ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

• A Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) é definida como a infecção ocorrida no local do procedimento
cirúrgico e está relacionada consequentemente a partir de uma complicação local da região
cirúrgica.
• A infecção do sítio cirúrgico (ISC), também denominada de infecção de ferida operatória, é
descrita como umas complicações pós-operatórias mais comuns.
• A ISC é definida como uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados
durante a operação, ocorre até 30 dias após a realização do procedimento cirúrgico e, em caso de
implante de prótese, até um ano após o procedimento.
• A infecção de sítio cirúrgico é a terceira causa mais frequente de infecção hospitalar, sendo
responsável por 14% a 16% das infecções em pacientes hospitalizados e 38% das infecções em
pacientes cirúrgicos (tipo de infecção mais comum entre esses pacientes).
• Cerca de 2/3 dessas infecções estão confinados à incisão, e 1/3 à topografia órgão/espaço.
• Acredita-se que 77% dos casos de óbitos de pacientes operados tenham relação com infecções,
sendo 93% delas correlacionadas com uma infecção grave de órgão/espaço.
• Acredita-se que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o período de internação pós-operatória de
um paciente, o que está relacionado com um custo adicional.
• Os pacientes infectados têm duas vezes mais chances de ir a óbito, duas vezes mais chances de
passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chances de serem readmitidos após alta.

CLASSIFICAÇÃO DAS OPERAÇÕES QUANTO AO POTENCIAL DE INFECÇÃO

• CLASSE I (limpa): ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo inflamatório,
e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados não são invadidos. São
fechadas primariamente, e só devem ser usados drenos quando se fizerem necessários.
• CLASSE II (limpa/ contaminada): ferida operatória com invasão dos tratos respiratórios, digestivo,
genital ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação habitual.
• CLASSE III (contaminada): feridas acidentais recentes, operações com quebra maior de técnica
estéril, contaminação grosseira do trato gastrointestinal e operações em que são encontrados
processos inflamatórios não purulentos agudos, traumáticas abertas entre 12-24h.
• CLASSE IV (suja/infectada): ferida traumática com tecido desvitalizado; e operações que
envolvem infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras onde é encontrada secreção
purulenta. Feridas traumáticas com tratamento retardado por mais de 24h. Essa definição sugere
que os micro-organismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo
operatório antes da cirurgia em um espaço de tempo maior.
AGENTES ETIOLÓGICOS
• A fonte mais frequente é a flora endógena do paciente. Estima-se que após 24h do procedimento
a ferida cirúrgica está selada e, portanto, protegida da contaminação exógena.
• Os agentes mais frequentes de ISC são os contaminantes comuns da pele do paciente:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa.
• Em cirurgias abdominais existe uma maior frequência de enterobactérias e Enterococcus sp.
• Na faixa etária pediátrica e em recém nascidos as enterobactérias são mais frequentemente
encontradas do que em pacientes adultos.
• Em queimados, o S. aureus é o agente mais comum seguido da Pseudomonas aeruginosa. A
incidência de bactérias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de internação.
• A incidência de fungos vem crescendo devido ao grande número de pacientes imunodeprimidos,
entre eles, as espécies de Candida, principalmente albicans e tropicalis são os agentes mais
comuns.
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
• A ISC pode ser dividida em três categorias conforme sua localização anatômica. São classificadas
como incisionais e de órgão/espaço.
o Podem-se dividir as incisionais em dois tipos: as que envolvem somente a pele e o tecido
celular subcutâneo (ISC superficial) e aquelas que envolvem tecidos mais profundos (ISC
incisional profunda).
o Por sua vez, a infecção de órgão/espaço atinge qualquer parte da anatomia aberta ou
manipulada durante a operação.

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL

• Trata-se de infecção que ocorre até 30 dias após a operação e envolve a pele ou tecido celular
subcutâneo da incisão, e apresenta pelo menos uma das seguintes condições:
o Drenagem purulenta com ou sem confirmação laboratorial de incisão superficial.
o Microrganismo isolado de cultura obtida de maneira asséptica de ferida ou tecido de
incisão superficial.
o Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou hipersensibilidade,
edema localizado, hiperemia ou calor (incisão aberta pelo cirurgião), a não ser que tenha
cultura negativa.
o Diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou pelo médico assistente.
• Não estão relacionadas com ISC incisional superficial as seguintes condições: abscesso de ponto
(inflamação mínima e drenagem confinada à penetração do ponto de sutura), infecção de
episiotomia ou local de circuncisão em RN, infecção do queimado e infecções incisionais que se
estendem para a fáscia e camadas musculares (infecções profundas).

INFECÇÃO DE SITIO CIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA

• Trata-se de infecção que ocorre até 30 dias após a operação (sem implante) ou até um ano depois,
se houver implante no local e a inflamação parecer estar relacionada com a operação. Envolve
tecido profundo (fáscia e músculos) da incisão com, pelo menos, um dos seguintes itens:
 o Drenagem purulenta da incisão profunda (mas não órgão/espaço da incisão);
o Deiscência espontânea da incisão profunda, ou esta é deliberadamente aberta pelo
cirurgia, quando o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (>38°C), dor localizada ou sensibilidade, a não ser que se tenha cultura negativa do
local.
o Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo cirurgião ou pelo médico assistente.

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRURGICO DE ÓRGÃO/ESPAÇO

• Trata-se de infecção que ocorre até 30 dias após a operação (sem implante) ou até um ano depois,
se houver implante no local e a inflamação parecer estar relacionada com a operação. Envolve
qualquer parte da anatomia aberta e manipulada durante a operação e, pelo menos um dos
seguintes itens:
o Drenagem purulenta de dreno colocado através da abertura do órgão/espaço.
o Microrganismo isolado de cultura obtida de maneira asséptica de secreção ou tecido de
órgão/espaço.
o Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão/espaço encontrado ao exame
direto, durante reoperação, ou por exame histopatológico ou radiológico.
o Diagnostico de infecção de órgão/espaço feito pelo cirurgião ou pelo médico assistente

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

• Com o melhor conhecimento do uso adequado de antimicrobianos com finalidade profilática, a

incidência de infecções em cirurgias limpas foi reduzida de 5,1% a 0,8%, nas potencialmente
contaminadas de 10,1% a 1,3% e nas contaminadas, de 21,9% a 10,2%
• A utilização adequada do antibiótico em cirurgia tem papel fundamental no que tange à
prevenção do desenvolvimento de uma infecção ocorrida no sítio operatório. Assim, tais
medicações poderão ser prescritas com finalidade profilática ou curativa.
• Uso profilático: quando se deseja evitar a infecção por um agente conhecido ou acerca do qual há
forte suspeita, em um paciente que se encontre sob risco de contraí-la. Pode ser repetida durante
a cirurgia, se o tempo cirúrgico for maior do que o tempo de ação do antibiótico. Após a síntese
da pele não será mais prescrito.
 • Uso curativo: quando o antibiótico tiver sido prescrito para uma situação em que o processo
infeccioso esteja bem estabelecido, ou durante o ato cirúrgico ocorreu contaminação grosseira do
campo cirúrgico (ferida contaminada). Pode ser empírico, ou com base em antibiograma, e ter
curta ou longa duração.

Princípios gerais do uso de antimicrobiano em cirurgia

• Ter indicação apropriada;

• Determinar a microbiota provável em uma infeção pós-operatória recente, de modo a escolher
um antimicrobiano eficaz na profilaxia.
• Escolher um antimicrobiano totalmente eficaz contra os patógenos potenciais encontrados na
microbiota residente do local cirúrgico.
• Escolher o antimicrobiano menos tóxico e mais barato entre os de igual eficácia.
• Usar dose adequada.
• Prescrever o antibiótico na indução anestésica.
• Utilizar apenas uma dose na indução anestésica é suficiente na maioria das cirurgias. Em
operações demoradas, a cada 2h repetir a dose do antimicrobiano, quando a meia-vida for menor
que 1h (ex. cefalotina e cefoxitina) ou a cada 4h se a meia-vida for maior que 1h (ex. cefazolina e
cefuroxima).
• Administrar por curto período dando cobertura, principalmente, ao ato cirúrgico.
• Se a infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho terapêutico. Deverá
ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e por tempo indicado.
• Evitar antimicrobianos úteis na terapêutica de infecções graves, de modo a impedir o
aparecimento de resistência a esses agentes.

A decisão de usar antibioticoprofilaxia deve levar em conta tanto os possíveis benefícios quanto os
possíveis efeitos adversos. A utilização inadequada do antibiótico profilático eleva o índice de infecção e
implica custo desnecessário, além de poder provocar ou piorar os efeitos da resistência bacteriana. Os
seguintes devem ser considerados:

• Utilizar antimicrobianos de maneira profilática apenas quando forem indicados e com base nos
perfis de eficácia dos patógenos que mais comumente causam infecção do sítio cirúrgico,
considerando determinadas cirurgias e recomendações.
• Fazer administração por via intravenosa, de modo que se apresente em concentrações
bactericidas no momento da incisão. Manter níveis terapêuticos do antimicrobiano no sangue e
nos tecidos enquanto durar a cirurgia ou, no máximo, por mais algumas horas após o fechamento
da pele.
• Não utilizar vancomicina como rotina para profilaxia antimicrobiana.

Quanto princípios devem ser respeitados para a potencialização dos benefícios da antibioticoprofilaxia
operatória:

1. Utilizá-la em todas as operações ou classes de operação nas quais se tenha comprovado que a
antibioticoprofilaxia reduza as taxas de ISC ou as taxas de infecções.
2. Utilizar preferencialmente agentes de primeira linha, que sejam seguros, de custo acessível e com
espectro in vitro que cubra a maioria dos prováveis contaminantes.
 3. Atentar para o momento ideal de infusão da dose inicial do agente antimicrobiano, para a
concentração bactericida do fármaco esteja estabelecida no soro e nos tecidos no momento da
incisão da pele.
4. Manter níveis séricos terapêuticos no soro e nos tecidos durante toda a operação e até algumas
horas após o fechamento da ferida operatória, na sala de operação.

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

• De modo geral, as cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas têm indicação de
profilaxia. As cirurgias limpas que envolvam instalação de próteses ou cuja eventual infecção
tenha consequências desastrosas, como as cardíacas, também têm essa indicação.
• Nas cirurgias limpas e limpas/contaminadas (classes I e II), nas quais os riscos de ISC são de até
5%, não há indicação do uso de antibiótico. Contudo indica-se a profilaxia (preferencialmente em
dose única) nas seguintes situações:

• O uso profilático do antimicrobiano fica, então, reservado à cirurgias contaminadas (classe III),
nas quais o risco de infecção é de 10%. Não há necessidade de se usar antibioticoprofilaxia em
cirurgias eletivas conservadoras do estômago (vagotomia ou sem drenagem) em pacientes com
úlcera duodenal. Nesses casos, a hiperacidez gástrica, que esse tipo de paciente normalmente
apresenta, diminui de maneira significativa a densidade bacteriana, resultando em menores
índices de infecção pós-operatória.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS VIDEOLAPAROSCÓPICAS

RECOMENDAÇÕES RELATIVAS À PROFILAXIA DA INFECÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO

Instalação e manutenção dos cateteres venosos centrais

• As mãos devem ser lavadas com antisséptico (iodopovidona degermante ou clorexidina a 2%). Em
seguida, paramentação completa; faz-se a antissepsia com PVPI a 10% ou clorexidina alcoólica em
campo ampliado e utilizam-se campos estéreis.
• Após instalação do cateter, manter curativo oclusivo com gaze seca ou curativo transparente
semipermeável.
• Realizar troca do curativo sempre que este se apresentar úmido, sujo ou solto. Curativos de gaze e
esparadrapo devem ser trocados a cada 24-48h, caso se mantenham secos.
• Realizar antissepsia com PVPI ou clorexidina alcóolica a cada troca de curativo, após inspeção do
local de inserção. Não usar antibiótico tópico no local.
• Rocar a cada 72h as linhas de infusão. Utilizar equipo próprio e único para nutrição parenteral,
hemoderivados ou lipídeos.
• Não há indicação para troca rotineira de cateteres venosos centrais (exceção. Ex – cateter de
Swan-Ganz).
• O cateter venoso central deve ser trocado sempre que houver suspeita de infeção no local de
inserção, infecção sistêmica relacionada com o cateter ou mau funcionamento dele.
• Em suspeita de infecção sistêmica relacionada ao cateter, convém coletar, imediatamente após a
retirada do cateter, dois frascos de hemocultura de veia periférica, de dois locais diferentes e
encaminhar a ponta do cateter para cultura.

Preparo pré-operatório do paciente

• Internar o paciente menor tempo possível antes da operação, de preferência no dia anterior.
Exame pré-operatórios devem ser realizados em regime ambulatorial.
• Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico
• Limitar a tricotomia à área a ser operada quando se antevê que os cabelos ou pelos possam
interferir no procedimento.
• A tricotomia, quando realizada, deve ser feita imediatamente antes da cirurgia e, de preferência,
com aparelho elétrico.
• Controlar a glicemia em todos os pacientes diabéticos.
• Incentivar a suspensão do tabagismo. Instruir a suspensão no mínimo 30 dias antes.
• Convém ser realizado banho pré-operatório na noite anterior à operação. O banho deve ser feito
com água e detergente (sabão).
• Limpar a região da incisão cirúrgica antes de realizar a antissepsia da pele, no intuito de remover a
contaminação grosseira. O uso de soluções degermante é suficiente para tal finalidade
• Utilizar um agente antisséptico alcoólico apropriado para antissepsia da pele, de preferência
clorexidina alcoólica.
• Realizar antissepsia do campo operatório em sentido centrífugo, circular e grande o suficiente
para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões e/ou instalações de drenos.
• A proteção do campo operatório pode ser feita com campos de tecidos, estéreis.
• Nenhuma recomendação para se alterar ou suspender o uso contínuo de esteroides antes de
procedimentos eletivos.
 • Nenhuma recomendação quanto ao melhorando do estado nutricional do paciente no intuito
apenas de prevenir ISC.

Preparação de mãos e antebraços da equipe cirúrgica

• Manter unhas curtas e não usar unhas artificiais

• Realizar escovação das mãos e dos antebraços por, pelo menos, 3-5 minutos, utilizando
antisséptico. É vetado o uso de solventes como álcool ou éter após a antissepsiam, tanto por
fricção quanto por imersão em bacia, uma vez que esse procedimento implica perda da eficácia do
antisséptico.
• Após escovação, manter braços em flexão com mãos para cima.
• Enxugar com compressas estéreis, vestir capote e calçar luvas estéreis
• Limpar debaixo das unhas antes de iniciar a escovação
• Não usar joias nas mãos nem nos braços
• Nenhuma recomendação a respeito do uso de esmaltes nas unhas.

Manuseio de pessoal contaminado ou infectado

• Instruir e incentivar pessoas da equipe cirúrgica que apresentem sinais ou sintomas de doenças
infecciosas transmissíveis a comunicar tal fato ao supervisor imediato e à equipe de saúde
ocupacional.
• Desenvolver políticas de atendimento ao paciente quando os responsáveis pelo atendimento
apresentam doenças infecciosas transmissíveis.
• Afastar do trabalho e coletar culturas apropriadas das pessoas que participam das cirurgias, que
apresentem lesões cutâneas, até que o quadro infeccioso esteja adequadamente tratado.
• Não excluir do trabalho o pessoal da equipe cirúrgica que esteja colonizado por microrganismos
como S. aureus (nariz, mãos, ou outras partes do corpo) ou Streptococcus do grupo A, a não ser
que o profissional esteja relacionado com a disseminação desses microrganismos nas áreas de
cuidados médicos.

Ambiente da sala cirúrgica

• A sala operatória deve estar limpa, com as portas fechadas, além de a circulação de pessoal a ser
menor possível.
• O controle da ventilação é desejável. Recomenda-se o sistema de ar-condicionado central.
• Não utilizar raios ultravioleta com o objetivo de evitar infecção do sítio cirúrgico.
• Manter as portas da sala operatória fechadas, exceto para passagem de equipamentos, pessoal ou
paciente.
• Considerar a realização de cirurgias para próteses ortopédicas em salas com ar ultralimpo, fluxo
laminar.

Limpeza e desinfecção de superfícies

Pontos importantes:

• Não realizar limpeza especial ou fechamento da sala cirúrgica após a realização de cirurgias
contaminadas ou infectadas.
• Não é necessário reservar salas cirúrgicas exclusivas para cirurgias contaminadas.
• A realização de uma cirurgia contaminada antes de uma cirurgia limpa não implica risco.

Esterilização do instrumental cirúrgico

• Esterilizar todo o material cirúrgico de acordo com as normas vigentes na instituição.

Roupas e vestimentas cirúrgicas

• Usar máscara que cubra completamente a boca e nariz quando for entrar na sala cirúrgica e
durante a operação.
• Usar gorro que cubra completamente os cabelos e os pelos da face quando for entrar na sala
cirúrgica.
• Não utilizar propés no intuito de evitar infecção do sítio cirúrgico.
• Uso de luvas estéreis e capote estéril.
• Trocar roupa que se apresentem visivelmente sujas e contaminadas.

Cuidados pós-operatórios com a incisão

• Proteger a ferida com curativo estéril por 24h-48h de pós-operatório nas incisões que tiverem
sido fechadas primeiramente.
• Lavar as mãos antes e depois da troca dos curativos ou diante de qualquer contato com o sítio
cirúrgico.
• Quando for necessária a troca do curativo, deve-se fazê-la de maneira asséptica.
• Instruir e orientar pacientes e familiares quanto aos cuidados com a incisão cirúrgica, à
observação de sintomas e comunicação ao médico

PROFILAXIA DO TEP E TVP

• O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação pós-operatória comum e potencialmente
grave, a aplicação de estratégias profiláticas eficazes tem impacto significativo na redução de sua
incidência.
• Representa entre 5 e 10% dos óbitos em pacientes hospitalizados, sendo a causa de morte
prevenível mais prevalente em internações.
• Pacientes em pós-operatório constituem um grupo de risco para Trombose Venosa Profunda
(TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Diversos estudos já demonstraram a eficiência e
segurança de protocolos de profilaxia para estas condições, mas tais estratégias não são utilizadas
em um número substancial de pacientes em pós-operatório.
• Estudos estimam que até 50% dos pacientes cirúrgicos com risco de TEV não recebem profilaxia
adequada no Brasil.
• A mobilização precoce destaca-se como um importante componente na diminuição do risco de
TEV no pós-operatório. A administração adequada (início, dose, intervalo de uso e duração) de
profilaxia anticoagulante perioperatória, outro elemento fundamental para mitigar o risco de TEV,
deve estar muito bem alicerçada, com indicações precisas dentro do protocolo de condutas.
• Para pacientes cirúrgicos, a profilaxia tem sido recomendada de acordo com seu enquadramento
dentro de grupos de risco para a ocorrência de TEV.
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES CIRÚRGICOS
• O risco de TEV pós-operatório depende de diversos fatores inerentes ao procedimento, como:
TIPO (cirurgia ortopédica, ginecológica e outros), PORTE DA OPERAÇÃO, DURAÇAO DA ANESTESIA
E NECESSIDADE DE IMOBILIZAÇÃO, ENTRE OUTROS.
• Além disso, devem ainda ser considerados outros pontos inerentes ao próprio paciente, como:
o Idade
o História prévia de TEV
o Presença de doença maligna
o Obesidade
o Estados de hipercoagulabilidade (adquirido ou hereditário).
o Existência de comorbidades (ex. doença do coração, infecção, doenças inflamatórias,
AVE, sepse recente e outras)
• No ano de 2012, o American College of Chest Physicians (ACCP) publicou novas diretrizes acerca
do TEV perioperatório. Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos foram divididos nos
seguintes grupos de risco: muito baixo, baixo, moderado ou alto.
• Embora tenham ocorrido muitas tentativas de quantificar tal risco, nenhum método foi
considerado universalmente aceitável, de modo que se optou por essa abordagem qualitativa. A
limitação desse método é não contemplar paciente que tenham fatores de risco adicionais.
• Assim, recomenda-se que essa informação seja considerada tanto para aumento da intensidade
(ex. associação de métodos farmacológicos e mecânicos) quanto para o aumento na duração de
uso de agente profilático farmacológico (profilaxia estendida).
• O modelo de avaliação de risco cirúrgico com relação ao TEV mais amplamente utilizado é a
pontuação de Caprini. Esse método foi ligeiramente modificado para uso nas Diretrizes do ACCP
2012. Por ser devidamente validado, é este o método usado como referência.

PACIENTES DE RISCO MUITO BAIXO

• São aqueles submetidos a cirurgias geral e abdominopélvica com uma pontuação Caprini de 0 e os
submetidos à cirurgia plástica com uma pontuação Caprini de 0-2.
• O risco estimado de TEV basal na ausência de profilaxia é de < 0,5%.

PACIENTES DE BAIXO RISCO

• São aqueles submetidos a cirurgias geral e abdominopélvica com uma pontuação Caprini de 1-2 e
os submetidos à cirurgia plástica com uma pontuação Caprini de 3-4.
• O risco estimado de TEV basal na ausência de profilaxia é de 1,5%.
• Na maioria dos casos, os pacientes cirúrgicos de baixo risco são aqueles submetidos a: cirurgia
eletiva abdominal ou torácica de menor porte.

PACIENTES DE RISCO MODERADO

• São aqueles submetidos a cirurgias geral e abdominopélvica com uma pontuação Caprini de 3-4 e
os submetidos à cirurgia plástica com uma pontuação Caprini de 5-6.
• O risco estimado de TEV basal na ausência de profilaxia é de 3,0%.
• Geralmente se enquadram na categoria de risco moderado pacientes submetidos a operações
ginecológicas, urológicas e torácicas, fratura de tornozelo e pé e neurocirurgia.
 PACIENTES DE ALTO RISCO

• São aqueles submetidos a cirurgias geral e abdominopélvica com uma pontuação Caprini de ≥5 e
os submetidos à cirurgia plástica com uma pontuação Caprini de 7-8.
• O risco estimado de TEV basal na ausência de profilaxia é de 6,0%.
• São exemplo os pacientes no grupo de alto risco submetidos a artroplastia total do quadril ou
joelho, cirurgia pélvica, cirurgia colorretal, cirurgia de câncer, com fratura do quadril, lesão
medular ou politraumatizados.

CIRURGIA ORTOPÉDICA
• Uma série de fatores aumenta o risco de TEV em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.
Estes podem ser:
1. Posição do paciente na mesa de operação;
2. Posição anatômica da extremidade (ex. em uma artroplastia de joelho).
3. Uso de torniquete e outros.
• O uso profilático de anticoagulação em situações de risco reduz substancialmente, mas não
elimina completamente, o risco de TEV. Assim, a aplicação de condutas multimodais (ex.
deambulação ultraprecoce) é de extrema importância.

PACIENTES OBESOS E SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

• O paciente cirúrgico obeso é considerado em risco moderado a elevado para TEV. Para aqueles
submetidos à cirurgia bariátrica Caprini é ≥4.
• A maioria dos cirurgiões bariátricos tende a usar dispositivos de compressão pneumática
associados à heparina subcutânea de baixo peso molecular ou não.
 • Atualmente, a recomendação é o emprego de profilaxia em todos os pacientes bariátricos → uso
de heparina + deambulação precoce + profilaxia mecânica.
• A dosagem ótima para uso profilático de heparina em obesos não está bem estabelecida, apesar
de a dosagem de 40mg, a cada 12h por via subcutânea, ser a mais estudada para obesos com IMC
acima de 40kg/altura² (m).
• Recomendações sugeridas: enoxaparina 40mg a cada 12h, por via subcutânea, para pacientes com
IMC até 50 kg/altura² (m) e 60 mg a cada 12 horas para pacientes com IMC superior a 50kg/altura²
(m).

FUNDAMENTOS DA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLIMSO VENOSO

• Entende-se por profilaxia primária aquela realizada utilizando fármacos ou métodos físicos que
sejam eficazes para a prevenção do TEV. A prevenção secundária envolve a detecção precoce e o
tratamento de trombose venosa subclínica, por triagem de pacientes no pós-operatório com
testes objetivos sensíveis para trombose venosa profunda. Reserva-se a prevenção secundária aos
pacientes em que a profilaxia primária ou é contraindicada ou se mostrou ineficaz.
• Há diversas opções para a profilaxia primária. O método de escolha varia conforme o risco de
TEV pós-operatório, que é, por sua vez, determinado pelo tipo de cirurgia e pela pontuação de
Caprini modificada.
• A deambulação precoce deve ser o método de escolha para pacientes cirúrgicos com muito baixo
risco de TEV.
• Preferem-se os métodos mecânicos em pacientes com contraindicação para a profilaxia
farmacológica e em pacientes cirúrgicos de baixo risco.
• A profilaxia farmacológica é o método de escolha em pacientes cirúrgicos com risco moderado e
alto de TEV.
• O uso de agentes farmacológicos combinados com métodos mecânicos (em especial, a
compressão pneumática intermitente) pode ser considerado em pacientes cirúrgicos em risco
muito elevado de TEV, fundamentalmente quando há múltiplos fatores de risco associados (ex.
operação para tratamento de câncer em um paciente com história pregressa de TEV).
• A seleção do agente farmacológico depende da sua eficácia e sua segurança, bem como presença
de comorbidades (ex. insuficiência renal). As recomendações são:
o Heparina de baixo peso molecular (HBPM) e fondaparinux são preferíveis em vez de
heparina não fracionada (HNF) ou outros agentes farmacológicos, especialmente em
pacientes cirúrgicos em alto risco.
o A HNF em baixa dose é uma alternativa razoável à HBPM para pacientes cirúrgicos nos
quais há uma contraindicação para HBPM (ex. insuficiência renal), nestes pacientes,
também pode ser considerado o uso de fondaparinux.
o A varfarina ou os anticoagulantes orais diretos podem ser considerados uma alternativa a
HBPM e HNF quando se deseja uma profilaxia retardada (ex. pacientes após artroplastia
total de quadril ou joelho).
o Os anticoagulantes orais diretos são pouco estudados na população cirúrgica geral, mas
podem ser alternativas para HBPM em pacientes ortopédicos que tenham sido submetidos
à artroplastia total do quadril ou joelho.
o O ácido acetilsalicílico, apesar de seu grau de recomendação menor, pode ser considerada
uma alternativa para pacientes ortopédicos submetidos à artroplastia total do quadril ou
joelho e não candidatos a outros anticoagulantes.
INÍCIO DA PROFILAXIA E PROFILAXIA ESTENDIDA

• A profilaxia deve começar durante a internação, antes ou logo após a cirurgia, e continuar em
período de tempo variável, pelo menos até que o paciente seja totalmente ambulatorial.
• A profilaxia estendida deve ser oferecida a pacientes de alto risco para TEV, a fim de obter a alta
precoce, uma vez que nesses pacientes o TEV pode ocorrer dias ou semanas após o procedimento
operatório. A evidência é forte para os pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de maior porte,
operações por câncer e cirurgia abdominal de grande porte.
• A HBPM é o agente preferido. A duração ideal da profilaxia prolongada é desconhecida.
Geralmente, usam-se de 10-35 dias após cirurgia ortopédica, podendo ser empregada ainda por
um período de três a quatro semanas para pacientes que se submetem a cirurgias abdominal e
pélvica de grande porte e/ou para operações oncológicas.
• Pacientes submetidos à cirurgia oncológica ou à cirurgia abdominopélvica de grande porte
também se beneficiam da profilaxia estendida, porém geralmente por um período de 4 semanas.
• A recomendação brasileira, acerca da profilaxia contra TEV em pacientes submetidos a operação
abdominal, orienta que se deve manter tromboprofilaxia farmacológica em pós-operatório de
pacientes com operações para câncer do aparelho digestivo – extrapolando para outros canceres
abdominais – por 7-10 dias do pós-operatório.
• Do mesmo modo, enfatiza que há uma tendência atual sugerindo a extensão da tromboprofilaxia
por até quatro semanas após o procedimento cirúrgico.

AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

• Diversos agentes farmacológicos estão disponíveis hoje em dia para prevenção do TEV em
pacientes cirúrgicos.

Heparina não fracionada

• Dose normalmente oferecia é de 5.000 unidade, por via subcutânea, a partir de duas horas antes
da operação, sendo mantido o uso por 2 a 3x por dia.
• Possui poucos efeitos colaterais em doses baixas.
• Baixo custo financeiro e é de fácil administração.
• A monitorização da anticoagulação não é necessária. No entanto, a contagem de plaquetas deve
ser monitorizada regularmente em todos os pacientes que receberam uma dose baixa de HNF
para detectar o desenvolvimento de trombocitopenia induzida pela heparina.

Heparina de baixo peso molecular

• Administração por via subcutânea, em apenas 1-2x ao dia, sem necessidade de monitorização
laboratorial. No entanto, a depuração a creatinina deve ser monitorizada de modo intermitente
durante a internação hospitalar para pacientes que recebem HBPM.
• Induz trombocitopenia com menos incidência do que a HFN.
• Na maioria dos países, a HBPM é o agente profilático de escolha para a prevenção de TEV em
pacientes de alto risco.

Fondaparinux
• O fondaparinux tem sido avaliado na prevenção de TEV em pacientes submetidos a cirurgias
ortopédica e geral, além de pacientes clínicos hospitalizados.
• Na dose de 2,5mg 1x ao dia, por via subcutânea, seu efeito tem sido comparado com o da HBPM.

Varfarina

• Em razão de sua ação de início retardado a varfarina tem sido utilizada amplamente como um
agente tromboprofilático pelos cirurgiões ortopédicos nos EUA.

Anticoagulantes orais diretos

• São agentes ativos com uso por via oral, que inibem especificamente o fator X ativado ou o fator II
(trombina).
• Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxabana (Lixiana®)
inibidores do fator Xa, e inibidor do fator IIa (inibidora direta da trombina).
• Sob o ponto de vista prático, tais agentes são atraentes em função da facilidade de administração,
por VO, em vez de VS, além de, a princípio, não precisarem de monitorização laboratorial.

Ácido acetilsalicílico

• Sua eficácia na prevenção de TEV em pacientes cirúrgicos não é clara. As diretrizes do ACCP 2021
incluíram o AAS na lista de agentes tromboprofiláticos que podem ser considerados para uso em
pacientes submetidos a artroplastia total do quadril ou joelho e cirurgia de fratura de quadril.
MÉTODOS MECÂNICOS

• São métodos de tromboprofilaxia mecânica a compressão pneumática intermitente (CPI), as

meias de compressão graduada (MCG) e a bomba de pé venosa (BPV).
• Os métodos mecânicos para a prevenção de TEV são indicados, principalmente, em pacientes
cirúrgicos de alto risco de hemorragia, quando houver contraindicação para anticoagulantes (EX.
sangramento de úlcera péptica).
• Entre os dispositivos, a CPI é considerada o de melhor resultado. São colocados imediatamente
antes do início da cirurgia e usados de forma contínua até a alta hospitalar.
• Normalmente, considera-se a associação entre a CPI + agente farmacológico, como HBPM.

FILTROS DE VEIA CAVA INFERIOR

• Em geral, os filtros de veia cava inferior devem ser evitados como profilaxia primária contra TVP
no pós-operatório.
• Esse método está associado a complicações que variam desde trombose do sítio de punção até
oclusão da veia cava inferior, perfuração da veia cava inferior, além de migração ou fratura do
filtro, independentemente do uso e do tempo de anticoagulação.
• Os filtros devem ser empregados em pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes ou
que apresentem recorrência apesar do tratamento farmacológico adequado.
• Pacientes com filtros permanentes, após passada a contraindicação de anticoagulantes, deverão
receber essa terapia adicionalmente. Filtros removíveis devem ser empregados para pacientes
com contraindicação temporária ao uso de anticoagulantes sendo removido o mais precocemente
possível, preferencialmente até 2 a 3 semanas após sua implantação.
• Filtros removíveis devem ser considerados quando houver uma contraindicação temporária à
anticoagulação.