nos últimos +1
6 meses ou sob tratamento paliativo
Paralisia, paresia ou imobilização +1
recente dos MMII com gesso
Acamamento recente por 3 ou mais dias ou +1
cirurgia maior nas últimas 12 semanas
Desconforto localizado ao longo do trajeto +1
do sistema venoso profundo
Edema da perna ao joelho +1
Diâmetro da perna edemaciada pelo menos +1
3cm superior ao da perna assintomática
Edema com sinal de “godet” confinado +1
à perna sintomática
Veias superficiais colaterais (não varicosas) +1
TVP prévia documentada +1
Um diagnóstico alternativo é tão provável -2
como a TVP

Exame laboratorial:

● D-dímero: indica a presença de níveis anormais de produtos da degradação da fibrina

no organismo. Apresenta baixa especificidade e alta sensibilidade para diagnóstico de
TVP.
- OBS: O D-dímero não deve ser utilizado de forma isolada. Ele NÃO exclui
doença tromboembólica em pacientes com alta probabilidade clínica de TVP
ou EP.
- Interpretação teste D-dímero:
● Negativo: < 350 ng/mL
● Intermediário: 351-500 ng/mL
● Positivo: > 500 ng/mL
Exames de imagem:

● Eco doppler colorido: é o método diagnóstico mais frequente. Ele é melhor utilizado
para veias distais, em MMII e em pacientes sem sintomas, tendo alta sensibilidade e
especificidade para diagnóstico de TVP.
● Venografia/ Flebografia: Mesmo sendo o exame padrão-ouro só deve ser realizado
quando os outros testes são ineficientes para diagnóstico de TVP, pois possui custo
elevado, risco de reações adversas ao contraste, é desconfortável para o paciente e é
contraindicado para pacientes com insuficiência renal.

● Tomografia computadorizada: Útil para pacientes com suspeita de TVP, em que o

Eco não pode ser realizado, seja por limitação técnica ou suspeita de anomalia venosa.

● Ressonância magnética: Indicado em situações em que o Eco seja inconclusivo.

Apresenta acurácia similar ao Eco no diagnóstico de TVP do segmento ilíaco-caval.

TRATAMENTO

O tratamento baseia-se na anticoagulação.

● HBPM (Enoxaparina 1,5mg/kg até 150 mg, SC) ou fondaparinux (7,5mg , SC, 1x/dia
para pacientes de 50 a 100kg) + anticoagulação oral.

OBS: usar por 5 dias, atentar-se para clearance de Cr (usar somente se maior que
30ml/min) e suspender se RNI entre 2 e 3 dias seguidos.

Medicamento Dose Contraindicação Observação

Varfarina 5 mg VO 1x/dia Gestação - Pode ser iniciado

no mesmo dia da
anticoagulação
parenteral.
- Manter INR entre 2
e 3.

Rivaroxabana 15mg, VO, 12/12h ClCr < 30 Reduzir dose para

por 21 dias seguidos Gestantes 10mg 1x ao dia se
de 20 mg 1x ao dia tratamento > 3 meses

Apixabana 10 mg VO a cada ClCr < 30 Ajustar dose para 2,5

12h, por 7 dias, Gestantes mg 12/12h se
seguidos de 5 mg tratamento > 3 meses
 VO a cada 12h.

Dabigratana 150 mg VO 12/12h ClCr < 30 Iniciar após 5-7 dias

Gestantes de anticoagulação IV