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Funções Plenamente
Reconhecidas de Nutrientes
Vitamina D
Bárbara Santarosa Emo Peters, Lígia A. Martini
Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
1 Introdução
Com a revolução industrial na Inglaterra, várias famílias imigraram da vida rural para o
trabalho nas fábricas das cidades industriais, e o raquitismo se converteu em uma epidemia
por toda a Europa (National Academy of Sciences, 2003).
Durante o século XIX, casos esporádicos de tratamentos para o raquitismo foram reportados,
mas de pouca eficácia. Em 1882, por exemplo, um médico polonês observou que as crianças
em Varsóvia padeciam de raquitismo grave e que essa doença era praticamente desconhecida
nas zonas rurais. Após pesquisar durante algum tempo crianças da cidade e da zona rural, o
médico concluiu que os banhos de sol curavam a enfermidade. Cinco anos mais tarde, um
pesquisador francês reportou cura entre aqueles a quem foi administrado um remédio caseiro,
o óleo de fígado de bacalhau.
Nenhum destes tratamentos, porém, chamou muita atenção, em parte porque o conhecimento
médico era que os indivíduos necessitavam somente de quantidades suficientes de proteínas,
lipídeos e carboidratos para a manutenção da saúde. Mas, em pouco tempo, pesquisadores
que estudaram as causas da pelagra e do beribéri começaram a suspeitar que esses
macronutrientes pudessem não ser a solução, e que, na realidade, havia mais sobre os alimentos
comuns do que aparentava ter (National Academy of Sciences, 2003).
No final do século XIX e início do século XX, vários estudos se voltaram novamente ao
raquitismo, que continuava sendo um grave problema na Escócia e em outras partes do norte
da Europa. Alguns pesquisadores voltaram ao tema da duvidosa informação a respeito da luz
solar. Em 1892, o cientista britânico T. A. Palm encontrou uma relação entre a distribuição
geográfica do raquitismo e a proporção de luz solar na região.
No campo da nutrição, o médico inglês Sir Edward Mellanby acreditava ainda que o raquitismo
ocorresse devido a alguma deficiência dietética. Em 1918, induziu o raquitismo em cães,
mantendo-os em espaços fechados e apenas se alimentando de aveia. Quando os animais
foram curados recebendo óleo de fígado de bacalhau, Mellanby acreditou que a cura se devia
à vitamina A, identificada nos óleos (National Academy of Sciences, 2003).
Mais tarde, outros estudos mostraram que, irradiando alguns alimentos com luz ultravioleta,
estes funcionavam contra o raquitismo tão bem quanto o óleo de fígado de bacalhau. A partir daí,
começou a busca para encontrar nos alimentos e na pele qual era a substância exata ativada pela
irradiação ultravioleta (Holick, 2003; National Academy of Sciences, 2003; Pike, 2004).
2 Estrutura
Inicialmente, a vitamina D foi identificada como vitamina tradicional, ou seja, uma substância
essencial que o nosso organismo não pode produzir e que podemos obter somente a partir
dos alimentos. Mas, ao contrário de vitaminas essenciais como a A, E e C, que os seres
humanos têm que obter diretamente dos alimentos, a vitamina D pode ser produzida pelo
organismo por meio de uma reação fotossintética ao expor a pele à luz solar. Além disso,
devido à sua estrutura química ser semelhante aos hormônios esteróides, ela é considerada
um hormônio.
A vitamina D é encontrada em duas formas (figura 1): como ergocalciferol (vitamina D2),
produzida pelas plantas, e como colecalciferol (vitamina D3), produzida no tecido animal
pela ação da luz ultravioleta (290 a 310nm) no 7-dehidrocolesterol na pele humana (Miller e
Portale, 1999). Estima-se que 80 a 90% da vitamina D corpórea é adquirida pela síntese
cutânea, e o restante pela ingestão de alimentos que contenham essa vitamina (Holick, 1999).
Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina D / ILSI Brasil (2008) 5
3 Metabolismo
A vitamina D é um pró-hormônio biologicamente inativo, que para se tornar ativo deve
passar por duas sucessivas hidroxilações: primeiro no fígado, no carbono 25, formando a 25-
hidroxivitamina D (25-OHD3) denominada calcidiol, depois em outros tecidos, como na
próstata, no tecido mamário e no cólon, mas principalmente nos rins, no carbono 1, formando
a forma ativa da vitamina D, a 1,25-dihidroxivitamina D [1,25-(OH)2D3], conhecida como
calcitriol (Holick, 1999; Miller e Portale, 1999). O metabolismo e a ação da vitamina D estão
ilustrados na figura 2.
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Luz
solar
pele
Colecalciferol
Colecalciferol 7-dehidrocolesterol
7-dehidrocolesterol
(VitaminaD3)
(Vitamina D3)
Ingestão alimentar
VitaminaD3 (peixe,
Vitamina D3carne)
Vitamina D3
Vitamina D2 (plantas e
Vitamina
Vitamina
suplementos D2
D2
vitamínicos)
fígado
25-hidroxivitamina D3
25-hidroxivitamina D3 intestinos
(calcidiol)
(calcidiol)
1,25-dihidroxivitamina D3D3
1,25-dihidroxivitamina
(calcitriol)
(calcitriol)
rim
4 Funções
A vitamina D, por meio de suas ações no intestino, rim, osso e glândulas paratireóides, é um
hormônio fundamental para a homeostase do cálcio e o desenvolvimento de um esqueleto
saudável. Além disso, receptores desse hormônio podem ser encontrados em quase todos os
tecidos do organismo, e outras ações não relacionadas ao metabolismo mineral têm sido
imputadas a ele.
Da mesma forma que o cálcio, também foram estabelecidas “health claims” para a vitamina
D. A tabela 1, na página seguinte, apresenta as funções aceitas e não aceitas para essa vitamina.
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TABELA 1 - FUNÇÕES ACEITAS E NÃO ACEITAS PELO COMITÊ DE CIENTISTAS LÍDERES E PELO CONSELHO
DO UK JOINT HEALTH CLAIM INITIATIVE.
• Da mobilização de cálcio dos ossos quando não há cálcio dietético suficiente para manter
os níveis séricos de cálcio normais. O PTH irá mobilizar os monócitos da medula óssea para
formar osteoclastos maduros (Merke e cols., 1986; Holick, 1995). Esses osteoclastos serão
estimulados, por uma variedade de citocinas e outros fatores, a aumentar a mobilização do
estoque de cálcio dos ossos.
A forma ativa da vitamina D, o calcitriol, possui funções em diversos tecidos como próstata,
mamas, cólon e rins (Stumpf e cols., 1979). As funções fisiológicas exatas do calcitriol no
cérebro, coração, pâncreas, células mononucleares, linfócitos ativados e pele continuam
incertas, mas é consenso que ele é um potente hormônio antiproliferativo e pró-diferenciativo
(Abe e cols., 1981; Colston e cols., 1981; Eisman e cols., 1981; Smith e cols., 1987). Portanto,
a vitamina D inibe a proliferação celular e estimula a diferenciação das células (Holick, 2004).
4.3 Ossos
A deficiência de vitamina D é caracterizada pela inadequada mineralização ou desmineralização
do esqueleto. Essa deficiência leva à diminuição dos níveis séricos de cálcio ionizado,
provocando um aumento na produção e secreção do PTH (Fraser, 1980; Holick, 1995).
Elevados níveis de PTH provocam um aumento da reabsorção óssea a fim de liberar cálcio
para a corrente sangüínea e manter a homeostase do cálcio, condição conhecida como
hiperparatireoidismo secundário. Sabe-se que uma deficiência severa de vitamina D traz
conseqüências severas à saúde óssea, e pesquisas recentes sugerem que essa deficiência é
mais comum do que se pensava, aumentando o risco de desenvolvimento de osteoporose e
outros problemas de saúde (Heaney, 2003; Zittermann, 2003).
Já em adultos, não há mais crescimento ósseo, eles estão apenas em constante remodelação.
Neste caso, a deficiência de vitamina D provoca um defeito na mineralização óssea, levando
à osteomalácia. Neste caso, o colágeno da matriz óssea é preservado, mas o cálcio esquelético
se perde progressivamente, resultando em dor óssea e osteomalácia. Além disso, o
hiperparatireoidismo secundário associado com a deficiência de vitamina D aumenta a
mobilização de cálcio do esqueleto, resultando em osso porótico (Favus e Christakos, 1996).
Há pouca informação disponível sobre qual nível de 25(OH)D3 (calcidiol) é essencial para
manter normal o metabolismo de cálcio e o pico de massa óssea em adolescentes e jovens
adultos. Por outro lado, evidências científicas comprovam que, nos idosos, ocorre aumento
do requerimento de vitamina D com o propósito de manter normal o metabolismo de cálcio
e maximizar a saúde óssea (Lips e cols., 1988; Krall e cols., 1989; Dawson-Hughes e cols.,
1991).
4.4 Pele
Na pele, o calcitriol desenvolve importante papel por meio da inibição da proliferação e
estimulação da diferenciação de queratinócitos (células diferenciadas do tecido epitelial e
invaginações da epiderme para a derme - como os cabelos e unhas - responsáveis pela síntese
da queratina), e pelos análogos da vitamina D que são usados no tratamento da psoríase (Brown
e cols., 1999; Holick, 1999).
4.6.1 Neuromuscular
Há várias evidências de que a vitamina D participa de dois aspectos importantes da função
neuromuscular: a força muscular e o equilíbrio. Especialmente no que se refere à célula
muscular esquelética, sabe-se que a vitamina D atua por meio de um receptor específico,
exercendo ações que envolvem desde a síntese protéica até a cinética de contração muscular,
que repercutem na capacidade de realizar movimentos rápidos, evitando quedas (Pedrosa e
Castro, 2005).
5 Deficiência de vitamina D
Está claro que a deficiência de vitamina D traz sérias conseqüências para a saúde óssea,
como osteomalácia e osteoporose. Recentemente, James (2008) publicou dados que estimam
deficiência/insuficiência de vitamina D em um bilhão de indivíduos no mundo todo,
principalmente em idosos.
• Pouca exposição à luz solar: A osteomalácia tem sido encontrada em mulheres que cobrem
mais sua pele quando estão fora de casa por motivos religiosos ou culturais (Dawodu e cols.,
2003; Glerup e cols., 2000);
Os niveis de referência laboratoriais para a 25(OH)D3 são baseados em valores para populações
saudáveis. Pesquisas recentes sugerem que valores de ponto de corte baseados numa população
saudável com o objetivo de prevenir o hiperparatireoidismo secundário e perda óssea devem ser
maiores. Em geral, valores séricos de 25(OH)D3 menores que 20-25 nmol/L indicam deficiência
severa de vitamina D (Heaney, 2003; Wharton e Bishop, 2003); níveis séricos próximos a 50
nmol/L têm sido aceitos como normais (Malabanan e cols., 2003). Entretanto, estudos mais recentes
sugerem que níveis de PTH e de absorção de cálcio não são otimizados até que os níveis séricos
da 25(OH)D3 atinjam aproximadamente 80 nmol/L (Chapuy e cols., 1997; Thomas e cols., 1998;
Heaney e cols., 2003). Deste modo, valores abaixo de 80 nmol/L são considerados deficientes
(Heaney, 2003), ainda que índices entre 75 e 125 nmol/L têm sido sugeridos pela literatura como
níveis séricos saudáveis de 25(OH)D3 (Holick, 2003).
Estudos sobre suplementação indicam que uma ingestão de vitamina D entre 800 e 1000
UI/dia é necessária para que adultos mantenham níveis séricos de 25(OH)D3 em torno de
80 nmol/L (Vieth, 1999; Tangpricha e cols., 2003).
7. Recomendações
A quantidade de vitamina D dietética necessária para manter o metabolismo adequado de
cálcio e saúde óssea satisfatória para todas as idades é ponto de controvérsia entre
pesquisadores. O ser humano de todas as idades, raças e ambos os sexos pode obter todo o
requerimento de vitamina D de que o organismo necessita apenas se expondo de forma
adequada à luz solar. Entretanto, a síntese de vitamina D na pele mediada pela luz solar é
profundamente afetada por uma variedade de fatores, incluindo o grau de pigmentação da
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pele, a latitude, a hora do dia, estação do ano, as condições do tempo, poluição atmosférica,
o vestuário e protetor solar. Desta forma, segundo as DRIs (Dietary Reference Intakes) é
muito difícil determinar um valor acurado para o estabelecimento da EAR (Estimated Average
Requeriment) (Standing Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997).
Como não há dados científicos suficientes para se estimar uma EAR, uma Ingestão Adequada
(AI - Adequate Intake) pode ser usada como valor de referência de ingestão de vitamina D.
A AI representa a ingestão suficiente para manter adequados os níveis séricos da 25-OHD3
para indivíduos de um determinado grupo que apresentam limitada exposição solar. Segundo
as DRIs, a AI é suficiente para minimizar o risco de hipovitaminose D (tabela 2).
Essas recomendações têm sido muito discutidas por cientistas do mundo todo, pois as
recomendações de vitamina D para as diversas faixas etárias são baseadas apenas na
manutenção da saúde óssea. Desde 1997, ano em que as DRIs foram publicadas, muito se
tem aprendido sobre os efeitos benéficos não-calcêmicos da vitamina D, o que tem tornado
essas recomendações obsoletas (Grant e Holick, 2005). Mas, enquanto não surgem novas
recomendações para ingestão de vitamina D, as DRIs são usadas como ponto de corte para
se determinar se a ingestão dessa vitamina está adequada ou não nas diversas faixas etárias
da população.
8 Toxicidade
A toxicidade de vitamina D (hipervitaminose D) pode levar a altos níveis séricos de cálcio
(hipercalcemia), o que pode resultar em perda óssea, litíase renal e calcificação de órgãos
como o coração e rins se não for tratada por um longo período de tempo. Quando o Food
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and Nutrition Board of the Institute of Medicine estabeleceu o Nível Tolerável de ingestão
(UL – Upper Level) para a vitamina D, publicações que comprovavam que altas ingestões de
vitamina D induziam a hipercalcemia eram muito limitadas. Entretanto, devido às
conseqüências da hipercalcemia serem severas, o Food and Nutrition Board estabeleceu
uma UL muito cautelosa de 2000 UI/dia (50 mg/dia) para crianças e adultos (Standing
Committee on the Scientific Evaluation of DRI, 1997), tabela 3.
9 Fontes
A fortificação com vitamina D para diferentes alimentos pode ser obrigatória (alimentos
específicos devem conter um certo nível de vitamina D) ou voluntária (é permitido adicionar
vitaminas a alimentos específicos, mas não é necessário). Portanto, regulamentações de
alimentos devem impor o nível e o tipo de alimento que pode ser fortificado. Entretanto,
quando a fortificação é voluntária, o número de alimentos fortificados com vitamina D pode
determinar a ingestão da população.
• Nos Estados Unidos, existe produção voluntária de um grande número de alimentos com
vitamina D, como leite, margarina, cereais matinais, pães e massas;
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10 Consumo no Brasil
Por muito tempo acreditou-se que a deficiência de vitamina D não ocorria em países
ensolarados. Entretanto, pesquisas recentes têm demonstrado prevalência significante dessa
deficiência no mundo todo.
(200 UI/dia) de vitamina D, o que representaria uma ingestão adequada (AI), segundo as
DRIs. Os meninos apresentaram uma ingestão diária de vitamina D significantemente maior
do que as meninas. O hábito de realizar o café da manhã foi associado a maior ingestão de
cálcio e vitamina D. Foi encontrada uma forte correlação positiva entre a ingestão de cálcio
e vitamina D (r = 0,818, p < 0,001). Esse estudo demonstrou que a minoria dos adolescentes
ingere o recomendado para cálcio e vitamina D, e que a prevalência de hipovitaminose D é
elevada nessa população.
Outro estudo realizado por Peters e cols., em 2007, na cidade de Indaiatuba-SP, em 143
adolescentes com média de idade de 18,2 anos, teve como objetivo de avaliar o estado
nutricional da vitamina D e comparar a prevalência de insuficiência de vitamina D de acordo
com os diferentes pontos de corte de níveis séricos suficientes de 25(OH)D3 propostos por
diferentes pesquisadores. Nesse estudo, os pesquisadores encontraram uma ingestão de
vitamina D de 144,0 ± 12,0 UI/dia (3,6 ± 0,3 mcg/dia), e somente 16,5% dos adolescentes
consumiam o recomendado pelas DRIs. Quanto aos níveis séricos da 25(OH)D3, a média
encontrada foi de 74,6 (28,7) nmol/L. A prevalência de insuficiência de vitamina D segundo
os diferentes pontos de corte propostos por diferentes pesquisadores está apresentada na
tabela 5.
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