Faculdade Atenas

Curso de Nutrição
Nutrição Clínica II

Dietoterapia nas Doenças Renais

Prof. Elen
1 rim = 1.000.000 de néfrons
(estruturas funcionais)
 RINS
• Funções:
- Regulação de líquidos;
- Regulação de íons (Na+, K+, HCO3);
- Regulação do pH;
- Excreção de escórias metabólicas;
- Produção de renina;
- Produção de eritropoietina;
- Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo.
 ESTUDO DE CASO
“Marina é nutricionista do Centro de Especialidades
Renais e faz parte de uma equipe multidisciplinar a
qual acompanha três pacientes.
- Paciente 1: H.K.L., sexo masculino, 47 anos, com
diagnóstico de insuficiência renal crônica. O paciente
estava sendo acompanhado no tratamento
conservador por 2 anos, evoluindo recentemente
para hemodiálise. O paciente apresenta taxa de
filtração glomerular menor que 10 mg/dL e faz
hemodiálise três vezes por semana.
 ESTUDO DE CASO
- Paciente 2: J.F.O., sexo feminino, 28 anos,
apresenta cálculo renal. Ao fazer anammese, foi
constatado uma dieta com excesso de cálcio e
oxalato, além da utilização de drogas a base de
sulfa.
- Paciente 3: F.U.P., sexo masculino, 2 anos,
apresenta diagnóstico de insuficiência renal
aguda devido a uma insuficiência bacteriana no
trato urinário”.
 ESTUDO DE CASO
• O que é insuficiência renal crônica?
• Quais são os tipos de tratamentos na insuficiência renal
crônica e qual a diferença entre eles? Quais deles o
paciente 1 foi submetido?
• Qual o tratamento nutricional para cada um dos
tratamentos? Quais orientações você daria ao paciente?
• O que é insuficiência renal aguda e quais são as suas
causas? Qual a causa do paciente 3?
• Como se dá o tratamento nutricional na insuficiência renal
aguda?
• Quais os principais tipos de cálculos renais e quais são
suas principais causas? Qual é a causa do paciente 2?
• Quais o tratamento nutricional para os diferentes tipos de
cálculos renais? Qual o tratamento nutricional para o
paciente?
 ESTUDO DE CASO
• O que é síndrome nefrítica e síndrome nefrótica?

• Quais são as recomendações nutricionais para

pacientes com essas síndromes?
 ESTUDO DE CASO

• O que é insuficiência renal crônica?

 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Síndrome clínica decorrente da perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais.

Redução da filtração glomerular

Acúmulo de substâncias tóxicas

UREMIA
 TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
• Clearance ou depuração de proteína:

[140 – idade (anos)] x peso

(kg)
ClC (mL/min) =
Creatinina plasmática
(mg/dL) x 72
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

CIC x 1 (homens)
CIC x 0,85 (mulheres)
 TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
• Clearance ou depuração de proteína:

[creatinina urinária (mg/dL) x

volume urinário (mL)] /
ClC (mL/min) = tempo de coleta (min)
Creatinina plasmática
(mg/dL)
 ESTÁGIOS DA DRC
Estágio Classificação TFG
1 Lesão renal com TFG normal ou > 90
aumentada
2 Lesão renal com diminuição leve 60-89
da TFG
3 Lesão renal com diminuição 30-59
moderada da TFG
4 Lesão renal com diminuição 15-29
grave da TFG
5 Insuficiência renal terminal ou < 15
fase dialítica
 ESTUDO DE CASO

• Quais são os tipos de tratamentos na

insuficiência renal crônica e qual a diferença
entre eles? Quais deles o paciente 1 foi
submetido?
 TRATAMENTO

• Tratamento conservador

• Tratamento dialítico (hemodiálise

ou diálise peritoneal)
 ESTÁGIOS DA DRC
Estágio Classificação TFG
TRATAMENTO CONSERVADOR

1 Lesão renal com TFG normal ou > 90

aumentada
2 Lesão renal com diminuição leve 60-89
da TFG
3 Lesão renal com diminuição 30-59
moderada da TFG
4 Lesão renal com diminuição 15-29
grave da TFG
5 Insuficiência renal terminal ou < 15
fase dialítica
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

• TFG < 10 tratamento dialítico ou

transplante renal
DIÁLISE PERITONEAL

Solução de
diálise
 DIÁLISE PERITONEAL
• Solução de diálise: sódio, potássio, magnésio,
cloreto, dextrose e lactato;
• Lactato: transformado em bicarbonato para
corrigir a acidose metabólica;
 DIÁLISE PERITONEAL
• Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua:
- 4 a 6 trocas por dia;
- Á noite, não há troca;
• Diálise Peritoneal Automatizada:
- Geralmente, à noite;
- Máquina cicladora, que regula o tempo e o
volume.
 HEMODIÁLISE
• Centro de diálise;
• 3 vezes por semana em dias intercalados;
• Cada sessão: 3,5 a 4h;
• Processo de transferência de massa entre o
sangue e o líquido de diálise modulado por
uma membrana semipermeável artificial.
ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO DRC
1. OBJETIVO:

• Necessidades nutricionais;

• Prevenir desnutrição

• Atuar nas comorbidades.

PROTEÍNA

PROTEÍNA

PROTEINÚRIA

DANOS HISTOLÓGICOS
RENAIS E MORTE
 PROTEÍNA

HIPOPROTÉICA

RITMO DE SINTOMATOLOGIA
PROGRESSÃO URÊMICA
 ESTUDO DE CASO

• Qual o tratamento nutricional para cada

um dos tratamentos? Quais orientações
você daria ao paciente?
TRATAMENTO CONSERVADOR
 PROTEÍNA
TFG (mL/min) Proteína (g/kg/dia)
> 60 Sem restrição (0,8 – 1,0)
25 - 60 0,6 (50 a 60% de alto valor biológico)
< 25 0,6 (50 a 60% de alto valor biológico)
ou 0,3 + suplementação com mistura
de aminoácidos essenciais e
cetoácidos
Proteinúria e/ou 0,8 (50 a 60% de alto valor biológico)
diabetes mal
controlado
* Peso ideal ou desejável
 CETOÁCIDOS
• Análogos de aminoácidos essenciais sem
nitrogênio.

Ácido alfacetoisotópico NH2 Leucina

(KICA)

Ácido
NH2 Isoleucina
alfacetobetametilvalérico
 ENERGIA
Energia (kcal/kg
peso/dia)
Manutenção do
peso
< 60 anos 35
> 60 anos 30
Obeso 30
Desnutrido > 35
* Peso ideal ou desejável
 NUTRIENTES
Recomendação
Carboidrato 55 – 65%
Lipídios 30 – 35%
Saturado < 10%
Monoinsaturados 10 – 15%
Poliinsaturados 10%
FASE DIALÍTICA
 PROTEÍNA

Proteína (g/kg/dia) Hemodiálise Diálise

50% de proteína de peritoneal
alto valor biológico
Manutenção 1,2 1,3
Desnutrição 1,2 – 1,4 1,3 – 1,5
* Peso ideal ou desejável
 ENERGIA
Hemodiálise Diálise
peritoneal
Energia (kcal/kg
peso)
Manutenção do 30 – 35 25 – 35
peso
Repleção 35 – 50 35 – 50
Redução 20 – 30 20 – 25
Carboidrato (%) 50 – 60 35
Lipídio (%) 30 – 35 30 – 35
* Peso ideal ou desejável
 POTÁSSIO
HIPERCALEMIA

K: entre 40 e 70 mEq/dia

Cocção em água Frutas e hortaliças

com menor
(perda de 60%)
concentração de K
Alimentos com K < 5 mEq/porção
FRUTAS
1 laranja lima média 1 pêra média
1 banana maçã média 1 pêssego médio
1 caqui médio 1 ameixa média fresca
2 pires de chá de ½ copo de suco de limão
jabuticaba concentrado
1 fatia média de abacaxi ½ manga média

10 morangos
Alimentos com K < 5 mEq/porção

HORTALIÇAS
5 folhas de alface 1 pimentão médio
2 pires (chá) de agrião 1 tomate pequeno
½ pepino pequeno ½ cenoura média
1 pires (chá) de repolho 1 pires (chá) de escarola
crua
3 rabanetes médios
 SÓDIO
• Tratamento conservador: restrição de sódio
para controle da HAS
- 1000 a 3000 mg (5 g de NaCl)
- Sal light – contra-indicado
• Hemodiálise: restrição para evitar retenção
hídrica e edema;
• Diálise peritoneal: monitorar PA.
 FÓSFORO
• Tratamento conservador:
- Restrição protéica = restrição de fósforo
• Hemodiálise e diálise peritoneal:
- Importante restrição de fósforo;
- 8 – 17 mg/kg/dia
- Refrigerantes (cola), cervejas, oleaginosas,
vísceras e peixes (sardinha), hamburgueres.
 FÓSFORO
• Quelantes de fósforo:
- A base de cálcio: carbonato de cálcio e acetato
de cálcio
- Sem cálcio: cloridrato de sevelamer
- Junto com refeições com grandes teores
 CÁLCIO
• Tratamento conservador:
- Restrição protéica = restrição de cálcio
- 1400 – 1600 mg/dia
- Suplementação
 VITAMINAS
• Insuficiente quando há restrição dietética de
proteína, potássio e fósforo;
• Diálise: perda de vitaminas (hidrossolúveis)
 Tratamento Hemodiálise Diálise
conservador peritoneal
Vitaminas A e K Não Não Desconhecido
suplementar suplementar
Vitamina E (UI) 400 - 800 400 - 800 400 - 800
Vitamina B6 (mg) 5 10 10

Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4

Vitamina C (mg) 75 – 90 75 – 90 75 – 90
Ácido fólico (mg) 1 1 1
Niacina (mg) 14 – 16 14 – 16 14 – 16
Biotina (mcg) 30 30 30
Ácido pantotênico 5 5 5
(mg)
 LÍQUIDOS
• Tratamento conservador:
- Capacidade de manter balanço hídrico.
• Hemodiálise:
- 500 mL + diurese 24 h
- Difícil adesão 800 mL
- Pesar paciente após sessão (peso normal: 3 –
5%)
• Diálise peritoneal:
- Ultrafiltração não suficiente
 ESTUDO DE CASO

• O que é insuficiência renal aguda e quais

são as suas causas? Qual a causa do
paciente 3?
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
 CONCEITO

Redução súbita na taxa de filtração

glomerular (TFG) e alteração na capacidade
do rim excretar a produção diária de
excreção metabólica.

Associado ou não com oligúria

 CAUSAS

Pré-renal

PA

Volume urinário
 CAUSAS

Pós-renal

Obstrução dos ureteres

Obstrução na bexiga
Obstrução na uretra
 CAUSAS

Renal

Lesão no parênquima renal

 CAUSAS

• Exposição à droga tóxica

Recuperação rápida após

interrupção da droga
 ESTUDO DE CASO

• Como se dá o tratamento nutricional

na insuficiência renal aguda?
 TERAPIA NUTRICIONAL

OBJETIVO:
MELHORAR O ESTADO NUTRICIONAL,
PRESERVAR A MASSA MUSCULAR E
REDUZIR A ALTA TAXA DE MORTALIDADE
OBSERVADA NESSES PACIENTES.
 PROTEÍNA

TRATAMENTO
CAUSA DIALÍTICO

ESTADO DE HIPERCATABOLISMO DE
PROTEÍNAS
 DETERMINAÇÃO DO GRAU DE
CATABOLISMO PROTÉICO
TAU (g/dia) = nitrogênio uréico urinário (g/dia) +
nitrogênio uréico do dialisato (g/dia) + variação
do nitrogênio uréico corpóreo (g/dia)

Variação do nitrogênio uréico (g/dia) = UNSf –

UNSi x PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x
(1 L/kg)
 DETERMINAÇÃO DO GRAU DE
CATABOLISMO PROTÉICO

• TAU < 5g (grau de catabolismo leve)

• TAU: 5 – 10g (grau de catabolismo moderado)

• TAU > 10g (grau de catabolismo grave)

 PROTEÍNA

GRAU DE LEVE MODERADO GRAVE

CATABOLISMO
TAU <5g 5 – 10 g > 10 g

Recomendação 0,6 -1 0,8 – 1,2 1 – 1,5

de proteína
(g/kg/dia)
 ENERGIA

GRAU DE LEVE MODERADO GRAVE

CATABOLISMO
TAU <5g 5 – 10 g > 10 g

Recomendação 25 25-30 25-35

de energia
(kcal/kg/dia)
 NUTRIENTES

• Normolipídica

• Normoglicídica

• Oferta normal de fibras

 LÍQUIDOS
• Volume urinário normal: sem restrições

• Oligúricos: 500 mL + volume urinário do dia

anterior

ATENÇÃO ÀS PERDAS DO DIA ANTERIOR COM

VÔMITOS E DIARRÉIA
 MICRONUTRIENTES
• Individualizado, de acordo com níveis séricos
e/ou excreção urinária

Ex.: Para pacientes oligúricos, restrição

de sódio.
LITÍASE RENAL OU NEFROLITÍASE
OU CÁLCULO RENAL
 CONCEITO

Fenômeno multifatorial que resulta da

supersaturação urinária, nucleação de
cristais, agregação, retenção e
crescimento de cristais.
 ESTUDO DE CASO

• Quais os principais tipos de cálculos renais

e quais são suas principais causas? Qual é a
causa do paciente 2?
 CÁLCULOS
• Oxalato de cálcio;
• Estruvita (infecção – urease);
• Ácido úrico (pH < 5,5; doença intestinal
inflamatória e perda gastrointestinal de
bicarbonato por diarreia)
• Cistina (cistinúricos);
• Medicações a base de sulfato.
 QUADRO CLÍNICO

DOR FEBRE

+ infecção
 ESTUDO DE CASO

• Qual é o tratamento nutricional para

os diferentes tipos de cálculos
renais? Qual o tratamento
nutricional para o paciente?
TRATAMENTO NUTRICIONAL

ALTA INGESTÃO DE LÍQUIDOS

REDUÇÃO DA CARGA DE SOLUTO

 LÍQUIDOS
• 2,1 a 2,5 litros / 30 ml/kg/dia
• 250 mL de líquido a cada refeição, entre as
refeições, ao acordar e na hora de dormir;
• ½ : água
• Compensar: perda de líquido gastrointestinal,
transpiração excessiva por exercício ou
ambiente seco.
 CÁLCIO
Antigamente: restrição de cálcio

cálcio disponível para ligar com oxalato no TGI

excreção de oxalato
 CÁLCIO
Recomendação DRIS (1200 mg para mulheres e
1000mg para homens)
+
Restrição de proteína animal
+
Restrição de sódio
 OXALATO
• Dieta + metabolismo endógeno + vitamina C

Espinafre cozido 750 Quiabo cozido 146

Beterraba cozida 675 Chocolate amargo 139
Cacau em pó 623 Chocolate ao leite 117
Ruibarbo enlatado 600 Manjericão fresco 116
Germe de trigo 299 Salsinha crus 100
Noz peçã 202 Alho-poró cozido 89
Amendoim torrado 187 Cenoura cozida 62
 OXALATO
SERINA TRIPTOFANO

TIROSINA
GLICOLATO GLIOXILATO GLICINA
FENILALANINA

PIRIDOXINA
ÁCIDO
ASCÓRBICO OXALATO
 OXALATO
• Não há comprovação científica que a redução
leva à menor formação de cálculo;

• Recomenda-se evitar os alimentos

extremamente ricos em oxalato.
 VITAMINA C
• Formação de oxalato;
• Estudo: mulheres saudáveis – nenhuma
associação da vitamina C com cálculo renal;
• Suplementação de vitamina C (1 ou 2g)
aumentou a excreção de oxalato.
 SÓDIO

SÓDIO HIPECALCIÚRIA

REABSORVIDOS EM LOCAIS
COMUNS NO TÚBULO RENAL

RECOMENDAÇÃO: < 2300 MG/DIA

 PROTEÍNA
HIPERURICOSÚRIA

PROTEÍNA

HIPEROXALÚRIA HIPERCALCIÚRIA

RECOMENDAÇÃO: 0,8 – 1,2 g/KG/DIA

 PURINAS

PURINAS ÁCIDO ÚRICO

Evitar: vitela, bacon, cabrito, carneiro, fígado,

língua, rim, miolo, anchova, sardinha, arenque,
bacalhau, truta, ovas de peixe, marisco, galeto,
peru, porco, coelho, pato e ganso.
 POTÁSSIO

POTÁSSIO MAIOR RISCO DE CÁLCULO

RENAL

CALCIÚRIA

Alimentos ricos em potássio (frutas e

vegetais): efeito protetor
 ESTUDO DE CASO
• O que é síndrome nefrítica e síndrome nefrótica?

• Quais são as recomendações nutricionais para

pacientes com essas síndromes?
SÍNDROME NEFRÍTICA OU
GLOMERULONEFRITE
 CONCEITO

Inflamação nos capilares dos

glomérulos

Taxa filtração glomerular

 SÍNDROME NEFRÍTICA
• Causa: infecção streptocócica

• Hematúria, hipertensão e perda suave da

função renal;

• Recuperação completa ou síndrome nefrótica

 TERAPIA NUTRICIONAL
• Estado nutricional

• Uremia e hipercalemia significante: restrição

protéica

• Hipertensão arterial: restrição de sódio

SÍNDROME NEFRÓTICA
 CONCEITO

Síndrome caracterizada por proteinúria

(>50mg/kg/dia) + hipoalbuminemia + retenção
de sódio (edema) + hiperlipidemia
 CAUSAS
• Glomerulonefrite;

• Doenças infecciosas (toxoplasmose, AIDS);

• Doenças crônicas (Diabetes).

 TERAPIA NUTRICIONAL
• Objetivos:
- Controlar sintomas (edema, hipoalbuminemia
e hiperlipidemia);

- Diminuir risco de progressão;

- Evitar desnutrição.
 PROTEÍNA
• Antigamente: 1,5 g/kg/dia ( proteinúria);

• Atualmente: 0,8 g/kg/dia (3/4 de alto valor

biológico);

LIPÍDEOS
• < 30 %
 ENERGIA
• 35 kcal/kg/dia para adultos e 100 a 150
kcal/kg/dia para crianças

SÓDIO
• Até 3 g/dia prevenção de edema