Medicina UFRJ

Cirurgia Experimental Ectomia Remoção de órgão ou parte dele

Resumo Tomia Abertura de um órgão
Stomia Abertura cirúrgica de uma boca
M5 – 2012.1
Pexia Fixação de um órgão
Vanessa Mendes Plastia Mudança da forma
Rafia Sutura
Aula 1: Apresentação do Curso. Noções de Técnica Scopia Olhar dentro
Operatória e Anestesiologia.
Aula 2: Paramentação Cirúrgica
Cirurgia = Kheirourgos = Kheir (mão) + Érgon
(trabalho) Preparação da equipe cirúrgica, com uso de técnicas
antisséptica e asséptica nas vestimentas e nas mãos,
- Estratégia: todo o planejamento da cirurgia antes do eliminando a contaminação (potencial de infecção)
ato cirúrgico para os tecidos do paciente.
- Tática: mudança de estratégia cirúrgica durante a
cirurgia em função de algum evento surpresa. Paramentum (latim) = adorno ou vestimenta

. Técnica Operatória: base para qualquer cirurgia. É o - Sepse -> MO patogênicos e seus produtos tóxicos
método que garante o sucesso das intervenções nos tecidos
cirúrgicas. Envolve os tempos fundamentais da técnica - Esterilização -> destruição de todos os
operatória: microorganismos, pode usar radiação, agente
1 – Diérese: incisão químico, etc. Não é possível esterilizar tecidos. Eles
2 – Hemostasia: bloqueio da hemorragia. Ocorre, na são naturalmente estéreis, mas se houver quebra de
realidade, durante todo o tempo cirúrgico barreira, deixam de ser.
3 – Síntese: reconstituição da área onde estava a - Assepsia -> eliminar e manter isento de
lesão. Inclui a sutura (com fio), cola, grampos, microorganismos, após esterilização.
parafusos. Antes é necessário avaliar a extensão da - Antissepsia -> Conjunto de medidas propostas para
ferida, avaliar o acometimento de tecidos/estruturas inibir o crescimento de microorganismos ou removê-
nobre, o agente que produziu a ferida los de um determinado ambiente, podendo ou não
(contaminação), o tempo da ferida (infecção) destruí-los. Para tal fim, são usados antissépticos e
Há técnicas operatórias específicas de cada detergentes. Usada em tecido vivo (pele e mucosas).
especialidade. As soluções utilizadas na equipe e nos pacientes são:
iodopovidona, clorohexidina, hexaclorofeno e álcool
Para execução da técnica operatória há algumas iodado. A antissepsia do paciente consiste em banho
normas cirúrgicas: paramentação (trajes específicos); pré-operatório, tricotomia restrita (retirada de pelos) Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
instrumental cirúrgico (relacionados a cada tempo da e assepsia da sala cirúrgica. Fazer limpeza
técnica. Deve-se conhecer seus nomes, formas, inescrupulosa da pele do paciente com iodopovidina
organização, etc); anestesia (bloqueio local ou ou clorohexidina, em círculos concêntricos a partir do
anestesia geral). local da incisão para a periferia, sendo cada sequência
feita com uma gaze que é trocada para a próxima. A
Terminologia Cirúrgica: antissepsia da equipe deve ser feita com solução
Adeno Glândula Nefro Rim degermante e escova. Escovar sempre das partes mais
Cisto Bexiga Oftalmo Olhos distais para as mais proximais, até o cotovelo.
Cole Vesícula Oofor Ovários Enxaguar com as mãos a nível superior que o
Colpo Vagina Orqui Testículos cotovelo.
Colo Colo Ósteo Osso - Desinfecção -> agente químico germicida para
Entero Intestino Oto Ouvido objetos inanimados. Mesma substância da antissepsia
Gastro Estomago Procto Reto mas em concentrações maiores já que é usado em
Histero Útero Rino Nariz
objetos inanimados.
Salpinge Trompas Traqueo Traqueia

o centro cirúrgico
Etapas da paramentação ao chegar ao
Centro cirúrgico tem áreas: suja, intermediária e
limpa.
1. Vestuário: tirar a roupa e trocar pela vestimenta
adequada: pijama (verde), gorro, máscara, pró-pé pró
(nesta ordem).. Não se deve circular no centro
cirúrgico com sapato que vem da rua.
2. Lavabo: Lavagem e antissepsia das mãos. Pré- Pré
lavagem das mãos paraa retirada da gordura e sujeira
grosseira. Esponja com antisséptico para espalhar na
parte pre-lavada,
lavada, escova com cerdas para remover
mecanicamente as células mortas e os
microorganismos. Usar escova em sentido único. Uma
mão de cada vez. Fechar torneira com om cotovelo. Sair
do lavabo para a sala de cirurgia com as mãos
erguidas.
3. Mesa Auxiliar: Enxugar mãos e braços. Toalha
dobrada em 4. Uma superfície que foi para um braço
não poderá ser usada no outro braço. Colocar avental
cirúrgico. O avental deve ser estendido pela pessoa
que vai usar pela face interna da gola. Depois de pega-
pega
lo, deixa-se
se que ele se desdobre pela gravidade.
Veste-se
se os braços e a pessoa então pega pelo meio o
cordão da cintura e expõe atrás para que outra pessoa
segurando pelas pontas o amarre. Colocar luvas da
seguinte forma: 1ª luva – pegar com a mão a parte
interna da luva a ser calçada (dobra); 2ª luva – com a
mão já calçada, pegar a outra luva por baixo da dobra
(parte estéril). Ajeitar os dedos só depois do
calçamento das duas luvas.
Para retirar as luvas, as duas superfícies devem ficar
pra dentro.
Posicionamento para aguardar o ato operatório: de
costas para a parede, atrás das mesas de
instrumentos cirúrgicos e de frente para o resto da
sala de operações, evitando que alguém esbarre
(contaminações)
Aula 3: Instrumental Cirúrgico
Material (relacionado ao ato operatório mas não é
instrumental) x Instrumental
Instrumental ->> objeto utilizado para realizar e facilitar
o ato operatório. Comuns: usados em qualquer tipo
de operação.
ão. Específicos: usados em tempos especiais
de determinada operação.
Dimensão e Forma
Pequenos (até 14cm); Médios (15-18cm);
(15 Grandes
(20-30cm)
Retangulares; Cilíndricos; Triangulares; Circulares
1. Diérese
. Bisturi: cabo (esterelizável,
(esterelizável aço inoxidável) + lâmina
(descartável). Existem bisturis normais de cabos 3 e 4,
sendo que no primeiro podem ser utilizadas lâminas
abaixo de 15 (principal 11) e no último lâminas a
partir de 16 (principal 24), e o bisturi elétrico. A pega
do instrumento é fundamental. Mais comum: 3 bases
(indicador, médio e polegar e prega interdigital).
Entrar com bisturi de forma perpendicular à pele,
inclina ele fazendo a incisão e sai perpendicular
novamente. A incisão cirúrgica é diferente da incisão
anatômica.
sturis nunca devem ser usados em cavidades. Eles
Bisturis
são restritos à pele e subcutâneo.
. Tesouras: instrumento anular
Formas: Reta (para estruturas mais superficiais)
Curva (facilita o acesso) Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
Dimensões: Pequena (tem a haste mais robusta,
robusta
carretel mais próximo
óximo ao meio do instrumento,
instrumento usada
para dissecção anatômica, cortar fios, dissecar pele e
aponeuroses) – de Mayo
Grande (longa e de haste fina e
delicada, para uso dentro de cavidades,
cavidades usada para
dissecções mais delicadas)) – de Metzenbaum
Componentes: anéis ou aros digitais (anular ou
polegar); ramos ou hastes (robustos ou delicados);
fulcro ou caixilho (articulação); extremidades de corte
(início é retilíneo e depois pode ter curvaturas);
pontas (rombas, semi-agudas, agudas)
Deve-se utilizar o tipo mais adequado de
tesoura para cada fim.
Tipos de ponta: Fina-fina: boa para penetrar
aponeuroses Pinça Kelly: tem ranhuras apenas na
Fina-romba: permite que se faça extremidade do ramo de preensão (2/3 distais).
perfuração em uma estrutura sem lesionar outras Indicada para preensão de estruturas superficiais e
Romba-romba: usada para divulsão = subcutâneas. Prende a estrutura para dar tempo ao
separação romba / sem corte. processo de coagulação.
Empunhadura da tesoura: o apoio deve ser feito no
dedo anular, isso confere maior estabilidade ao corte,
porque sustenta melhor o peso do instrumento. O
outro anel fica no dedo polegar. Para guardar a
tesoura sem devolvê-la ao instrumentador, gira-se sua
ponta em direção ao punho.

. Instrumentos auxiliares em diérese: pinças

Pinça dente de rato: indicada para pele, aponeurose,
subcutâneo, tecidos que suportem bem a tração.
Pinça anatômica: extremidade lisa, apoio de preensão
Pinça de Hadson: extremidade bastante delicada
Empunhadura da pinça: como uma caneta.
2. Hemostasia
. Pinças hemostáticas: anulares. A base da haste
(próxima aos anéis) possui uma trava ou cremalheira
que permite que se regule a pressão que a pinça fará
sobre a estrutura / tecido. A seguir, ela é tracionada e
é passado um fio em torno do tecido. Produzem
hemostasia temporária.
Componentes: ramos de preensão (possuem
ranhuras, que evitam que o tecido escorregue da
pinça), parafuso, hastes, anéis, travas.
Pinça Crile: tem ranhuras em todo o seu ramo
de preensão. Apreende grandes quantidades de
tecido e é mais indicada para preensão de estruturas
profundas, dentro de cavidades, hemostasia de vasos
viscerais.
Pinça Rochester: ponta romba e longa
Pinça Kocher: Crile com dente de rato na
ponta
Pinça Halsted: mosquito
. Instrumentos auxiliares (de exposição)
Afastadores: após diérese e hemostasia afastam as
bordas da incisão para expor a cavidade. Têm lâminas
que são tracionadas para os lados opostos. Podem ser
Auto-estáticos: Gosset, Finochietto (usado em
cirurgias torácicas. Possui uma manivela que afasta as
costelas o quanto for necessário) e Balfour (usado em
cirurgias abdominais extensas. Possui uma valva que
permite afastamento do fígado). Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
Dinâmicos (manuais): Volkmann, Farabeuf
(mais comum).

3. Síntese

. Porta-agulhas:
 Tipo Hegar: instrumento anular com
cremalheira. A extremidade tem, além de ranhuras,
um espaço para colocar a agulha. Pode ser usado
apoiando-o na palma da mão.

4- Instrumental especial 3 Instrumental de síntese

e afastadores
2 Instrumental de 1 Instrumental de
Tipo Mathieu: não tem anéis, mas tem hemostasia diérese
cremalheira. Empunhadura apenas pela palma da
mão. Os ramos de preensão da agulha possuem uma Disposição da equipe:
ranhura para encaixe da agulha e para não permitir - Anestesista na cabeceira
seu esmagamento. - Cirurgião à direita ou à esquerda do paciente
- Médicos auxiliares à direita do cirurgião
- Instrumentador aos pés da paciente

Aula 4: Agulhas e Fios de Sutura

Partes do material de sutura: agulha com fio de sutura

ou agulha separada do fio de sutura.
Instrumental especializado: tração, preensão, fixação
Agulha cirúrgica: segmento de aço inoxidável, polido,
sendo uma extremidade para perfurar o tecido
Mesa de Instrumental
orgânico e a outra para o fio de sutura. Serve para
A mesa é dividida em áreas de acordo com as etapas
conduzir o fio.
da cirurgia e a função básica de cada instrumento, de
forma que facilite o trabalho do instrumentador
quando algo lhe for pedido.

- Riniforme: do instrumentador
- De Finochietto: tem dois níveis: um mais alto e um
mais baixo. Para o instrumentador.
Vanessa Mendes – M5 – 2012.1

Partes:
- Fundo: local onde está preso o fio de sutura. Pode
ser fixo ou verdadeiro, falso e atraumático. Não se
deve colocar o porta-agulha no fundo porque pode
entortar.
- Corpo: dá resistência à agulha. Apresenta-se em
várias formas: triangulares, cilíndricas, ovaladas,
quadradas.
- De Mayo: haste em forma de U. Permite
- Ponta: parte ativa de penetração dos tecidos.
aproximação da mesa cirúrgica. Para auxiliar.
Apresenta formas variadas: triangular, triangular de
corte reverso, cilíndrica, cilíndrica de ponta romba e
com pontas especiais.
Tipos de fundo:
- De Benjamin Fios de Sutura: material filamentoso, flexível, de
- Rombo origem natural ou sintético, de diâmetro variável,
- Atraumático – mais usado mantido para auxiliar na aproximação e na
- Francês ou falso (traumático) cicatrização dos tecidos seccionados.
se
O que se deseja é escolher um fio que
proporcione um apoio mecânico adequado capaz de
preservar a força de uma determinada ferida até que
ocorra suficiente cicatrização para suportar por sua
própria conta qualquer estresse e sobrecarga. O fio
não deve ser mais forte do que os tecidos suturados e
não se deve implantar mais material estranho do que
estritamente necessário. As condições da ferida
devem ser levadas em conta já que uma ferida limpa
se comporta de forma diferente de uma contaminada.
contam
Corpo:
agulhas, apenas para
- Reto (para suturar sem porta-agulhas Características ideais:
pele) - Resistencia à tração e à torsão
- Meio-curva:: haste reta com extremidade curva - Ser flexível
- Curva (1/2 círculo; ¼ círculo; 3/8 círculo; 5/8 círculo) - Ser de fácil manuseio
- Esterilização fácil
- Ausência de reação tecidual
- Maleabilidade e Elasticidade reduzida
- Calibre fino e regular
- Custo reduzido
- Não servir como nicho para infecções
- Proporcionar facilidade ao nó cirúrgico
Não usar porta-agulha para agulhaslhas semicurvas ou - Baixo arraste tecidual
retas. Usar a mão.. Colocar a gaze embebida em soro
para dar resistência. Vantagem: tempo. Outros:
Não ser cortante Baixo índice de fricção
Obs: há agulhas com braço duplo, sendo duas agulhas Não possuir ação Manter as bordas da
carcinogênica ferida aproximadas até a
em um fio.
cicatrização adequada.

Seção transversal e ponta: Vanessa Mendes – M5 – 2012.1

- As agulhas traumáticas possuem a ponta triangular e • Configuração física
o corpo pode ser de vários formatos. São utilizadas Monofilamentar: único filamento
em tecidos mais resistentes. Ex: aponeurose. Polifilamentar: múltiplos filamentos
- As agulhas atraumáticas possuem a ponta cilíndrica e Quanto maior o número de filamentos maior
redonda. São utilizadas em tecidos mais delicados. Ex: é também o risco de infecção.
• Capilaridade:
anastomoses vasculares.
E a capacidade do fio em captar líquidos. O
líquido absorvido pelo fio se propaga por sua
3 a 9mm, curva Microcirurgia, oftalmologia extensão
tensão podendo ser meio de cultura. Fios
10-15mm, curva Urologia, cardiovasc, plástica, multifilamentares possuem maior
neurocirurgia capilaridade, o que propicia infecção.
infecção
40-60mm, reta Gastrintestinal Categute tem alta capilaridade.
15-25mm, curva Cirurgia geral, cardiovasc, • Aderência bacteriana
gastrintestinal Leva em consideração, a configuração física, a
25-40mm, curva Cirurgia geral, gastrintestinal absorção de fluídos e a capilaridade e
50-75mm, curva Suturas totais e subtotais da pele representa
senta o poder do fio em fazer bactérias
 se aderirem ao fio. Quando uma bactéria se
adere ao fio os leucócitos e antibióticos têm
dificuldade de atingi-las,
las, favorecendo a
infecção
• Diâmetro
Determinado em milímetros e expressado em
número de zeros, da seguinte te forma, quanto
menor o diâmetro, maior o número de zeros.
Logo, um fio 3.0 é mais fino do que um fio 2.0.
O cirurgião deve escolher o fio de sutura mais
fino possível para o fio que está trabalhando
de modo a usar a menor quantidade de tecido
estranho ao organismo.
• Força tênsil
É o somatório das forças necessárias para
romper o fio. A força tensil deve ser mantida
até se completar o processo de cicatrização.
Algodão – baixa. Aço – alta.
Força tênsil = (F para partir o fio) / (diâmetro
do fio)
• Coeficiente de atrito/fricção
É a força necessária para fazer um
determinado nó escorregar. Quanto menor o
coeficiente de atrito mais escorregadio,
sendo, então, mais fácil de escapar,
escapar maior a
instabilidade. Quanto maior, mais rugoso,
mais fácil dar o nó. Monofilamentares
Monofilament têm
menor coeficiente.
Pliabilidade: facilidade para confeccionar o nó
• Memória
Relacionado à plasticidade e elasticidade do
fio, é a tendência que o fio tem de retornar a
sua posição inicial anterior ao nó após este ser
dado. Nylon tem alta memória. Quanto maior
a memória, menor a segurança do nó
realizado com ele. Deve-se se dar mais nós
então.
• Flexibilidade e facilidade de manuseio
• Arrasto tecidual
Quanto maior seu coeficiente de fricção ou
quanto mais rígido, maior o arrasto.
• Visibilidade do fio no campo operatório
Elasticidade: retomada da forma original pós-tração.
pós
Plasticidade: manutenção da forma nova pós-tração.
pós
Classificação:
• Quanto a origem:
o Sintéticos (nylon, prolene, vycril)
o Orgânicos (algodão, categute, seda)
o Minerais
o Mistos
o Metálicos (aço inoxidável)
inoxidável
• Quanto ao número de filamentos/estrutura:
filamentos
o Monofilamentares (nylon, prolene,
categute).. Em geral são menos
maleáveis que os multi. Exigem
manipulação mais cuidadosa.
o Multifilamentares (algodão, vicril).
Maior flexibilidade e mais fácil
manuseio. Entretanto, são mais
traumatizantes e ásperos. Maior
infecção e mais susceptíveis a roturas.
• Quanto ao diâmetro;
• Quanto a absorção:
o Absorvíveis x Inabsorvíveis:
São considerados fios absorvíveis aqueles
confeccionados com material que perdem sua força
tênsil em menos de 60 dias. Apesar de alguns fios
serem considerados inabsorvíveis pelo fato de
manterem a força tênsil por mais de 60 dias, muitos
são biodegradáveis, sendo absorvidos após um
período de tempo mais prolongado. Categute,
poliglactina. A absorção pode ser por hidrólise ou
reação enzimática.
Há também uma distinção entre absorvíveis e
inabsorviveis não quanto ao tempo de froça tênsil
mantida, mas sim quanto a ao tempo que o
organismo leva para degradá-lo.
degradá Os fios absorvíveis
são degradadosos pelo organismo em menos de 180
dias,, enquanto que, os fios inabsorviveis não são
degradados ou são com mais de 180 dias pelo
organismo. Prolene, aço. Seda e nylon são
biodegradáveis.
Multifilamentar: dexan, vycril
Monofilamentar: monocril, maxon
Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
Naturais: linho
Sintéticos: - multifilamentares: poliamida, poliéster,
aço, trançado
- monofilamentares: poliamida, prolene, PTP,
novafil, aço
Todos os fios absorvem agua, à exceção dos
monofilamentares sintéticos. Como quanto maior a
absorção de água, maior o risco de infecção, é polidioxa poliglico poliglecap Ác. poliglac categ
nona nato rone poliglic tina ute
preferencial o uso de monofilamentares. ólico
Menor Maior
Principais fios:
Reação Tecidual
• Catgut simples (amarelo) Fios multifilamentares levam a maior reação tecidual.
- Natural Inicia-se com infiltração de leucócitos na área do
- Absorvível trauma cirúrgico, com aparecimento de macrófagos e
- Multifilamentar fibroblastos. Por volta do 7º dia surge um processo
fibroso inflamatório crônico. Fios absorvíveis, a
• Catgut cromado (marrom-claro) exceção do categute simples e cromado, levam a
- Natural pequena reação tecidual. Dentre os inabsorvíveis, o
- Absorvível náilon, o polipropileno e o aço levam a mínima reação
- Multifilamentar inflamatória nos tecidos. A reação persiste até que o
- Menor resposta inflamatória do que o Catgut material de sutura seja encapsulado ou absorvido
simples pelo organismo.
- Reação alérgica: Fios de ác poliglicólico, poliglactina,
• Vicryl ou poliglactina (violeta) polidioxana, poligliconato não apresentam ptns de
- Absorvível colágeno, antígenos e pirógenos em sua superfície,
- Multifilamentar situando-se junto com o polipropileno, náilon e aço
- Sintético como os menos antigênicos e menos alergênicos. Os
mais são categute simples e cromado.
• Monocryl Os fios não devem ser reutilizados!
- Absorvível
- Monofilamentar Reação Inflamatória ao fio de sutura
- Sintético Parte do processo de cicatrização
Inflamaçao exsudativa inespecífica
• Prolene ou polipropileno (azul mediano)
- Sintético 1. Fios Absorvíveis
- Não-absorvível Naturais:
- monofilamentar - Exsudação intensa, progressiva
- Fragmentação do fio (macrófago)
• Nylon (verde-claro) - Substituição por tecido fibroso
- Sintético Sintéticos:
- Não-absorvível - Menor intensidade Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
-monofilamentar - Hidrólise do fio (macrófagos)

Diâmetro: 2. Fios Inabsorvíveis (naturais e sintéticos)

- Maior resistência tênsil, resistem à exsudação
6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 0 1 2 - Reação inflamatória crônica-granuloma (se o fio ficar
Não se pode comparar diâmetros de fios de diferentes encistado)
materiais. Por isso devem ser retirados.

Reação tecidual:

Não absorvível
polipropileno poliamida poliester seda algodão linho
Menor Maior

Absorvível
 1º semi-nó: 1ª laçada – contenção
2º semi-nó: 2ª laçada – fixação
3º semi-nó: 3ª laçada – segurança

Princípios gerais:
- Firme
- Menor volume possível
- Tensão controlada
- Manter tração após primeiro semi-nó
- Não apertar muito – isquemia, não há cicatrização

Classificação
1. Tipos
- Simples

Tipos de fios preferenciais em diferentes tecidos:

- Pele: absorvíveis e não absorvíveis
4-0 e 5-0: ponto simples ou Donnatti
5-0 e 6-0: intradérmica
0 e 2-0: planta dos pés
- Subcutâneo: absorvíveis 3-0 ou 4-0. Evitar categute
- Aponeurose: não absorvíveis ou absorvíveis em
longo espaço de tempo. 0,1, 2. - Duplo (do cirurgião)
- Musculatura: absorvíveis em curto ou moderado
espaço de tempo. 2-0 e 3-0.
- Peritoneo: igual musculatura. 0 ou 2-0.
- Vasos sanguíneos: não absorvíveis. 5-0, 6-0
- Tubo digestório:
Plano único: não abs ou abs. 3-0 ou 4-0
Dois planos: 1. Mucoso: absorvível 3-0
2. Seromuscular: não abs ou abs
- Vias biliares e urinárias: apenas absorvíveis. 5-0, 6-0
Vesicais: 2-0, 3-0
- Por torção
Aula 5: Nós cirúrgicos Vanessa Mendes – M5 – 2012.1

Entrelaçamento de um fio cirúrgico. Para unir

e fixar os tecidos incisados e as bordas da ferida para
favorecer o processo cicatricial e permitir uma
cicatrização mais rápida e completa. Estabiliza a
sutura.

Cicatrização de 1ª intenção: da borda para o interior 2. Técnica

2ª intenção: de dentro pra fora. Forma tecido
purulento, sangrando, muito tecido fibroso. Pode
evoluir para cicatriz hipertrófica. 3ª intenção: 2ª , mas
abertura depois.
Estrutura Básica do Nó
- Manual
Técnica de Pauchet: multiquirodáctilo (5
dedos) ou monoquirodáctilo (1 dedo). Mão ativa: 5
dedos. Mão auxiliar: polegar e indicador. Ligadura de
vasos usar todos os dedos. Em cavidades usar 1 só
dedo ou porta-agulhas.
 Técnica bimanual de Pauchet: erro: cruzar as
mãos.
- Instrumental (pinça e porta-agulha)
- Mista (mão e instrumento, mais usada)
Condução e aperto dos nós cirúrgicos: certo: ponta do
dedo.
Aula 6: Anestésicos locais
A anestesia local consiste no entorpecimento
de uma pequena região da pele onde será feita uma
incisão cirúrgica ou onde será suturado um ferimento
cutâneo. É empregada em cirurgias de pequeno e
médio porte, e para ferimentos que envolvem
pequenas áreas. Por meio da infiltração de anestésico
local em pele e tecido subcutâneo, produz-se perda
da sensibilidade temporária, causada pela inibição da
condução nervosa. Seu uso deve se restringir à área a
ser manipulada.
Frequentemente é realizada pelo próprio
cirurgião ou pelo médico do plantão ao se deparar
com um ferimento corto-contuso superficial, e este
deve sempre levar em conta a dose máxima do
anestésico em uso adequada a cada paciente,
considerando peso e idade.
Os anestésicos locais atuam fazendo um
bloqueio reversível da condução nervosa, resultando
como principal ação a perda das sensações, mas
frequentemente pode resultar em abolição de
funções autonômicas e até mesmo da motora, de
acordo com a dose e a concentração, sendo que esta
reversibilidade do efeito constitui sua principal
característica.
A maior parte dos anestésicos locais em uso
no momento é do tipo amida, incluindo prilocaína,
procainamida, articaína, lidocaína, mepivacaína,
bupivacaína, etidocaína e ropivacaína, os quais
raramente determinam reações alérgicas. Sua eficácia
em relação ao objetivo terapêutico é incontestável,
não havendo superioridade de um agente sobre o
outro.
Sua seleção está basicamente relacionada à
duração de efeito, e assim, são eles classificados em
agentes de:
• Curta duração (procaína e clorprocaína)
• Intermediária (lidocaína, mepivacaína e
prilocaína)
• Longa duração (tetracaína, ropivacaína,
bupivacaína e etidocaína).
O uso de vasoconstritores adrenérgicos
diminui a velocidade de absorção do anestésico
local, desta forma diminuindo os efeitos colaterais e
prolongando sua duração, porém suas doses
máximas devem ser sempre respeitadas.
Contra-indicações:
• Absolutas: doenças cardiovasculares,
hipertireoidismo não-controlado, diabetes mellitus
não-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade
a sulfitos.
• Relativas: antidepressivos tricíclicos,
inibidores da monoaminooxidase (IMAO) apenas para
fenilefrina, compostos fenotiazínicos,
betabloqueadores adrenérgicos não-seletivos e uso
crônico de cocaína.
Segundo a maior parte das estatísticas,
observou-se incidência de 4,5% de complicações,
sendo as mais freqüentes: tontura (1,3%), taquicardia Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
(1,1%), agitação (1,1%), náusea (0,8%) e tremores
(0,7%). Reações de hipersensibilidade ocorreram em
menos de 1% dos pacientes. Complicações graves
(convulsão e broncoespasmo) ocorreram em 0,07%
dos casos, mas naturalmente, a presença de
patologias prévias apresentou-se como fator de risco
para esses eventos. Segundo BROWN (1994), há
poucas mortes associadas à administração de
anestésicos locais, com taxa de 1 em 1,4 milhões de
administrações, desde que respeitadas as doses de
segurança. Caso ocorra broncoespasmo, este pode
ser revertido com adrenalina ou uso inalatório por
nebulização ou broncodilatadores.
Reações sistêmicas:
- Reações discretas: tonteiras, vertigens,
cefaleia, gosto metálico, pequenos abalos
musculares, apreensão, excitação, zumbidos,
náuseas.
- Reações moderadas: agravamento dos
sintomas anteriores, confusão mental, contrações
musculares, taquicardia, anoxia isquêmica,
convulsões.
- Reações graves: coma, depressão
respiratória, bradicardia, morte.
Suporte Ventilatório
1. Máscara com ambu (balão)
Parada Cardio-respiratória : CAB
Anatomia do Plexo Braquial
C5 – T1 -> nervos musculo-cutâneo, mediano, ulnar,
radial, axilar, cutâneo medial do braço, cutâneo
medial do ante-braço
Bloqueio interdigital -> os nervos digitais comuns são
derivados dos nervos mediano e ulnar. Dos 2 lados do
dedo, na parte proximal da falange distal, não usar
com vasoconstritor.
Tipos de Neurônios:
Inativação dos canais de Na+
Cocaína, bupivacaína e ropivacaína -> vasoconstrição
(pode causar isquemia), maior duração de ação. Não
usar para membros.
Bloqueio dos nervos mediano e ulnar
Tendão do músculo longo palmar, flexor radial do
carpo, nervo mediano, tendão do músculo flexor ulnar
do carpo, artéria ulnar, nervo ulnar.
Mediano
Radial Ulnar
Anestésicos locais com grupo éster dão mais alergia.
Bloqueio do nervo ulnar: do lado do epicôndilo
medial. Apenas anestesiologistas (uso de estimulador
elétrico ou US para localizar o nervo). Perigo de injetar
dentro do nervo e lesioná-lo.
Concentração x Diluição
Mg/mL não é concentração, mas densidade
volumétrica.
[ ] = massa/volume x 100
Alguns médicos mais cuidadosos realizam
uma punção inicial, perpendicular a pele, com
agulha fina de insulina, com o intuito de se criar um
botão anestésico inicial aonde será feito um acesso
posterior com uma agulha um pouco maior,
diminuindo mais ainda a dor do procedimento, mas
isso não é o que se vê na prática clínica, já que Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
muitos consideram isso custoso e desnecessário.
Por meio do “botão anestésico” criado com a
agulha de insulina, a agulha maior entra no
subcutâneo fazendo um ângulo agudo com a pele e a
solução anestésica vai sendo injetada de acordo com
a progressão da agulha ou ao mesmo tempo em que
se vai retirando a mesma. As punções subseqüentes
devem sempre procurar serem feitas a partir da
extremidade da infiltração precedente para minimizar
a dor.
É interessante lembrar que, antes da infusão
do anestésico, é recomendado realizar uma pequena
aspiração para se descartar lesão/infusão vascular.
Toda manobra de mudança de direção da agulha deve
ser precedida pelo recuo da mesma até o subcutâneo
com o intuito de não entortar ou quebrar a agulha.
A anestesia para sutura de ferimentos
cutâneos, desde que não infectados, pode ser feita
diretamente pelas suas bordas e ANTES DA ANTI-
SEPSIA, evitando assim a punção da pele e reduzindo
o sofrimento ao se lavar o local da ferida.
Aula 7: Feridas Cirúrgicas
Ferida: lesão causada por agente vulnerante que leva
ou não à perda de solução de continuidade da pele.
Não corresponde apenas a feridas provocadas
na cirurgia (corte pequeno), mas também a feridas
provocadas por trauma. Resposta endócrino-
metabólica ao trauma. A hemorragia causada por uma
ferida interna ou oculta (cavidade abdominal,
retroperitoneal, fratura de cabeça de fêmur) pode
levar a um grande distúrbio hemodinâmico no
paciente levando, em alguns casos, à morte. Nesse
caso, o médico deve compensar as perdas de fluido
através do compartimento venoso.
Tipos:
1. Ferida Incisa: causada por objeto cortante,
reta, mais limpa, borda regular, geralmente
menos sangramento.
2. Ferida Contusa: provocada por um objeto
contundente, não cortante, bordas
irregulares, geralmente sujas, sangram mais.
3. Pérfuro-contusa: causada por um objeto
perfurante, prego, por exemplo. É um orifício.
4. Por arma de fogo: o projétil se movimenta
girando e dissipa sua energia cinética ao
colidir com o corpo. Pode, portanto, lesionar
estruturas ao passar ou lesionar estruturas
distantes por propagação da energia. O
orifício de entrada normalmente é menor que
o de saída.
5. Queimadura: por agentes físicos ou químicos.
Ferida contusa (aberta) x Contusão (fechada)
Características especiais:
1. Fechada (fratura não exposta, lesão de
vísceras) x Aberta (fratura exposta,
evisceração)
2. Perda de substância: perda de pele,
subcutâneo, massa encefálica, etc.
3. Avulsão ou desenluvamento: Remoção da
pele ou de uma parte de um corpo.
Geralmente por atropelamento.
4. Amputação
Características gerais:
1. Escoriação: resultante de ação tangencial,
com lesão epidérmica.
2. Equimose: lesões produzidas por infiltração
hemorrágica. Vai mudando de cor, de acordo
com a metabolização da Hb. Deve ser
protegida do sol para não ficar pigmentada.
3. Hematoma: coleção sanguínea acumulada em
um espaço entre os tecidos.
Problemas imediatos:
- Lesões associadas (vias aéreas, risco de morte)
- Hemorragia (oculta e/ou com comprometimento
sistêmico)
- Dor (lancinante e choque neurogênico)
Problemas imediatos/tardios:
- Incidência de infecção / tipos:
1. Limpa (0,1 a 5%): feridas cirúrgicas
2. Limpo-contaminada (10 a 15%)
3. Potencialmente contaminada (15 a 20%)
4. Infectada (30 a 40%)
5. Necrosada e com pus (70%)
Ferida infectada (com pus) x contaminada (feita por
objetos contaminados)
A cicatrização completa por 1ª intenção pode
se estender por até dois anos. A cicatrização por
segunda intenção é pelos próprios mecanismos do Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
organismo.
Fases: -Inflamatória: hemostasia, combate aos corpos
estranhos
- Proliferativa: fibroblastos
- De maturação: com deposição de colágeno e
remodelação
Linhas de força: é a projeção das linhas de tração na
pele que, se respeitadas no corte, resultam em uma
cicatriz esteticamente melhor: Linhas de Langer.
Perpendiculares ao músculo. Representação cutânea
da contração muscular.
Tratamento/Sutura:
-Fio ideal: estéril, de fácil manuseio, reação tecidual
mínima, não alergênico, tóxico ou carcinogênico,
baixa capilaridade, capaz de manter tensão adequada,
absorvíveis por completo, baixo custo.
- Agulhas: curvas
Requisitos locais para uma boa evolução:
- Bordas regulares
- Síntese entre tecidos semelhantes e em planos
- Ausência de corpo estranho indesejável
- Hemostasia rigorosa com necrose tecidual mínima
- Manipulação, a mais atraumática possível
- Prevenção e profilaxia da infecção
- Eliminação de espaço morto
- Inspeção diária
- Fio adequado
Complicações:
- Infecção
- Deiscência
- Queloide
- Estética
- Eventração
Aula 8: Suturas Cirúrgicas
É um dos elementos componentes da síntese.
Caracterizada pela disposição de fios de sutura nas
bordas da ferida para coaptação e fixação dos tecidos
e favorecer o processo cicatricial.
Síntese: sutura (fio cirúrgico) / grampos / cola
cirúrgica
Nós cirúrgicos individuais são feitos com as mãos,
porém a sutura em si, geralmente, é feita com
instrumentos.
As circunstâncias para realizar a sutura são: trauma e
cirurgia
Instrumentos usados: agulhas, fio de suturas, porta-
agulha, pinça anatômica ou dente-de-rato, tesoura de
fios.
Classificação das suturas:
. Nível tecidual do corpo: superficial ou profunda
. Plano anatômico regional: por planos, em massa
(transfixa todas as camadas, arriscada, se o ponto
romper compromete o processo cicatricial, feita
quando paciente já perdeu a organização normal dos
tecidos ou em situações de risco), mista (sutura em
massa de estruturas profundas + sutura da pele).
. Camada de tecido ou órgão: total (da serosa até a
mucosa), parcial (não vai na luz do órgão, diminui
contaminação)
. Tipo de fio: absorvível, não absorvível
. Sequência dos pontos: separados, contínuos
(chuleio)
. Borda de incisão (afrontamento): de confrontamento
(aposição), invaginante (de inversão), eversão.
. Finalidade: aproximação, sustentação, hemostática.
Se fizer sutura em massa, maior o risco de infecção
(deixa espaço morto). Mista é laminar, como juntar
peritônio parietal com aponeurose. Antes faziam
sutura separadamente do peritônio, mas perdia-se
muito tempo e não valia à pena.
Só se faz retirada de pontos da pele. Retirada
de ponto interno não é feita. Normalmente não se faz
sutura contínua na pele em humanos porque não é
possível retirar os pontos.
Seroma -> edema na ferida.
O nó que suporta a tensão do fio. Quando o nó é feito
sobre a linha de incisão, forma-se uma tensão que
poderia complicar o processo cicatricial. Melhor fazer
pra lateral.
Afrontamento desnivelado: piora proc
cicatricial e pode infectar.
Condições da ferida para sutura:
- Antissepsia: limpeza imediata da ferida traumática
- Bordas uniformes
- Hemostasia
- Coaptação: aproximação das bordas sem tensão
- Ausência de corpos estranhos
- Ausência de espaço morto
- Suturas e fios adequados (usar o fio mais fino
possível) Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
- Manter uma distância regular e segura entre a
entrada e a saída da agulha
- Distribuir os pontos com espaçamento uniforme
- Evitar confecção de nós sobre a linha de cicatrização
- Cortar o fio a uma distância segura dos nós
- Evitar isquemia ou deiscência dos nós
Condições especiais dos tecidos para sutura:
1. Pele
- Fios inabsorvíveis (mononylon, prolene)
- 5-0, 6-0
- Pontos separados simples, intradérmicos
- Face: fios 5-0, 6-0
- Pescoço: 4-0, 5-0
- Tórax, abdome, membros: 4-0, 5-0 Ponto em U horizontal (de reforço) – Colchoeiro ou
Wolff
2. Subcutâneo Ponto em X ou cruzado – importante para incisões
- Fios absorvíveis circulares. Abrande grande área.
- Pontos separados (às vezes contínuos) Ponto em “8”
- 4-0, 5-0 Lembert
Halsted
3. Aponeurose Ponto de Gilles
- Fios inabsorvíveis Vantagem: mantém a aposição dos tecidos se um
- Pontos separados ponto romper. Cada ponto é uma unidade
- 2-0, 3-0, 4-0 independente, não sujeita a pressões dos pontos
adjacentes.
4. Músculos Desvantagem: Grande quantidade de material usado.
- Sem tensão Mais tempo
- Fios absorvíveis - Contínua
- Pontos separados Chuleio simples ou sutura contínua simples ou de
- 3-0, 4-0 Peleteiro
Chuleio ancorado = festonado, ancorada de Ford
Técnica de sutura Ponto em barra grega = zig zag = u horizontal
- Manipulação dos tecidos Intra-dérmica ou subcutânea
Deve-se ser sempre delicada para causar a mínima Sutura de Conell e Cushing
destruição possível. Evitar trauma iatrogênico. Evitar Sutura contínua de Lembert
manipulação com o instrumental. Pinça delicada para Bolsa de tabaco
tecidos friáveis e dente-de-rato para os tecidos mais Vantagem: previne a perda de fluidos pela boa
resistentes. coaptação, fácil aplicação e mais veloz na confecção,
- Colocação da agulha no porta-agulha fácil remoção e menor quantidade de material usado.
O apoio do porta-agulha sempre deve ficar na parte Desvantagem: dependência entre esses pontos, se um
central da agulha para não estraga-la. A agulha é romper, ocorrerá o afrouxamento de toda a sutura.
presa em sua parte média para trás com sua ponta Menor resistência.
direcionada para cima e para a esquerda. - Nós
- Sentido da agulha Nó inicial – nó simples comum
Da direita pra esquerda Nó final – na última passada da agulha deve-se deixar
- Transfixação da agulha uma laçada.
Em 1 ou 2 tempos
- Preensão da agulha com pinça Melhor iniciar pelos ângulos da ferida para garantir Vanessa Mendes – M5 – 2012.1
- Reacomodação da agulha no porta-agulha que não sobre tecido. Quando a ferida for muito
- Confecção do nó grande, iniciar pelo meio.
A contínua geralmente só tem um nó inicial e um final
- Secção do fio Retirada dos pontos:
Entrar com a tesoura fechada e cortar com a tesoura 7 – 10 dias
inclinada em relação ao fio. Fazer giro de 45º com Somente da pele e pontos separados.
tesoura para cortar o excedente do fio. A tesoura deve ficar rente à pele para que se cortem
os pontos que estavam rentes à pele.
Tipos de sutura: Na face, pode-se retirar aos poucos.
- Descontínua:
Ponto simples Ferida irregular: deve-se cortar a borda, acertando.
Ponto simples invertido Retirar o tecido desvitalizado, transformar em uma
Ponto em U vertical – Donnatti incisão cirúrgica.
Vanessa Mendes – M5 – 2012.1