AULA - Emergências Oncológicas - 2021

A B R I L , 2 0 2 1
EMERGÊNCIAS
ONCOLÓGICAS
Da Fisiologia a Prática Nutricional
Lia Ribeiro
Coordenadora de Nutrição Clínica – ICESP
Preceptora da Residência Multiprofissional em Atenção Oncológica ao Adulto – ICESP
Especialização em Administração Hospitalar – Centro Univ. São Camilo
Especialização em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica – GANEP
Aprimoramento em Nutrição Hospitalar no Hosp. Universitário da USP
Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública - USP
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
INTRODUÇÃO
Emergências oncológicas são condições de ameaça à vida que devem

ser identificadas imediatamente com intervenção rápida e decisiva a fim de
minimizar mortalidade e morbidade.
Estas condições podem ser decorrentes do tratamento antineoplásico

como também devido ao próprio tumor, envolvendo anormalidades metabólicas e
hormonais como também comprometimentos físicos causados pela compressão do
tumor em órgãos vitais.
Os sinais e sintomas de uma emergência oncológica podem ocorrer

desde o momento do diagnóstico até na terminalidade da doença oncológica. Nos
últimos anos, houve ampliação das emergências oncológicas devido ao aumento da
sobrevida dos pacientes com câncer mesmo com a evolução da doença.
KAMEO, S et al. Revista Brasileira de Cancerologia 2018; 64(4): 541-550

PI, J et al. J Oncol Pharm Pract 2016 Aug; 22 (4):625-38
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
1. INTRODUÇÃO
As complicações cardiovasculares são classificadas em:
Síndrome da Veia Cava

Tromboembolismo Venoso
Superior
Choque Séptico
2. TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Descrito em 1823 pela 1ª vez 2ª causa de óbito
Risco de 20% Mais comum:

Câncer avançado de pâncreas, Embolismo pulmonar e TVP
estômago, cólon, rins, cérebro e (geralmente nos membros inferiores).
linfoma.
PULLA, M. ESMO Press. Suíça, 2016

Patogênese envolve:
Produção de pró-coagulantes por células tumorais;
Supressão de atividade fibrinolítica;
Ativação plaquetária.

Quimioterapia induz ativação celular endotelial, levando ao aumento da

expressão de fatores promotores de coagulação e redução dos níveis de
antitrombina e proteínas C e S (processo de anticoagulação)

Escala de TVP 2 níveis (Wells Score):
Características Clínicas Pontos

Câncer Ativo (tratamento em 6 m ou paliativo) 1
Paralisia, paresia ou imobilização das extremidades inferiores 1
Acamado há > 3 dias ou cirurgia de grande porte (nas últimas 12 1
semanas) com anestesia geral ou local
Desconforto ao longo da distribuição do sistema venoso profundo 1
Edema de perna (inteira) 1

Diâmetro da perna edemaciada > 3cm superior ao lado assintómático 1
Veias superficiais colaterais 1

TVP prévia documentada 1
Um diagnóstico alternativo é tão provável quanto à TVP -2
Pontuação final:
> 2 pontos → provável TVP
< 1 ponto → TVP improvável

Escala de TEP 2 níveis (Wells Score):

Sinais clínicos e sintomas de TVP (edema de MMII ou dor à palpação) 3
Alternativa menos provável que TEP 3
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia prévia nas últimas 4 1,5

semanas
TVP / TEP prévia 1,5
Hemoptise 1
Câncer (em tratamento ativo, nos últimos 6 meses ou paliativo) 1
Pontuação final:
> 4 pontos → provável TEP
< 4 pontos → TEP improvável

PROFILAXIA
Restrição ao leito
Maioria dos pacientes têm Cirurgia de grande porte → antes da cirurgia e após
indicação de tromboprofilaxia por 7-10 dias, estendendo por até 4 semanas

FARMACOLÓGICA TROMBÓLISE FILTRO DE VEIA CAVA

Heparinas Embolismo Se há risco de
(HNF, HBPM) pulmonar sangramento
TRATAMENTO
Prevenir recorrência, progressão com menor risco de sangramento
HBPM mais indicada que Menor chance de recorrência de TEV

Tratamento
antagonistas de vitamina K Recomendado pelas sociedades
em longo prazo
(Varfarina) especializadas de oncologia

Quais implicações
✓ Avaliação Física:
para Nutrição?
✓ Peso mascarado;
✓ Dificuldade de pesagem;
✓ Dificuldade de estimar peso (AJ);
✓ Meta Nutricional: comprometimento do cálculo;
✓ Interação droga-nutriente: Varfarina e Vitamina K;

3 . S Í N D R O M E D A V E I A C A VA S U P E R I O R ( S V C S )
Variedade de sinais e sintomas resultantes de compressão externa ou obstrução interna da veia cava
superior (VCS) ou de grandes veias associadas.
VCS transporta 1/3 do retorno

venoso para o coração.
(cabeça, pescoço, extremidades superiores)
Pode ser retomado em algumas

Compressão ou obstrução pode
horas pela utilização de outras veias.
resultar em comprometimento
do débito cardíaco
Níveis graves de
comprometimento
da VCS há aumento
de pressão venosa
Edema intersticial:
Edema laríngeo → comprometimento respiratório
Edema cerebral → isquemia cerebral, hérnia cerebral e morte

52 a 81% 2 a 20% 8 a 10%
Metástase no
Câncer de Pulmão Linfoma Mediastino
Câncer de pequenas células Linfoblástico Mama

Não pequenas célula Células germinativas
Gastrintestinal
Tumor Mediastinal Não maligno
Timoma Doença infecciosa (sífilis, TB)

Carcinoma do Timo Fibrose Mediastinal
Sarcoma ICC
Melanoma Bócio
Visão
Quemose distorcida
Edema
Letargia lingual
Rouquidão
Cianose
Tosse
Dispneia
Edema
MMSS Nausea
Tontura

Assintomático (10%)
SVCS por Raio-x na ausência
de sintomas

Leve (25%)
Edema em cabeça e pescoço
(distensão vascular), cianose, pletora

Moderado (50%)
Edema em cabeça e pescoço com
comprometimento funcional
(disfagia, tosse, visão distorcida)3

Grave (10%)
Edema cerebral leve/moderado (cefaleia, tontura),
edema laríngeo leve, reserva cardíaca reduzida4

Risco de vida (5%)

Edema cerebral significativo (confusão),
edema laríngeo, comprometimento
hemodinâmico (síncope, hipotensão)

Fatal (< 1%)

Morte

CT: Tomografia Computadorizada; CXR: Raio-x tórax; NSCLC: câncer de pulmão não peq. células; SCLC: câncer de pulmão de peq. células; SVC: Veia cava superior

Quais implicações
para Nutrição? ✓ Avaliação Física:
✓ Peso mascarado;
✓ Dificuldade de pesagem;
✓ Dificuldade de estimar peso (CB);
✓ Meta Nutricional: comprometimento do cálculo;
✓ Alteração de consistência da dieta conforme sintomas;
✓ Disfagia – necessidade de avaliação fonoaudiológica:
✓ Via alternativa de alimentação?

5. CHOQUE SÉPTICO
Sepse é uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica caracterizada por injúria tecidual
generalizada, frequentemente devido a uma infecção severa.
Patógenos ou moléculas associadas à microorganismos

causam dano ao tecido e reações inflamatórias
Mediadores inflamatórios e toxinas

microbianas tem efeitos citotóxicos
Disfunções dos órgãos

(desregulação da circulação sanguínea,
transporte de oxigênio, oxigenação tecidual)

5. CHOQUE SÉPTICO

5. CHOQUE SÉPTICO
DIAGNÓSTICO
DISFUNÇÃO ORGÂNICA OU
INFECÇÃO
REDUÇÃO DA PERFUSÃO SANGUINEA
✓ Febre ✓ Oliguria
✓ Hiperglicemia
✓ Calafrios ✓ Acidose láctica
✓ Leucocitose
✓ Hipotermia ✓ Alteração mental
✓ Neutropenia
✓ Taquipneia ✓ Hipotensão

5. CHOQUE SÉPTICO
Terapia
Antimicrobiana
ATB EV
Tratamento da infecção ativa Primeiras 6 h ou assim que
✓ Avaliação física (boca, faringe, trato respiratório, pele, etc) culturas estiverem disponíveis ou
ATB de amplo espectro.
✓ Avaliação de perfil sanguíneo (hemograma, eletrólitos,
gasometria) Monitoramento constante
✓ Coleta de culturas (urina, fezes, drenos, sangue, etc) Verificação de toxicidade,
evidência de resposta ao ATB ou
✓ Exames (RX, USG, TC)
progressão da infecção.

5. CHOQUE SÉPTICO
Tratamento da
Insuficiência cardiovascular
Ressuscitação volêmica Vasopressores

Hipovolemia é comum e pode ser severa. Indicado se PAM <65 mesmo
Necessidade de restaurar a função após reposição volêmica
cardiovascular. → noradrenalina, vasopressina,
→ utilização de cristaloides (Ringer dobutamina
lactato)

5. CHOQUE SÉPTICO
Suporte
Ventilatório
✓ Oxigênio suplementar é recomendado para

todos os pacientes com sepse Ventilação mecânica (IOT)
✓ Saturação de O2 deve ser acompanhado se necessário
constantemente (90%)

5. CHOQUE SÉPTICO
Terapia
Nutricional
TNE precoce
Volume reduzido
Meta nutricional inicial de 20 – 25kcal/kg.
Alimentação por VO normalmente Progressão da meta nutricional

comprometida, indicação de via Conforme recuperação do quadro de sepse
alternativa. (aprox. 7 dias) para 25 a 30 kcal/kg.
Calorimetria Indireta
Indicada após estabilização.

COMPLICAÇÕES NEURÓLOGICAS
1. INTRODUÇÃO
As complicações neurológicas podem compreender:
Síndrome da Compressão
Metástases Cerebrais
Medular

2. SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
Síndrome de Compressão Medular (SCM) pode causar comprometimento neurológico

(paraplegia e incontinência).
Diagnóstico e intervenção precoce

Prevenir a ocorrência desta condição.
2ª principal complicação neurológica

Presente em aproximadamente 5% dos pacientes.
SCM
Maior incidência
Pacientes com câncer de pulmão,
próstata e mama.

Mecanismo da compressão é multifatorial e processo complexo. Metástase

hematogênica do corpo vertebral é o principal mecanismo em adultos.

SINAIS E SINTOMAS
Dor
Disfunção
intestinal
Fraqueza
Muscular
Disfunção na
bexiga
Perda de
Sensibildade
Dormência
Parestesia

Avaliação de SCM
Aparecimento de dor lombar ou Realização de RNM para

cervical é alerta para suspeita e diagnóstico e definição de
avaliação de SCM; tratamento.
Tratamento
Principal objetivo é manter e melhorar
funções neurológicas e sobrevida.

SCM
Sintomas Suspeitos
Realização de RNM
Cirurgia descompressiva
seguida de RDT
✓ Tumor Radio-resistente
✓ Deslocamento da medula espinhal
Avaliação Multidisciplinar
✓ Única área de SCM
Corticoesteróides IV
✓ < 48 h de intervalo sintomático
✓ > 3 meses de expectativa de vida Radioterapia
Manejo da SCM
3 . C O M P L I C A Ç Õ E S D E M E TÁ S TA S E S C E R E B R A I S
Metástases cerebrais são o principal tipo de tumor intracranial em adultos, ocorrendo em

20 a 40% dos pacientes em estágio avançado de câncer.
Principais tipos de câncer

primário com desenvolvimento
de metástase cerebral.
Cefaleia
Náuseas
Êmese
Convulsão
Disfunção Motora Sintomas

Disfunção Cognitiva
3 . C O M P L I C A Ç Õ E S D E M E TÁ S TA S E S C E R E B R A I S
As metástases cerebrais são diagnosticadas por meio de RNM e o tratamento pode ser
realizado com RDT, QT ou cirurgia. No entanto, estas metastases podem causar efeitos mais graves:
Aumento de pressão intracraniana

Cefaleia, náuseas/êmese, sinais neurológicos focais
Presença de Edema cerebral peritumoral
Tratamento medicamentoso (dexametasona) ou até cirurgia
descompressiva.
Convulsão
Até 70% dos pacientes com metástases cerebrais apresentam
convulsões.
Tratamento com medicação anticonvulsivante que possui efeito
no metabolismo de citocromo p450 causando interferência no
metabolismo dos agentes antineoplásicos.
COMPLICAÇÕES RENAIS E UROLÓGICAS

1. INTRODUÇÃO
As complicações renais e urológicas podem compreender:
Emergências Urológicas Lesão Renal Aguda


2. EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS
Emergências
Urológicas
Obstrução do
Cistite
Trato Urinário


Emergências
Urológicas
Obstrução do
Cistite
Trato Urinário
✓ Tumor primário em região pélvica

Completa interrupção do (ginecológico, urológico)
fluxo urinário natural
✓ Mestástase em região pélvica.
CLASSIFICAÇÃO DA OBSTRUÇÃO URINÁRIA:

Alta Baixa
✓ Cálculos renais ou crescimento tumoral; ✓ Obstrução da saída de urina
✓ Fluxo urinário comprometido (uretra, próstata ou bexiga);
(linfoma, próstata, bexiga, utero ou colon); ✓ Dificuldade para urinar ou incontinência.
✓ Uremia ou alteração em exames bioquímicos; ✓ Tratamento com cateter de foley
✓ Nefrostomia ou cistoscopia com stent uretral (sonda vesical demora).
(se causa não reversível em curto prazo).


Emergências
Urológicas
Obstrução do
Cistite
Trato Urinário
✓ Urgência urinária;
Cistite não infecciosa com sintomas
✓ Disúria;
compatíveis de irritação na bexiga
✓ Aumento da frequência;
PODE SER INDUZIDA POR RADIAÇÃO OU QUIMIOTERAPIA

RDT QT
✓ Região pélvica (útero, próstata) com impacto na ✓ Metabólito tóxico (acroleína) pelos agentes alquilantes
mucosa da bexiga; (ciclofosfamida, ifosfamida, trofosfamida)
✓ Hematuria, ardência, urgência, incontinência; ✓ Hematúria, ardência, urgência, incontinência;
✓ Diagnóstico por sintomas ou cistoscopia / cultura; ✓ Diagnóstico realizado pelos sintomas ou cistoscopia / cultura;
✓ Tratamento com cateter vesical até eliminação de ✓ Prevenção é mais indicado, hidratação venosa para reduzir
coágulos. concentração urinária e MESNA (ligante de acroleína).


3. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
Definida como uma redução repentina da taxa de filtração glomerular, levando a um

aumento da ureia sanguinea e creatinina sérica. É uma complicação de diversas neoplasias com
impacto em mortalidade e morbidade. Em pacientes críticos, a IRA acontece juntamente com
disfunção múltipla de orgãos e está associada a uma taxa de mortalidade de 72 a 85%.
Pré – Renal
Renal
Pós – Renal



Redução da perfusão sanguinea no rim

Pré – Renal Resposta do rim a redução do volume circulante Cr e Ur no sangue
Pacientes oncológicos mais suscetíveis devido comorbidades associadas

e intervenções farmacológicas múltiplas que são submetidos.
Renal
✓ Mucosite;
Desidratação ✓ Sangramento;
✓ Perda intersticial (edema)
Pós – Renal AINEs SEPSE

Efeito nefrotóxico com Altera hemodinâmica do
redução da TFG rim. Pode induzir IRA.



Pré – Renal
Lesão pré-renal Dano Necrose
não tratada parênquima renal Tubular Aguda
OU
Renal Compostos Contrastes Toxicidade
Nefrotoxicos radiológicos; tubular
ATB; AINEs
QT PREVENÇÃO
Pós – Renal Cisplatina é provavelmente a Infusão de solução salina
droga mais nefrotóxica. para induzir diurese.



Pré – Renal
Renal
✓ Dentro dos rins (cálculos renais);

Obstrução
Pós – Renal ✓ Após os rins (ureteres, bexiga, uretra).



Pré – Renal
Renal
Pós – Renal

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
1. INTRODUÇÃO
As complicações metabólicas podem ser classificadas em:
Hipercalcemia Síndrome da Lise Tumoral
Hiponatremia

2. HIPERCALCEMIA
Definida como níveis elevados de Cálcio (Ca2+) no sangue, sendo uma complicação
metabólica frequente em neoplasias sólidas e hematológicas, atingindo aproximadamente 20 a 30%
dos pacientes.
Principais tipos de câncer primário Prognóstico

com maior risco de desenvolvimento ruim
de complicações metabólicas

2. HIPERCALCEMIA
PTHRP É O PRINCIPAL FATOR INDUTOR DE REABSORÇÃO ÓSSEA
MUNDY, GR; EDWARDS, JR. J Am Soc Nephrol 2008; 19:672-675

2. HIPERCALCEMIA
Confusão Constipação
Letargia Poliúria
Náuseas Polidipsia
o Cálcio sérico ionizado o Fosfatase Alcalina

o Cálcio total o PTH
(corrigido pelo nível de albumina) o PTHrP
o Creatinina o Outros eletrólitos.

2. HIPERCALCEMIA
Hidratação EV
(Solução salina)
Moderada
Hipovolemia
Severa
Medicamentos que estimulam apoptose Diuréticos tiazídicos

(Bifosfonatos: pamidronatao, zoledronato)* (hidroclorotiazida)
Medicamentos / suplementos
*Exceto em pacientes com Insuf. Renal
que podem aumentar níveis de
cálcio (vitamina D)

3 . S Í N D R O M E D E L I S E T U M O R A L ( S LT )
Complicação com potencial letal, é uma síndrome metabólica aguda causada pela
liberação de acidos nucleicos, proteinas e metabólitos intracelulares provenientes da lise de células
cancerígenas para a circulação sanguinea.
PURI, I et al. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2020 Jun 14;10(3):269-272.
Mais frequente:
Leucemia e Linfomas
Náuseas, êmese
altamente proliferativos
Anorexia
Sonolência
Complicação rara
Hematúria
3 a 6% dos pacientes com
Neoplasias Hematológicas ICC
Dor lombar
Oligúria
1/3 dos pacientes necessitam
de Terapia Dialítica Azotemia
Edema
15% dos pacientes Acidose metabólica

evoluem para óbito

GUPTA, A. JAMA oncology. June 2018. 4 (6): 895
CAIRO-BISHOP
Fatores de Risco Fatores de Risco

Tumor Paciente
PURI, I et al. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2020; 10(3): 269–272.
CAIRO-BISHOP

Tumor Paciente
✓ Alta taxa de proliferação celular;

✓ Câncer de alto risco;
✓ Tumores de grandes volumes;
✓ Quimiossensibilidade.
CAIRO-BISHOP

Tumor Paciente
✓ Alta taxa de proliferação celular; ✓ Hiperuricemia ou hiperfosfatemia prévia;

✓ Câncer de alto risco; ✓ Nefropatia pré-existente;
✓ Tumores de grandes volumes; ✓ Oliguria, Urina ácida;
✓ Quimiossensibilidade. ✓ Hidratação inadequada.
Tumor Paciente

C ✓ Tumores de grandes volumes; ✓ Oliguria, Urina ácida;
A ✓ Quimiossensibilidade. ✓ Hidratação inadequada.
I
R
Sinais laboratoriais Sinais Clínicos
O
-
B
I
S
H
O
P
Tumor Paciente

I
R
O
-
B Pelo menos 2 alterações (3 dias antes ou
I até 7 dias depois de terapia citotóxica):
S ✓ Ácido úrico > 8mg/dL
H ✓ Potássio > 6mEq/L
O ✓ Fósforo > 6,5mg/dL (criança)
P
✓ Fósforo > 4,5mg/dL (adulto)
✓ Cálcio < 7mg/dL
* Ou 25% de alteração nos valores basais
destes marcadores.
Tumor Paciente

I
R
O
-
B Pelo menos 2 alterações (3 dias antes ou Sinais laboratoriais + 1 sinal clínico
I até 7 dias depois de terapia citotóxica): abaixo:
S ✓ Ácido úrico > 8mg/dL ✓ Creatinina 1,5 vezes o limite
H ✓ Potássio > 6mEq/L superior;
O ✓ Fósforo > 6,5mg/dL (criança) ✓ Arritmia cardíaca
P ✓ Convulsão
✓ Fósforo > 4,5mg/dL (adulto)
✓ Cálcio < 7mg/dL ✓ Morte súbita
* Ou 25% de alteração nos valores basais

destes marcadores.
Prevenção e tratamento precoce são necessários para reduzir a morbi-mortalidade pela SLT. De acordo
com risco, realizar medidas profiláticas.
✓ Hidratação adequada
✓ Verificar débito urinário
✓ Monitorar sinais e sintomas
✓ Fluidos IV SN
✓ Considerar Alopurinol ou Rasburicase
✓ Alto risco: Considerar UTI se disfunção cardíaca ou renal prévia
• LLA com leucócitos >100.000/uL ou L

• LMA com leucócitos > 100.000/uL
• Leucemia de Burkitt
• Linfomas altamente proliferativos com LDH alto ou doença
extensa (>10cm)
• Tumores com alto risco de disfunção renal

TRATAMENTO

TRATAMENTO
Hiperurecemia
✓ Hidratação
✓ Terapia farmacológica
(alopurinol ou rasburicase)

TRATAMENTO
Hipercalemia
✓ Suspender qualquer medicamento que contenha potássio
✓ Reduzir alimentos ricos em potássio e suplementos alimentares com potássio;
✓ Sorcal® (poliestirenossulfonato de cálcio) e/ou outros esquemas farmacológicos;
✓ Terapia dialítica se necessário.

TRATAMENTO
Hiperfosfatemia
✓ Redução de fósforo da dieta;
✓ Suspender medicamentos que contenham fósforo;
✓ Hidratação adequada;
✓ Utilização de quelantes de fosfato (carbonato de cálcio);
✓ Terapia dialítica se necessário

4 . H I P O N AT R E M I A
Desordem eletrolitica comum em pacientes hospitalizados que pode levar a complicações

neurológicas graves. Incidência varia de 4 a 47% dos pacientes hospitalizados.
CLASSIFICAÇÃO
Leve
135 a 131 mmol/L
Moderada
130 a 126 mmol/L
Grave
< 125 mmol/L

FORTES, OC. Universidade do Porto 2011 Jun.
Causa multifatorial, pode ser provocada pelo próprio tumor ou devido ao tratamento
antineoplásico sendo a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) a
causa mais comum em pacientes oncológicos.
57,1 % 49 %
50 % 40,2 %
Hiponatremia pode apresentar um prognóstico desfavorável em diversas neoplasias.

Está associada a redução da Sobrevida ( 7.7 meses vs. 11.2 meses) e também com maior tempo de
hospitalização e custos hospitalares.
KITCHLU, A. Curr Opin Nephrol Hypertens 2019, 28:433–440

ZEINAH, G F A. Eur J Cancer Care 2015; 24:224–231
Euvolêmico Hipervolêmico Hipovolêmico
SIADH Perda Gastrointestinal

Insuficiência hepática
Hipotiroidismo Diuréticos
Insuficiência renal
Polidipsia Perda renal
✓ Água corporal total aumentada ✓ Água corporal total aumentada ✓ Água corporal total reduzida
✓ Sódio corporal total normal ✓ Sódio corporal total aumentado ✓ Sódio corporal total reduzido
✓ Sem edema/ascite ✓ Com edema/ascite ✓ Sem edema/ascite
✓ Fluido extracellular aumentado ✓ Fluido extracellular muito aumentado ✓ Fluido extracellular reduzido

TRATAMENTO
Restrição de fluidos:
Redução da água corporal total, aumento da razão de sódio para água.
Solução salina hipertônica (3%):

Aumento da razão de sódio para água.
Ureia:
Aumento da osmolalidade do plasma, do fluido tubular e aumento da excreção
renal de água (diurese osmótica). Também reduzir a natriurese na SIADH
Diuréticos de alça:
Aumento da taxa de fluxo urinário e do clearance de água livre. Deve ser utilizado
com suplementação de sódio para repor perda de sódio induzido pelo diurético.

TRATAMENTO

Ureia:

TRATAMENTO

Ureia:

TRATAMENTO

Ureia:

TRATAMENTO

Ureia:

TRATAMENTO

Ureia:

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
1. INTRODUÇÃO
As complicações respiratórias podem ser classificadas em:
Dispneia e Falência Respiratória Infecções Pulmonares

2 . D I S P N E I A E FA L Ê N C I A R E S P I R AT Ó R I A
Dispneia é complicação comum em atendimento de emergência (até 50% dos pacientes

admitidos). Se apresenta como percepção de falta de ar ou dificuldade para respirar.
Pacientes oncológicos normalmente tem comorbidades associadas (cardiopulmonares) e

a progressão do câncer bem como o tratamento são conhecidos por favorecer o desenvolvimento de
patologias no Sistema cardiopulmonar.
Diretamente relacionado
ao câncer
Indiretamente
relacionado ao câncer
Relacionado ao
tratamento do câncer
Não relacionado ao
câncer
Doenças Cardiovasculares
Outras causas


Diretamente relacionado ✓ Envolvimento do câncer;

ao câncer
✓ Linfangite carcinomatosa;
Indiretamente ✓ Envolvimento da pleura (derrame pleural);
relacionado ao câncer ✓ Derrame pericárdico;
✓ Síndrome da veia cava superior;
Relacionado ao
tratamento do câncer ✓ Atelectasia;
✓ Fístula traqueosofágica;
Não relacionado ao
✓ Fratura patológica do tórax.
câncer
Outras causas


ao câncer
Indiretamente
relacionado ao câncer ✓ Anormalidades dos eletrólitos;
✓ Embolia pulmonar;
Relacionado ao ✓ Síndrome paraneoplásica;
✓ Infecção.
Não relacionado ao
câncer
Outras causas


ao câncer
Indiretamente
relacionado ao câncer ✓ Cirurgia (resseção pulmonar);
✓ Pneumonite por radiação;
Relacionado ao
tratamento do câncer ✓ Fibrose induzida por QT/RDT;
✓ Cardiomiopatia induzida por QT;
Não relacionado ao ✓ Pneumonite induzida por imunoterapia.
câncer
Outras causas


ao câncer
Indiretamente
Relacionado ao ✓ Doença obstrutiva (DPOC ou asma);

tratamento do câncer ✓ Doença pulmonar intersticial;
✓ Pneumotórax.
Não relacionado ao
câncer
Outras causas


ao câncer
Indiretamente
Relacionado ao ✓ Insuficiência cardíaca congestiva;

✓ Isquemia cardíaca;
Não relacionado ao ✓ Arritmias.
câncer
Outras causas


ao câncer
Indiretamente
Relacionado ao
✓ Obesidade;
Não relacionado ao ✓ Desordens neuromusculares;
câncer
✓ Ansiedade;
✓ Caquexia, fraqueza.
Outras causas
Acomete de 20 a 70% dos pacientes oncológicos, principalmente nos pacientes com

tumores torácicos, com doença avançada e em fase final de vida.
É uma experiência subjetiva e por isso o padrão-ouro de avaliação da dispneia é o relato

do paciente. No entanto, deve-se questionar as atividades que foram reduzidas/suspensas e não
somente se há falta de ar.
Fadiga
Respiração dolorida
HUI, D et al. ESMO Open 2020;5:e001038.

Alguns agentes antineoplásicos podem causar toxicidade pulmonar, no entanto, pode

ser variável e inespecífico. Sintomas incluem tosse, dispneia, febre, hipoxemia. Podem aparecer no
primeiro ciclo de tratamento ou após o término.
Exame Físico Investigação Complementar


✓ Frequência respiratoria (1 minuto) e amplitude;

✓ A presença ou ausência de assimetria do torax ou deformação
torax;
✓ Fase predominante de presença de dispneia: Dispneia
inspiratória sugere obstrução de vias áreas superiores e
dispneia expiratória é comum em casos de broncoespasmo
(DPOC e asma);
✓ Presença de sons: roncos, sibilos, crepitações;
✓ Percussão maciça presente no derrame pleural ou atelectasia;
✓ Sinais de Insuficiência cardíaca pode auxiliar na diferenciação
entre falta de ar cardíaca ou pulmonar.


✓ Gasometria arterial com pH e verificação de eletrólitos:

avaliação de desordens metabólicas e PO2;
✓ Hemograma: anemia é frequente entre pacientes oncológicos
e é uma causa reversível de dispneia;
✓ Hipoglicemia pode aumentar desconforto e sensação de falta
de ar;
✓ ECG, ECOCG: verificar possível causa cardíaca para a dispneia;
✓ Raio-x de tórax: teste básico e bastante útil para verificar
presença de diversas disordens (doenças infecciosas, derrame
pleural, doenças em progressão, doenças intersticiais);
✓ Angiotomografia e cintilografia: confirmam embolia e avaliar
extensão.

O manejo da Dispneia deve ser adaptado de acordo com a Etiologia e também ao ECOG,
performance status e estágio da doença oncológica.
Oxigênio Corticoesteróides
Não tem relação direta (dispneia e Múltiplos efeitos positivos. Reduz

hipoxemia). inflamação endobronquica.
Pode favorecer redução dos sintomas. Utilizado na toxicidade pulmonar por
agentes antineoplásicos.
Broncodilatador Opióides
Utilizado em broncoespasmos de Utilizado para reduzir sensação de

diferentes etiologias. falta de ar (DPOC e idosos)

3. INFECÇÕES PULMONARES
Infecções pulmonares são frequentes em pacientes oncológicos, principalmente, durante

a QT e outros tratamentos imunossupressores. Estão associadas a maior morbi-mortalidade, portanto,
diagnóstico e tratamento precoce são essenciais.
Fase não neutropênica
✓ Mesmo patógeno verificado no público em geral;

✓ Risco de resistência a multidroga em pacientes com
hospitalização frequente;
Fase Neutropênica
✓ Virus respiratórios adquiridos na comunidade;
(Influenza, parainfluenza, rhinovirus)
Imunidade humoral
comprometida
Imunidade celular
comprometida


✓ Bacilos Gram-negativos e S. aureus – principal

causa de pneumonia bacteriana;
Fase Neutropênica ✓ Pacientes em risco de super-infecções com
organismos multi-resistentes (Acinetobacter species,
Pseudomonas species, Klebsiella pneumoniae);
✓ Pacientes em risco de infecções fúngicas com

Imunidade humoral neutropenia prolongada e severa (Aspergillus,
comprometida Fusarium).
Imunidade celular
comprometida


Fase Neutropênica
✓ Pacientes após TMO alogênico ou autólogo com

Mieloma Múltiplo ou Leucemia Linfocítica crônica;
Imunidade humoral ✓ Susceptibilidade para infecções causadas por
comprometida organismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae)
Imunidade celular
comprometida


Fase Neutropênica
✓ Diagnóstico de doenças linfoproliferativas, uso de QT
com análogos de purina, uso de agentes
imunossupressores com doença do enxerto versus
hospedeiro ou terapia crônica de corticoesteróides;
Imunidade humoral
comprometida ✓ Nocardia species and Rhodococcus equi – infecção
sistêmica com envolvimento pulmonar;
✓ Outros: Listeria monocytogenes e Salmonella species;
✓ Infecções micobacterianas;
Imunidade celular
comprometida ✓ Infecções pulmonares virais (CMV, varicella zoster);
✓ Infecções parasitárias: toxoplasmose, Strongyloides
stercoralis.

As Infecções pulmonares apresentam uma variedade de sinais e sintomas, dependendo

do patógeno, nível de imunossupressão e tratamento.
NÃO NEUTROPENIA SIM
✓ Febre; ✓ Sintomas mínimos (resposta

✓ Tosse; inflamatória reduzida);
✓ Dispneia; ✓ Pode ter uma rápida progressão;
✓ Maior número de sintomas; ✓ Alto risco de piora do quadro
✓ Maior duração das complicações com desenvolvimento de IRpA.
Pacientes com câncer de pulmão geralmente desenvolvem infecção devido obstrução tumoral das
vias áreas brônquicas, levando a pneumonia pós-obstrutiva. Em alguns casos, a infecção pode
progredir para abscesso pulmonar.
Outros Fatores de risco: DPOC, Tuberculose, pneumonia aspirativa (tumor cerebral ou de CCP).

Diagnóstico precoce é essencial para promover melhores desfechos e evitar

complicações. Sendo assim, deve compreender 3 aspectos:
História Clínica Análise Laboratorial Imagem Radiológica


✓ Início dos sintomas;

✓ Uso prévio de ATB;
✓ Presença de neutropenia e duração;
✓ História prévia de TMO;
✓ Terapia crônica de corticoesteróides;
✓ Histórico de viagem ou exposição.


✓ Hemograma;
✓ Avaliação bioquímica (ureia, creatinina, Na, K, PCR,
procalcitonina;
✓ Hemoculturas;
✓ Investigação de Legionella e Streptococcus na urina.


✓ Infiltrados localizados, consolidação: pneumonia (bactéria,

micobacteria, fungo);
✓ Infiltrado difuso: Pneumonia por Pneumocystis carinii;
Pneumonia viral;
✓ Adenopatia hilar ou mediastinal: tuberculose e pneumonia
atípica, pneumonia por fungos;
✓ Cavitação: pneumonia bacteriana (bactéria gram-negativa,
Legionella, Actinomyces), tuberculose, embolia séptica;
✓ Derrame pleural: pneumonia bacteriana, tuberculose;
✓ Nódulos: pneumonia bacteriana.

Após realizado o diagnóstico e verificação da etiologia da infecção pulmonar, o

tratamento deve ser iniciado rapidamente (terapia farmacológica de acordo com a causa). Além disso,
identificar-se a necessidade de hospitalização.
Neopl. Hematológicas
MO multi-resistente
Neutropenia severa
Maior Risco e
Necessidade de Hospitalização
Metástase disseminada
TMO recente
Hipotensão

COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
1. INTRODUÇÃO
As complicações gastrointestinais podem ser classificadas em:
Náuseas e Êmese Mucosite
Infecções Abdominais em
Diarreia
Neutropenia

2. NÁUSEAS E ÊMESE
São 2 dos grandes medos dos pacientes oncológicos. Mais frequentemente associados a
efeitos do tratamento anticâncer. Náuseas ou êmese inadequadamente controlados podem ser
ameaças à vida, pois causam desidratação, desbalanço de eletrólitos, desnutrição e, até mesmo, dano
físico (ruptura do esôfago).
Estes sintomas são Fatores que podem levar a estresse do paciente e dos cuidadores/
familiares impactando inclusive na continuidade do tratamento.
Induzido pelo Tratamento
Causas Metabólicas
Causas Gastrointestinais
Causas Neurológicas

✓ Em 5 dias após início do tratamento;
Causas Metabólicas ✓ Analgésicos;

✓ RDT em TGI superior;
✓ Pós-operatório devido anestesia.
Causas Gastrointestinais

Causas Metabólicas ✓ Hipercalcemia;

✓ Falência renal (uremia);
✓ Falência adrenocortical;
Causas Gastrointestinais ✓ Hiper ou Hipoglicemia.

✓ Metástase hepática ou hepatite;

Causas Metabólicas
✓ Obstrução do ducto biliar;
✓ Desordens pancreáticas;
✓ Obstrução intestinal (carcinomatose peritoneal, câncer colorretal);
Causas Gastrointestinais ✓ Disfunção intestinal (motilidade intestinal reduzida, ileo paralítico);
✓ Peritonite;
✓ Câncer gástrico, esofágico;
✓ Refluxo gastroesofágico.

Causas Metabólicas
✓ Metástase cerebral com pressão intracraniana elevada;

Causas Gastrointestinais ✓ Disfunção cerebelar;
✓ Meningite carcinomatosa ou infecciosa;
✓ Hemorragia cerebral.

NAVARI, R M. N Engl J Med 2016;374:1356-67

A primeira etapa do tratamento consiste em verificar as possíveis complicações graves:

pressão arterial baixa, diurese inadequada, alteração em creatinina, hipocalemia, alcalose metabólica,
hematêmese e monitorar Quadro clínico.

Quais implicações ✓ Dieta VO:

para Nutrição?
• Baixa aceitação e tolerância;
• Fracionamento, temperatura.
✓ Dieta enteral:
• Prescrição de procinéticos;
• Avaliação da posição do CNE;
• Verificar tolerância à dieta.

3. MUCOSITE
É a inflamação da mucosa na orofaringe causada por agentes quimioterápicos ou pela

RDT. Se apresenta desde eritema até formação de úlcera e pode ser complicada por infecções
secundárias.
Ardência leve
Desidratação
até dor severa
Desconforto para
Perda de peso
deglutição
Desconforto para Risco de

alimentação hospitalização
Comprotimento da Menor aderência ao

qualidade de vida tratamento

3. MUCOSITE
Frequência varia de 20 a 100% dependendo do tratamento e fatores intrínsecos do

paciente.
CCP TMO QT
* 5-Fluoracil, cisplatina, melfalano
>90 % 60 a 80% 20 a 40 %
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Estensa que
Eritema e Úlceras com
Dor e eritema impossibilita
úlceras eritema extenso
alimentação

3. MUCOSITE
Tecido Normal
PULITO, C. et al. J Exp Clin Cancer Res. 2020 Oct 7;39(1):210

3. MUCOSITE
• Fase de Iniciação e resposta a injúria.

• Danos induzidos pela RDT e QT aumentam quebra de DNA, produção de
EROs, consequente apoptose celular e liberação de DAMPs.
3. MUCOSITE
• Amplificação do sinal de injuria devido aos efeitos da fase anterior;

• Liberação de citocinas inflamatórias (TNF-α;, IL-6);
• Ciclo contínuo da resposta à injuria.

3. MUCOSITE
• Ulceração;
• Quebra da submucosa permite que microorganismos
invadam o tecido e levando à resposta inflamatória.

3. MUCOSITE
MANEJO
Crioterapia:
Vasoconstrição e redução do fluxo sanguineo. Reduz exposição do tecido às
drogas citotóxicas. Sacos de gelo, picolé, 30min antes da QT (5-fluoracil ou
melfalano);

3. MUCOSITE
MANEJO
Laserterapia:
Os processos metabólicos são induzidos via reação fotoquímica;

3. MUCOSITE
MANEJO
Fator de Crescimento (Palifermina):

Fator de crescimento de queratinócitos recombinantes, administrada 3 dias antes
e 3 dias depois;

3. MUCOSITE
MANEJO
Agentes antiinflamatórios:
Enxague bucal com Benzidamina (Flogoral), propriedades antimicrobianas.
Bochecho profilático com 15ml por 2 min (4-8x/dia) reduz a mucosite em
pacientes submetidos a RDT;

3. MUCOSITE
Os mecanismos da dor associada a mucosite oral são complexos. Pacientes geralmente

apresentam dor associada à ardência, ressecamento e perda de paladar. Opção de tratamento
normalmente considera medidas tópicas e locais até necessidade de opióides.

4. DIARREIA
Considera-se diarreia a ocorrência de pelo menos 3 evacuações líquidas em 24 horas,

sendo classificada como aguda (< 2 sem), persistente (2 a 4 sem) ou crônica (>4 sem). A diarreia é
comum e é um evento adverso sério, geralmente associado a RDT pélvica ou abdominal e com diversos
tipos de QT.
Perda de peso Insuficiência Renal Desordens eletrolíticas
Fadiga Distúrbios do sono
Interrupção do Redução da Aumento dos custos

tratamento qualidade de vida em saúde

4. DIARREIA
A patofisiologia é complexa e não totalmente entendida pois depende de alterações dos

sistemas neurológico, hormonal, muscular, immune e enzimático.
Disfunção de diferentes partes do TGI pode causar efeitos fisiológicos completamente
diferentes.
1
• < 4 evacuações/dia
• Aumento leve do débito da
2 ostomia
• 4-6 evacuações/dia;
• Aumento moderado do débito
da ostomia 3
• > 7 evacuações/dia;
• Incontinência fecal;
• Aumento grave do débito da
4 ostomia;
• Consequências de risco à vida;
• Intervenção urgente. • Limitação das atividades diárias.
5
Morte

4. DIARREIA
Terapias anticâncer associadas com diarreia:
Fluorouracil (5-FU) e Capecitabina
Irinotecano
Docetaxel
Terapia alvo
(Inibidor de Tirosina quinase)
RDT (pélvica, abdomen)

*dano na mucosa intestinal com liberação de prostaglandinas e
disabsorção de sais biliares que estimulam o peristaltismo.
Clostridium Difficile
Microbiota intestinal está alterada, permitindo proliferação de clostridium dificile. Produção de
toxina que causa diarreia aquosa. Pode ser disparado por enemas frequentes, uso prolongado de
sondas nasogástricas, cirurgias TGI, uso de ATB.

4. DIARREIA
A avaliação do Paciente com diarreia deve ser extensa e completa.
✓ História médica detalhada;

✓ História alimentar;
✓ Revisão medicamentosa;
✓ Descrição da frequência e consistência das fezes;
✓ Exame físico (desidratação, anormalidade abdominais);
✓ Raio-x abdominal;
✓ Parâmetros bioquímicos (desidratação, hipocalemia, disfunção renal);
✓ Cultura de fezes;
✓ TC (enterocolite neutropenica)

4. DIARREIA
O manejo e tratamento da diarreia deve considerar o grau e a presença de complicações

associadas. Por exemplo:
Diarreia
Sem Sintomas Grau 1 e 2 Com Sintomas Cólica

Náuseas
Êmese
Redução da PS
Não complicada Complicada Febre
Neutropenia
Sangramento
Desidratação
Tratamento Conservador Tratamento Agressivo
✓ Hospitalização;
✓ Alterações dietéticas; ✓ Reposição de fluidos IV;
✓ Loperamida. ✓ Octreotida;
✓ Avaliação completa
(bioquímica, fezes)

4. DIARREIA
Quais implicações ✓ Dieta VO:

para Nutrição? • Dieta sem resíduos;
• Hidratação;
• Alterar TNO?
• Fibras solúveis
✓ Dieta enteral:
• Reduzir volume;
• Inclusão de fibras solúveis;
• Alteração de fórmula (sem fibras / semi-elementar)
✓ Iniciar Probiótico?

5. INFECÇÕES ABDOMINAIS EM NEUTROPENIA
O TGI é sítio comum de infecção em pacientes neutropenicos podendo levar ao

desenvolvimento de diversas complicações, no entanto, a manifestação clínica delas não é específica,
por isso, uma combinação de características clínicas, achados radiográficos e microbiológicos,
resultados séricos e histopatológicos são necessários para realizar um diagnóstico mais específico.
Diarreia
Enterocolite neutropênica Gastrite Necrotizante


Diarreia
Ulceração segmentada e inflamação com necrose de íleo, ceco e cólon ascendente que pode
progredir para hemorragia, perfuração, septicemia e falência múltipla de órgãos. É a complicação
intestinal mais comum em pacientes neutropênicos que apresentam febre e dor abdominal após a
quimioterapia intensa.
✓ Mortalidade associada é alta 50% → Diagnóstico precoce e intervenção rápida (farmacológica
ou cirúrgica) é vital;
✓ Maior risco para leucemias, linfomas (TMO) e tumores sólidos em QT (em altas doses)
✓ Associada a dano a mucosa intestinal induzido pela QT, seguida de superinfecção e podendo
levar a bacteremia.


Diarreia
Em casos de neutropenia severa, infecção gástrica transmural, isolada e aguda. Os sintomas

incluem:
✓ Desconforto gástrico;
✓ Êmese;
✓ Colapso circulatório com neutropenia.
Combinação de neutropenia, mucosite e acloridria (tratamento com inibidor da bomba de próton)
podem ser fatores predisponentes. O diagnóstico precoce e a intervenção rápida (farmacológica ou
cirúrgica) são vitais.


Diarreia
Também conhecida como colite pseudomembranosa, ocorre após QT ou também após ATB de
amplo espectro. A alteração da microbiota intestinal por medicamentos permite colonização de C.
Difficile e produção de toxinas, causando:
✓ Inflamação colônica;
✓ Febre;
✓ Dor abdominal;
✓ Diarreia aquosa;
✓ Exudato pseudomembranoso.
Pacientes considerados suspeitos são aqueles que apresentam diarreia aquosa (>3 evacuações/dia)
tratado previamente com ATB. Diagnóstico realizado pela identificação das toxinas nas fezes.

Os sinais e sintomas apresentados por pacientes neutropênicos com infecção abdominal

podem ser por características clínicas e pelo exame físico.


Sinais Clínicos
✓ Febre;
✓ Diarreia persistente;
✓ Dor abdominal;
✓ Distensão abdominal;
✓ Náuseas e êmese;
✓ Sangramento
intestinal.


Exame Físico
✓ Distensão abdominal;
✓ Sensibilidade no
abdômen (Direito);
✓ Massa em abdômen
inferior;
✓ Sons abdominais
reduzidos.


Sinais de
Perfuração ou Peritonite
✓ Dor à compressão;
✓ Rigidez;
✓ Abdomen silencioso;
✓ Hipotensão;
✓ Piora clínica mesmo
em tratamento.

O diagnóstico é difícil, deve-se verificar o diagnóstico diferencial, pois exames como

colonoscopia, sigmoidoscopia são contraindicados devido neutropenia.
Hemograma Total
Estudo de Coagulação
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal
Tórax (raio-x ou TC)


Hemograma Total ✓ Neutropenia;

✓ Correção de trombocitopenia;
Estudo de Coagulação ✓ Anemia, suspeita de sangramento.
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
Estudo de Coagulação ✓ Correção de Coagulopatia
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
✓ Monitoramento de função renal e hepática;

Painel bioquímico
✓ Correção de desbalanço eletrolítico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
Painel bioquímico
✓ Para descartar ou confirmar infecção por Clostridium

C. Difficile toxin
Difficile.
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
✓ Positiva em 28 a 84% dos casos;
✓ Bactéria intestinal normalmente mais frequentemente
Culturas de sangue isolada;
✓ Tratamento com ATB específico.
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
✓ Monitoramento da progressão/redução da parede
intestinal e da peristalse;
USG
✓ Coleção pericolônica;
✓ Alterações na mucosa cecal.
TC abdomen
Raio-x abdominal


Hemograma Total
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
✓ Aumento da espessura da parede intestinal (<4mm),

USG
pneumatose intestinal – sugestivo de Colite neutropênica;
✓ Espessura do intestino (>12mm) comm nódulos – sugestivo
TC abdomen de C. Difficile;
✓ Leve aumento da espessura do intestino, dilatação
Raio-x abdominal intestinal – sugestivo de doença do enxerto vs. Hospedeiro.


Hemograma Total
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen ✓ Achados não específicos;

✓ Massa ou densidade suave de tecido no quadrante inferior
direito;
Raio-x abdominal
✓ Ceco preenchido por fluído, dilatação intestinal;
Tórax (raio-x ou TC) ✓ Cavidade intraperitoneal com ar.


Hemograma Total
Painel bioquímico
C. Difficile toxin
Culturas de sangue
USG
TC abdomen
Raio-x abdominal
✓ Derrame pleural;
✓ Descartar ou identificar pneumonia ou infiltrado pulmonar.
O manejo das infecções abdominais pode ser controverso devido ausência de evidências
científicas robustas para indicar o melhor tratamento. No entanto, primeira etapa é corrigir a
neutropenia.
Para Enterocolite neutropenica, normalmente segue-se orientações de manejo de
neutropenia febril. A invasão bacteriana persistente na mucosa intestinal, o aumento dos danos ao
intestino, sangramentos e possível perfuração intestinal podem resultar em falência hematológica e
estão associados com alta taxa de mortalidade.
De modo geral, o tratamento pode compreender:
✓ ATB de amplo espectro;

✓ Correção da Coagulopatia;
✓ Terapia antifúngica empírica;
✓ Nutrição Parenteral e Descanso intestinal;
✓ Reposição de fluidos IV;
✓ Colocação de SNG (em alguns casos);
✓ Vasopressor (noradrenalina);

COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
1. INTRODUÇÃO
As complicações hematológicas podem ser classificadas em:
Anemia Neutropenia Febril
Sangramento

2. ANEMIA
Definida como redução da concentração de hemoglobina (Hb), hemácias ou volume

celular sanguíneo reduzido. É frequente em pacientes oncológicos e por isso, pode contribuir
para o desenvolvimento da fadiga induzida pelo câncer. Também é considerada como fator de
prognóstico negativo para a sobrevida em diversos tipos de câncer.
Anemia da doença crônica: causa mais comum, caracterizada por ser

monocítica, normocrômica, hipo-regenerativa, anemia com redução de
ferro sérico e saturação da transferrina e níveis normais de ferritina.
Anemia induzida por QT/RDT: Terapia anticâncer induz anemia por ação
direta na hematopoiese na medula óssea (menor síntese do precursor
das hemácias. Efeitos nefrotóxicos (menor produção de eritropoietina).
Outros: Sangramentos, Hemólise, esplenomegalia, fibrose da medula

óssea, infiltração tumoral, hipervolemia, infecções, caquexia.

2. ANEMIA
A avaliação para identificação de anemia deve constar da verificação do

Hemograma Total, esfregaço de sangue, história clínica detalhada e exame físico.
AUMENTO DA FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA PALIDEZ DE MUCOSAS
REDUÇÃO DA ELASTICIDADE
DA PELE
UNHAS QUEBRADIÇAS
NÁUSEAS
ANOREXIA FADIGA
FALTA DE AR
CICLO MENSTRUAL REDUÇÃO DA PERFUSÃO

IRREGULAR RENAL
AMENORREIA HIPERVOLEMIA
EDEMA

2. ANEMIA
A avaliação da anemia deve verificar a morfologia das hemácias e a cinética da

anemia:
NORMAL MICROCÍTICA MACROCÍTICA
Hemorragia Deficiência de ferro, Medicamentos

Hemólise Talassemia Álcool
IRC Deficiência de vit. B12
Falência da medula óssea
CINÉTICA
Foco no mecanismo da anemia para diferenciar causa
na produção, destruição ou perda de hemácias.

2. ANEMIA
O tratamento da anemia pode compreender a reposição como também a

estimulação da produção das hemácias:
Transfusão Sanguinea
Transfusão de concentrado de hemácias oferece aumento rápido nos
níveis de Hb e Ht, recomendado para níveis < 8 g/dL.
✓ Limitações: duração de 2 semanas e envolve riscos (reações
transfusionais, contaminação bacteriana, ICC, tromboembolismo
venoso e arterial.
✓ Vantagens: tratamento rápido e alívio de sintomas.

2. ANEMIA

Agentes eritropoieticos
Eritropoietina é um hormônio endógeno produzido pelos rins que se liga
ao receptor de eritropoietina, regulando a eritropoiese.
✓ Indicações: terapia quimioterápica mielossupressora concomitante.
✓ Limitações: tempo prolongado para melhora dos níveis de Hb,
eventos tromboembolicos, convulsão, progressão tumoral, reações
alergicas.

2. ANEMIA

Suplementação de Ferro:
Indicado para pacientes que apresentam deficiência de ferro: ferritina
<30 ng/ml e saturação de transferrina abaixo de 20%.
Administração intravenosa é preferencial, porém pode ser ofertada por
VO.

3. NEUTROPENIA FEBRIL
Pacientes oncológicos tem alto risco de infecção devido ao comprometimento da

função imune e perda da integridade de barreira cellular e relacionada a própria malignidade e
também devido aos efeitos tóxicos do tratamento.
A associação de neutropenia e infecção continua sendo a complicação mais comum
da quimioterapia e uma causa importante de morbi-mortalidade nestes pacientes.
FEBRE
>38,3°C ou
> 38°C por > 1 hora.
10 – 50% dos pacientes 80% dos pacientes
com tumores sólidos hematológicos
NEUTROPENIA
Neutrófilos < 500 cels/mm³
ou
Com expectativa de queda
Febre associada a para <500 cels/mm³ em 48h.
Neutropenia durante a QT.

A avaliação e investigação da causa depende de alguns Fatores como: localização e

tamanho do tumor, dispositivos médicos utlizados e cirurgias. Uma avaliação extremamente
meticulosa consegue determinar a fonte de infecção de apenas 1/3 dos pacientes. Uma das
etapas é verificar o risco para complicações sérias:
Sistema de pontuação da Assoc. Multinacional de Cuidado e Suporte ao Câncer (MASCC)

Intensidade da doença: sintomas leves ou ausentes 5
Intensidade da doença: sintomas moderados ou graves 3
Intensidade da doença: sintomas graves 0
Ausência de Hipotensão (Pressão sistólica > 90 mmHg) 5
Ausência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 4

Tumor sólido/linfoma sem infecção fúngica prévia 4
Ausência de desidratação 3
Idade < 60 anos 2
> 21 pontos → Baixo Risco

Pontuação
< 21 pontos → Alto Risco
Os pacientes classificados como baixo risco apresentam neutropenia com

expectativa de resolução em 7 dias e não têm comorbidades associadas. Por outro lado, os
pacientes são classificados como Alto Risco se apresentarem:
✓ MASCC score <21

✓ Neutropenia severa (Neutrófilos <100 cels/mm³) expectativa de duração >7 dias;
✓ Presença de comorbidades: instabilidade hemodinâmica, mucosite
oral/gastrointestinal, Sintomas TGI (náuseas, êmese);
✓ Alteração de estado neurológico;
✓ Infecção de cateter intravascular;
✓ Infiltrado pulmonar ou hipoxemia ou presença de doença pulmonar;
✓ Evidência de insuficiencia hepatica.

O tratamento da neutropenia febril deve considerer a prescrição de ATB de amplo

espectro com verificação de causas para infecção (CVC, Pneumonia, celulite, diarreia, candidíase).
T > 38,5°C e Neutrófilos < 0,5 x 109/L
Baixo Risco Calcular MASCC Alto Risco
Tratamento Ambulatorial Internação Hospitalar

ATB terapia ATB IV
Febre > 4 dias
Monitoramento
Infecção
Febre Inexplicável diário e culturas de
Documentada
sangue e outros
Status Clínico: Estável?

Recuperação da Neutropenia? Investigar cobertura ATB
Sem alterações Terapia antifúngica empírica
em TTO Rechecar TC, RNM
(sítios infecciosos)
SIM NÃO
O tratamento da neutropenia febril deve considerer a prescrição de ATB de amplo

espectro com verificação de causas para infecção (CVC, Pneumonia, celulite, diarreia, candidíase).
T > 38,5°C e Neutrófilos < 0,5 x 109/L
Baixo Risco Calcular MASCC Alto Risco
Tratamento Ambulatorial Internação Hospitalar

ATB terapia ATB IV
Febre > 4 dias
Monitoramento
Infecção
Febre Inexplicável diário e culturas de
Documentada
sangue e outros
Status Clínico: Estável?

Recuperação da Neutropenia? Investigar cobertura ATB
Sem alterações Terapia antifúngica empírica
em TTO Rechecar TC, RNM
(sítios infecciosos)
SIM NÃO
4. SANGRAMENTO
Os sangramentos ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes oncológicos e

podem ser potencialmente letais, portanto, devem ser prontamente identificados e tratados.
Causa mais comum

50% dos casos
Desordem causada pela redução

das plaquetas (<150 mil cels/uL).
PLAQUETOPENIA Fatores de Risco:

✓ História de sangramento;
✓ Função comprometida da medula óssea com
Induzida pela QT contagem baixa de plaquetas;
✓ Metástase em medula óssea;
✓ Baixa performance status.

4. SANGRAMENTO
Dispneia Epistaxe
Palpitação
Cefaleia
Fadiga
Hematúria Distúrbios visuais
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
✓ Hematológica: citologia (número e diferenciação dos leucócitos, número de

plaquetas); Esfregaço sangue; Testes de função de plaquetas;
✓ Coagulação: Tempo de tromboplastina ativada, tempo de protrombina,
fibrinogênio;
✓ Bioquímica: ureia, creatinina, função hepática;
✓ Análise da medula óssea: se suspeito de plaquetopenia imunomediada.

4. SANGRAMENTO

DOR ONCOLÓGICA
1. DEFINIÇÃO
Dor é uma sensação subjetiva e desagradável, reconhecida como o 5º sinal vital dos
pacientes oncológicos, por ser um sintomas bastante temido e debilitante.
A frequência de dor em pacientes oncológicos com

doença avançada pode chegar até 74%.
9,8 a 55,3%
Múltiplos mecanismos Pacientes oncológicos não tem
estão envolvidos o manejo correto da dor.

DOR ONCOLÓGICA
2 . A VA L I A Ç Ã O
Primeiro passo é o detalhamento da história da dor e também da história clínica do

paciente e tudo que envolve a sensação de dor.
✓ Intensidade: primeiro sinal avaliado pelas escalas referidos. Revaliação da dor

utilizando as mesmas escalas é recomendado;
✓ Características temporais: início, duração, variação no dia. Dor aguda tem início
repentino, enquanto dor crônica tem início indeterminado e mostra flutuação
do nível da dor ao longo do tempo.
NOCICEPTIVA NEUROPÁTICA PSICOGÊNICA

DOR ONCOLÓGICA
Primeiro passo é o detalhamento da história da dor e também da história clinica do


✓ Dano contínuo à tecido em estruturas somáticas (osso, articulações, músculos);

✓ Dor latejante ou pressão;
✓ Dano em orgãos viscerais apresentam dor como pontada.

DOR ONCOLÓGICA


✓ Função anormal ou danificada do tecido nervoso;

✓ Apresenta:
• Ardência;
• Formigamento;
• Choque elétricos.

DOR ONCOLÓGICA


✓ Raro em pacientes com câncer;

✓ Distúrbios psicológicos que podem levar a dor.

DOR ONCOLÓGICA
3 . T R ATA M E N T O
O Tratamento da dor envolve uma terpaia farmacológica extensa:
✓ Analgésicos não opiódes:

Baixa a moderada dor como primeira medida analgésica.
✓ Análgesicos opiódes:
Moderada a severa dor e devem ser cautelosamento indicados
(efeitos colaterais, utilização prévia, etc)

DOR ONCOLÓGICA
3 . T R ATA M E N T O
Dor Oncológica
TTO Etiológico Tratamento Avaliação

Cirurgia, RDT Sintomático (escala visual, numérica)
Drogas anticâncer Avaliação Etiologia
Dor Dor
Leve a Moderada Intensa
Analgesia: Analgesia:
Não-opioide ou opioides leves Opióides fortes
Analgésicos Adjuvantes Analgésicos Adjuvantes
Medicação de resgate Medicação de resgate
Controle da Dor Dor Persistente Controle da Dor Dor Persistente
Aumentar dose
Rotatividade de opioide
Bloqueio neurológico
Neurocirurgia
CONCLUSÃO
As emergências oncológicas estão se tornando cada vez mais frequentes

no cenário de um pronto atendimento hospitalar.
No entanto, estes quadros clínicos se apresentam como intercorrências

complexas pois muitas vezes são multifatoriais e podem acometer o paciente em
diferentes momentos da sua trajetória na terapia anticâncer.
Portanto, os profissionais de saúde devem compreender as

particularidades de cada tipo de intercorrência para a intervenção precoce e
consequente melhora do prognóstico, melhora da qualidade de vida e redução da
ocorrência de morbi-mortalidade.
A B R I L , 2 0 2 1
OBRIGADA !
Lia Ribeiro
lia.ribeiro@hc.fm.usp.br
liakribeiro@gmail.com

AULA - Emergências Oncológicas - 2021

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Emergências oncológicas são condições de ameaça à vida que devem

Estas condições podem ser decorrentes do tratamento antineoplásico

Os sinais e sintomas de uma emergência oncológica podem ocorrer

KAMEO, S et al. Revista Brasileira de Cancerologia 2018; 64(4): 541-550

As complicações cardiovasculares são classificadas em:

Síndrome da Veia Cava

Descrito em 1823 pela 1ª vez 2ª causa de óbito

Risco de 20% Mais comum:

PULLA, M. ESMO Press. Suíça, 2016

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Quimioterapia induz ativação celular endotelial, levando ao aumento da

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Escala de TVP 2 níveis (Wells Score):

Características Clínicas Pontos

Edema de perna (inteira) 1

Veias superficiais colaterais 1

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Escala de TEP 2 níveis (Wells Score):

Características Clínicas Pontos

Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia prévia nas últimas 4 1,5

Câncer (em tratamento ativo, nos últimos 6 meses ou paliativo) 1

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FARMACOLÓGICA TROMBÓLISE FILTRO DE VEIA CAVA

HBPM mais indicada que Menor chance de recorrência de TEV

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VCS transporta 1/3 do retorno

Pode ser retomado em algumas

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52 a 81% 2 a 20% 8 a 10%

Câncer de pequenas células Linfoblástico Mama

Tumor Mediastinal Não maligno

Timoma Doença infecciosa (sífilis, TB)

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Risco de vida (5%)

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Fatal (< 1%)

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Patógenos ou moléculas associadas à microorganismos

Mediadores inflamatórios e toxinas

Disfunções dos órgãos

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Ressuscitação volêmica Vasopressores

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✓ Oxigênio suplementar é recomendado para

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Alimentação por VO normalmente Progressão da meta nutricional

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As complicações neurológicas podem compreender:

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Síndrome de Compressão Medular (SCM) pode causar comprometimento neurológico

Diagnóstico e intervenção precoce