CIRURGIA GERAL E ANESTESIOLOGIA T

FERIDA E INFEÇÃO EM CIRURGIA

Ferida → Solução de continuidade dos tegumentos cutâneo ou mucoso, com ou sem lesão dos tecidos
subjacentes, que resulta da ação de um agente mecânico térmico ou químico.
As feridas podem ser classificadas em:
Incisas: A lesão é linear, sem qualquer atingimento dos bordos, é provocada por objetos
cortantes.
- Acidente
- Agressão
- Iatrogénicas
Cortocontusas: Uma contusão é um esmagamento traumático dos tecidos, sem
provocar solução de continuidade nos tegumentos ou mucosas. Numa ferida
cortocontusa há solução de continuidade (interrupção) do tegumento ou mucosa,
há esmagamento de tecidos numa área mais ou menos extensa em volta da soluçao
de continuidade. Resultam da ação de um objeto contundente (pedra). A solução
de continuidade é frequentemente irregular ou estrelada.
Queimaduras

Hematoma → Rotura traumática de vaso sanguíneo, com extravasamento de sangue para os tecidos
adjacentes.

As feridas podem ainda ser classificadas como:

Limpas: bisturi desinfetado
Conspurcadas: faca da cozinha
Infetadas: mordedura, objeto ferrugento

As feridas podem ser:

Sem perda de substância
Com perda de substância
Sem perda de substância, mas sem viabilidade de alguns tecidos

O tratamento de feridas passa por: Lavagem, Desinfeção, Desbridamento e Encerramento.

O encerramento pode ser: Primário, de segunda intenção ou um enxerto.

A infeção em cirurgia pode ser adquirida na comunidade (covid, gripe), nosocomial (contraída em meio
hospitalar) ou iatrogénica (falha no processo ou na equipa médica). A infeção da ferida operatória é a principal
causa de mobilidade no doente cirúrgico.

Medidas gerais a tomar para prevenção da infeção em cirurgia:

❖ Internamento o mais próximo possível da hora da cirurgia (internamentos superiores a 48h aumento
o risco de infeção).
❖ Uso de antissépticos: banho com antisépticos em espuma ou sabão líquido, à entrada no serviço e até
3h antes da cirurgia. Aplicação de polisporina nasal à entrada no serviço. A tricotomia aumenta o risco
de infeção da ferida operatória. Deve ser feita o mais próximo possível da hora da operação e na
menor extensão possível.
❖ Não usar adereços pessoais na sala de operações.
❖ Objetos pessoais como telemóveis, relógio, carteira, devem ficar fora da sala de operações.

Fabiana Portela
Assepsia → Conjunto de métodos que evitam a introdução de agentes patogénicos nas feridas (sem o uso de
anti-sépticos) como por exemplo:
1- Áreas cirúrgicas de circulação restrita.
2- Uso de roupa limpa, exclusiva de bloco operatória.
3- Uso obrigatório de barrete e máscara.
4- Lavagem de mãos e antebraços
5- Uso de campos operatórios esterilizados
6- Lavagem do campo operatório
7- Material cirúrgico esterilizado
8- Disciplina no bloco operatório
9- Mudança de luvas sempre que furadas, a cada 3h de cirurgia e antes do encerramento da parede
abdominal em cirurgia conspurcada/infetada.

Profilaxia Antibiótica → O uso adequado de profilaxia antibiótica é fundamental e reduz o risco de infeção
pós-operatória. Os antibióticos utilizados em protocolos de profilaxia não devem ser usados em esquemas
terapêuticos e vice-versa. Uma correta antibióticoterapia profilática, em circunstância alguma substitui a
adequada técnica cirúrgica nem o seguimento pós-operatório adequado.
• Escolha empírica do antibiótico em função dos tecidos em que se vai trabalho
• Dose única com a indução da anestesia ou no máximo 1h antes
• Deve haver níveis séricos quando é feita a primeira incisão
• Cirurgias prolongadas, devem repetir a dose inicial ao fim de 3h
• Doentes com mais de 70kg, devem fazer dose dupla da “standard”
A profilaxia antibiótica pós-operatória só se justifica em doentes em que foi implantada uma prótese.

Atenção: Se no decurso de uma cirurgia abdominal limpa ou limpa contaminada houver acidentalmente
conspurcação do campo operatório, deve ser abandonado o esquema de profilaxia e ser adotado um
tratamento de infeção.
→ Temperatura per-operatória baixa, aumento o risco de infeção – devemos manter o doente aquecido no
per e pós-operatório.
→ A manutenção de níveis normais de glicemia diminui o risco de infeção pós-operatória.
→ Doentes desnutridos têm maior risco de infeção operatória
→ A anemia é um fator de risco nas infeções operatórias
→ As correções da hemoglobina devem ser feitas pré-operatoriamente
→ Transfusões per-operatórias estão associadas a aumento de infeções no pós-operatório e a pior
prognóstico nos doentes oncológicos.

Tratamento da infeção em cirurgia:

Antibiótico ou sua combinação adequada
Dose adequada
Tempo de administração adequado
Escolha inicial de antibiótico empírica
Logo que possível orientá-la segundo antibiograma
Coleções purulentas têm que ser drenadas
Coleções líquidas têm elevado risco de infeção secundária

Drenos em cirurgia → Destinam-se a evitar a acumulação de fluidos nos tecidos ou cavidades, diminuindo o
risco da sua infeção secundária. Facilitam o diagnóstico precoce de hemorragia ou fístula.

Fabiana Portela
Tipos de drenos:
• Drenagem livre (luva, reverdin, tubulares, microtubulares, kehr)
• Aspirativos (Radivak)
Os drenos em cirurgia drenam para fora assim como são porta de entrada. Os drenos que não drenam, devem
ser mobilizados ou inclusivamente retirado.

MATERIAL DE SUTURA
1- Fios → memória (voltam à forma inicial), tempo de força tênsil (o tempo que aguentam forças de
tensão), tempo de reabsorção e agradabilidade de manuseamento.
2- Agrafes
3- Adesivos
4- Colas

Características dos fios:

Os fios podem ser absorvíveis (mantêm os tecidos aproximados por
tempo suficiente para que o processo de cicatrização se desenrole) ou
não absorvíveis (mantêm os tecidos aproximados por tempo suficiente
para que o processo de cicatrização se desenrole e desenvolvam reação
de corpo estranho com intensa fibrose). Os fios podem ser de
monofilamentos ou multifilamentos.

Os fios reabsorvíveis podem ter uma reabsorção rápida, normal, lenta ou ultra-lenta.
Fios monofilamentos versus fios multifilamentos: Menor risco de infeção, Menor reação tecidular, Mais
memória, Mais difícil manuseamento, Mais caros.

Características das agulhas: Forma, tamanho, formato da ponta, formato do corpo e cor.

¼ círculo → 3/8 círculo → ½ círculo → 5/8 círculo →

Forma de J → ½ curvada → Reta →

Agrafes: Os agrafes são usadas na pele (fácil colocação, fácil remoção, boa cicatrização e baixo custo) e em
suturas em órgãos. Os agrafes são indicados para feridas suscetíveis de serem encerradas primariamente. São
contraindicadas para pregas cutâneas, face e mucosas.

Adesivos: Indicados para feridas passíveis de encerramento direto, limpas, não sujeitas a tração dos bordos,
em fase final de cicatrização em que previamente se utilizou outra técnica e como complemento de outra
técnica. Steri-streep → Técnica: Limpeza dos bordos da ferida com um desengordante, aproximação dos
bordos da ferida, aplicação dos adesivos a intervalos não superiores a 1cm, comprimento de cada fica
aproximadamente 5-6cm.

Colas: podem ser cianoacrilatos ou fibrina. São indicadas para pequenas soluções de continuidade e na
população pediátrica. As de fibrina são indicadas para lacerações em vísceras maciças, deiscências
anastomóticas e trajetos fistulosos.

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Seladores: Para a selagem de vasos usamos “ultracision” e “liga-sure”.
Material de Laparoscopia → Agulha de Veress, Trocartes, Clips, Máquinas de sutura.

ANESTESIOLOGIA
Período Pré-operatório → Avaliação clínica do doente (história – motivo do internamento, patologia
associada, hábitos, história medicamentosa. Exame físico – sinais vitais, via aérea, cardiopulmonar, abdominal,
extremidades, coluna. Avaliação laboratorial – hemograma, rx toráx. Jejum pré-operatório) incluindo risco
anestésico. Analgesia e optimização de patologia co-existente. Planeamento do acto anestésico e do pós-
operatório.
A avaliação pré-anestésica é da responsabilidade do anestesiologista.

Risco anestésico:

Período Per-operatório → Assegurar a segurança intra-operatória do doente (sistema de gases, sistema de

vácuo, temperatura, humidade, ventilação, segurança elétrica, verificar o aparelho de anestesiologia, material
de intubação e fármacos anestésicos e de ressuscitação). Administração e condução do acto anestésico (tipos
de anestesia (Geral – inalatória, balanceada e endovenosa. Loco-regional – espinal, epidural, plexos nervosos
e endovenosa por bloqueio de Bier. Combinada – geral + loco-regional) Monitorização intra-operatória,
fluidoterapia, posicionamento.

A anestesia geral é uma indução farmacológica de perda de consciência durante o qual o doente não está
despertável, mesmo à estimulação dolorosa. Normalmente acompanha-se de depressão respiratória e
cardiovascular, por isso é preciso assegurar as funções vitais do doente.
Material da anestesia geral → aspirador, laringoscópio, tubos endotraqueais, pinça de Magill, fio-guia,
máscara laríngea.

Períodos da anestesia geral:

1- INDUÇÃO (desde a indução de inconsciência até à intubação – pode ser inalatória ou endovenosa.
Depois recorre-se à intubação).
2- MANUTENÇÃO (após a intubação até ao despertar – administração contínua ou intermitente de
halogenados, analgésicos, hipnóticos, relaxante muscular. É a manutenção da homeostasia do meio
interno. Segue-se da monitorização Standard ou Avançada. Depois vem o posicionamento).
3- RECOBRO (despertar do doente. Interrupção da administração inalatória e ou EV de anestésicos,
oxigenação, aspiração de secreções, reversão do bloqueio neuromuscular, extubação). Depois
transportar para Unidade de Cuidados Pós-anestésicos ou para a UCI pós-operatória.

Anestesia loco-regional → Tratar da segurança e da preparação do material. A espinal faz um bloqueio

subaracnóideu, a epidural faz um bloqueio epidural e caudal, a anestesia de troncos nervosos bloqueia o plexo
braquial, femural e ciático, endovenosa regional faz o bloqueio de Bier do membro superior.

Período Pós-operatório → Unidades de Cuidados Pós-anestésicos (recobro) onde se faz uma vifilância
respiratória devido aos efeitos residuais dos anestésicos, vigilância hemodinâmica (diurese, perdas

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hemáticas), vigilância metabólica, aquecimento, analgesia, controle de náuseas e vómitos, recuperação total
da consciência, critérios de alta. OU Unidades de Cuidados Intensivos (os critérios de admissão são risco
anestésico, risco cirúrgico e complicação pós-operatória) OU Unidades de tratamento de dor aguda.
Critérios de alta → Cor, consciência, circulação, respiração, atividade motora e reflexos.
Dor crónica
Ressuscitação cardiopulmonar

SEDAÇÃO INALATÓRIA
O protóxido de azoto N2O é obtido juntamente com vapor de água e alguns constaminantes através do
aquecimento a 240º do nitrato de amónio NH4NO3 que se decompõe.

O protóxido de azoto tem propriedades analgésicas: dose dependente, concentrações superiores a 10%,
concentrações maiores que 40% têm ação hipnótica, efeito máximo aos 2-3 min, ação espinhal e supra-renal,
ativação recetores ipoóides kappa, estimula libertação de péptidos opióides.

O protóxido de azoto é incolor, não irritante, odor e sabor leves e agradáveis, absorção e eliminação rápidas,
não é inflamável e tem baixa solubilidade sanguínea. Após inalado não provoca alterações no batimento
cardíaco, pressão arterial, frequência respiratória e saturação periférica de oxigénio.

Sedação Consciente VS Anestesia Geral → A sedação consciente

é definida como um estado de depressão de consciência no qual
existe a capacidade de manter um funcionamento das vias
aéreas independentemente de responder apropriadamente a
estímulos físicos e comando verbal. A anestesia geral, por outro
lado, é definida como um estado de inconsciência controlada,
acompanhada pela perda dos reflexos de proteção, incluindo
incapacidade de manter o funcionamento das vias aéreas e de
responder ao comando verbal.

Equipamentos utilizados na sedação inalatória em Medicina Dentária → fluxómetro, válvulas e conexões,

máscara nasal, traqueias – cilindros, manómetro, balão reservatório, sistema de exaustão (vácuo), oxímetro
de pulso.

Técnica aplicada:
1- Coloca-se a máscara nasal no paciente instruindo-o para ajustar a máscara.
2- Estabelece-se um fluxo de 5 ou 6 Lpm (litro por min) de 100% oxigénio.
3- Enquanto o paciente está a respirar 100% de oxigénio o fluxo pode ser ajustado se necessário
4- Inicia-se o fluxo de protóxido de azoto aproximadamente a 20%. Depois aumenta-se gradualmente
10% de protóxido de azoto a cada 60 segundos até se estabelecer uma sedação ideal.
5- Quando o paciente se sentir cómodo e mais relaxado foi atingido o nível de sedação ideal.
6- Uma vez atingido este nível, administra-se o anestésico local, conforme já planeado.
7- Ao terminar o fluxo de protóxido de azoto, o paciente irá respirar 100% de oxigénio equivalente ao
fluxo estabelecido.
8- O encerramento do fluxo pode começar um pouco antes do fim do procedimento clínico, para
assegurar uma recuperação expediente
9- O paciente só deve ter alta do consultório quando recuperar completamente do estado sedativo.

Fabiana Portela
Monitorização → é necessário estabelecer um interrogatório com o paciente avaliando alguns fatores como
intensidade, caracter, duração e padrão de ocorrência, região e etiologia. A intensidade da sedação deve ser
avaliada de duas formas:
1- Sedação insuficiente → associado a desconforto, agitação, ventilação inadequada, hipertensão.
2- Sedação profunda → associado a depressão respiratória, hipotensão, bradicardia.

Escala de Ramsay (para avaliar a dose da sedação adequada

ao paciente, para que não seja insuficiente nem profunda).
Com a monitorização os efeitos indesejáveis são
minimizados, assegurando uma melhor qualidade de
sedação.

Documentação para sedação inalatória em MD:

1- Ficha clínica
2- Anamnese
3- Consentimento informado
4- Ficha de monitorização

Indicações: Pacientes hiperativos (com distúrbios físicos e ou mentais), Pacientes especiais, Idosos, doenças
crónicas, Incapacitados de suportar o tempo de duração do tratamento), Pacientes com medo e ansiedade,
Em casos de raspagens e alisamentos radiculares para reduzir o desconforto da utilização de instrumentos
giratórios e periodontais, Como um co-adjuvante terapêutico em drenagens de abcessos quando a anestesia
local é dificultada pelo baixo pH tecidual,Tratamentos prelongados como cirurgias de 3º molares,
levantamento do seio maxilar e em alguns casos de colocação de implantes,Tratamentos endodônticos em
que a dor referida é intensa, Realização de vários tratamentos apenas numa sessão mais prolongada, evitando
intervenção em várias sessões.

Contra-indicações relativas → pacientes susceptíveis de inviabilidar a mascara nasal, gravidez, obstrução das
vias aéreas superiores, incapacidade de cooperação, paciente com doença sistémica não controlada,
incapacidade de respirar pelo nariz com a boca aberta.

Contra-indicações → Pacientes com Doença pulmonar obstritiva crónica (enfisema, bronquite severa),
pacientes com história de quimioterapia com bleomicina há pelos menos 1 ano (risco de fibrose pulmonar
provocada pela bleomicina), pacientes com doença sistémica descompensada com risco de vida, pacientes em
fase terminal.

Complicações → Náuseas e vómitos, grau de excitação, hipoxia de difusão, isquemia do miocárdio, depressão
da medula óssea, poluição no ambiente por fuga de protóxido de azoto para a atmosfera.

Vantagens → efeito analgésico não irritante e não inflamável, não possui efeitos adversos sobre rim, cérebro,
sistemas cardiovasculares e respiratórios (há estabilidade hemodinâmica), rápida indução e recuperação
anestésicas, possibilidade do paciente ser doseado gradualmente e técnica com baixo risco.

Desvantagens → necessidade de aceitação e cooperação no uso da máscara nasal, efeito individual variável,
risco interno ocupacional. Diretas: baixo potência do protóxido de azoto N20, espaço para o equipamento,
custo, necessidade de formação dos profissionais envolvidos, variação individual dos efeitos clínicos entre os
pacientes.

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Técnicas de abordagem em pacientes com necessidades especiais: este paciente é todo o individuo que
apresenta determinados desvios dos padrões da normalidade, identificáveis ou não, e que por isso necessita
de atenção e abordagens especiais por um período de sua vida ou indefinidamente. Abordagens educacionais,
procedimentos de ajuda, contenção física, técnicas farmacológicas.

Assim, a sedação inalatória quando associada à anestesia local promove um controlo da ansiedade e dor
eficiente. A monitorização e manutenção juntamente com uma boa documentação promovem uma boa
eficiência para o futuro da sedação inalatória. Os pacientes com necessidades especiais são cada vez mais
frequentes no consultório dentário.

ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam a condução nervosa de maneira reversível, provocando
uma perda transitória da função sensitiva, motora ou autónoma ou a combinação dessas funções, no local
onde são administradas.

São constituídos por um anel benzeno (lifofílico) + cadeia intermédia (éster ou amida) + grupo amina.
Exemplos de ésteres → Procaína, Benzocaína, Cocaína, Tetracaína, Cloroprocaína
Exemplos de Amidas → Lidocaína, Etidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Bupivacaína, Ropivacaína, Articaína

Os anestésicos locais são bases fracas: forma ionizada (BH+) + forma não ionizada (B). A forma não ionizada é
a forma ativa. Em pH fisiológico, todos os AL têm uma forma ionizada maior que a não ionizada (todos têm
pKa superior a 7,4.

Mecanismo de ação → interrompem a condução do estímulo nervoso bloqueando a condução dos canais de
Na+ e impedindo o início do potencial de ação.

As fibras com menor diâmetroe as mielinizadas (nódulos de Ranvier) têm maior sensibilidade aos anestésicos
locais comuns. A concentração específica de um AL pode produzir um bloqueio de intensidade diferente na
função sensitiva e motora. (diferente composição e distribuição dos canais iónicos nas fibras nervosas).

A potência depende da lipossolubilidade do fármaco, propriedades vasoconstritoras/vasodilatadoras do

fármaco, tamanho molecular e isomerismo.
O inicio de ação depende da lipossolubilidade (pH e pKa), da dose do fármaco e do acréscimo de adrenalina
ou bicarbonato de sódio.

Anestésicos locais moderadamente hidrofóbicos têm inicio de ação mais rápido que muito hidrofóbicos ou
hidrofílicos. Quanto maior a dose do anestésico, maior a duração e mais rápido o inicio de ação.
Um anestésico com pKa mais próximo do pH fisiológico terão uma concentração de base não ionizada mais
alta e por isso um inicio de ação mais rápido (ex: cloroprocaína tem pKa=9, tem inicio de ação muito rápido).
Duração de ação

Depende da lipossubilidade, ligação às

proteinas plasmáticas, comprimento da
cadeia intermédia, formulações, adição
de adrenalina, adição de dexametasona e
efeitos vasodilatadores/vasoconstritores.

Fabiana Portela
A concentração plasmática de anestésico local depende de: dose, absorção, distribuição, metabolismo e
excreção, assim como idade (em idosos há imaturidade do sistema enzimático, podem ocorrer riscos de
toxicidade, convulsões), função cardiovascular, função hepática, gravidez (maior dispersão do AL, maior
potencia do BE e BSA, maior potencia dos anestésicos na grávida. Para o feto pode ocorrer acidose fetal
levando ao aumento da toxicidade fetal).

Farmacocinética:
1- Absorção → Dose e volume, local da injeção (vascularização), vasoconstritor (adrenalina) e agente
(propriedades vasoconstritoras/vasodilatadoras, ligação a tecidos).
2- Distribuição → captação pelo órgão (perfusão do tecido), coeficiente de participação tecido/sangue
(ligação a proteinas plasmáticas e lipossolubilidade) e massa do tecido.
3- Metabolização e Excreção → os aminoésteres sofrem metabolização pelas pseudocolinesterases
plasmáticas e formam um metabolito chamado ácido p-aminobenzóico (reações alérgicas). Os
aminoamidas sofrem metabolização pela via hepática (citocromo P450) ou via renal, e a taxa de
metabolização depende do agente (lidocaína>ropivacaína>bupivacaína).

Mistura de AL → compensar a curta/intermédia duração de ação de alguns AL (lidocaína e cloroprocaína) e o

lento inicio de ação de outros (tetracaína e bupivacaína). A toxicidade é aditiva e o benefício clinico destas
misturas não está comprovada.

Aditivos:
VASOCRONSTRITORES → Servem para prolongar a duração, diminuir a toxicidade sistémica (diminui
absorção), aumentar a intensidade do bloqueio (efeito alfa-agonista), diminuir a hemorragia e detetar
injeções intravasculares. O vasoconstritor de eleição é a ADRENALINA. A dose máxima é
10microgramas/kg nas crianças e 5microgramas/kg em adultos.
BICARBONATO → Aumenta o pH, forma não ionizada, taxa de difusão, rapidez de instalação do
bloqueio.

Baricidade → Hipobaricidade (agua destilada), isobaricidade (soro fisiológico) e hiperbaricidade (glicose,

dextrose).

Sequência de Anestesia: Bloqueio simpático (vasodilatação periférica e aumento da temperatura da pele),

Perda de sensação da dor e temperatura, Perda da propriocepção, Perda da sensação de tacto e pressão,
Paralisia motora.

Toxicidade → Misturas de AL pode ter efeitos tóxicos aditivos. Pode ser uma toxicidade sistémica (SNC e
sistema cardiovascular) ou local.

Fabiana Portela
Prevenção da toxicidade sistémica:
Realizar bloqueios → monitorização, 02, material de VA, fármacos.
Aspiração
Doses fracionadas com aumento progressivo
Visualização atenta do ECG

Tratamento da toxicidade sistémica:

1- SAV → VA, 02 100%, oxigenação, ventilação, compressões torácicas
2- Convulsões → benzodiazepinas
3- Hipotensão → fluidos ev, vasoconstritores
4- Tremor → succilcolina
5- Bradicardia → atropina, epinefrina
Tratamento → emulsão lipídica – intralipid 20%: Bólus 1,5ml/kg (adulto – 100ml) – 2 a 3 vezes
Perfusão 0,25-0,5 ml/kg/min (10 min)
Máx 10 ml/kg em 30 min
Monitorizar, repetir emulsão lipídica se necessário.

Evitar propofol, vosopressina, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta, anestésico local
lidocaína.

Fabiana Portela
Cirurgia Esófago →

Fabiana Portela