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AULA 5 – Infecções em cirurgia

É a infecção decorrente de um procedimento cirúrgico ou aquela que necessita de procedimento

cirúrgico como parte do tratamento.
HISTÓRICO:
+ Ignaz P. Semmelweis (1818-1857): lavagem de mãos – redução da febre puerperal.
+ Joseph Lister (1827-1912): professor de cirurgia de Glasgow, trabalhou no desenvolvimento de
antissépticos (ácido carbólico nas feridas, curativos e no ar).
+ Alexander Fleming (1881-1955): desenvolvimento da penicilina (primeiro antibiótico em 1928).
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS CIRÚRGICAS:
Limpa (2% de infecção): ferida fechada primariamente sem drenagem, operação eletiva, asséptica
e sem penetração dos tratos respiratórios, alimentar, genital e urinário. Ex: herniorrafia, cirurgia
plástica, mastectomia, colicistectomia é considerada limpa (abertura pequena).
Limpa contaminada (7% de infecção): penetração dos tratos respiratórios, alimentar, genital e
urinário sem extravasamento excessivo. Ex: enterectomia, colectomia.
- É o tipo de ferida analisada nos parâmetros de taxa de infecção hospitalar.
Contaminada (15% de infecção):
+ Penetração dos tratos com extravasamento excessivo do seu conteúdo ou de qualquer
quantidade se infectado. Ex. apendicectomia catarral.
+ Ferida traumática recente, sem tecido desvitalizado (necrótico). Ex. corte com faca na mão.
Infectada (40% de infecção):
+ Presença de pus. Ex: apendicectomia purulenta.
+ Ferida traumática antiga ou com tecido desvitalizado ou corpo estranho. N° de fatores Risco
Obs: o uso de antibiótico diminui o risco – infectada (20%). 0 1,5%
FATORES DE RISCO DE INFECÇÃO: tipo de ferida (ferida contaminada ou 1 2,9%
infectada); tempo de procedimento (>75%); ASA III, IV ou V. 2 6,8%
+ A quantidade desses fatores aumenta a chance de risco progressivamente. 3 13%
**Ele falou sobre cicatrização de primeira e segunda intenção por 2s e de um jeito que não fez sentido nenhum**
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO: infecção que ocorre em qualquer local da região operatória,
dentro de 30 dias de um procedimento cirúrgico ou dentro de 1 ano se for utilizada prótese.
Incidência:
+ É a terceira infecção hospitalar mais comum nos EUA (perdendo para pneumonia e infecção
urinária) e 15% de todas as infecções hospitalares.
+ Nos pacientes cirúrgicos, é a infecção hospitalar mais comum e 38% de todas infecções
hospitalares.
+ Aumenta o tempo de internação hospitalar em 7 dias e o custo hospitalar em USS 3,200.
+ Aumenta a mobidade (mais significante) e mortalidade (depende do local do sitio cirúrgico).
CLASSIFICAÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO:
Incisional superficial: pele e tecido celular subcutâneo. Representam a maior parte das lesão (60-
80%). Tem morbidade, mas a mortalidade é baixa.
+ Diagnóstico: importante para saber como está a infecção hospitalar no local. Considerar a
ocorrência de qualquer dos seguintes critérios:
- Drenagem de secreção purulenta.
- Bactéria isolada de material obtido assepticamente (punção).
- Pelo menos um dos sinais de infeção (dor, edema, calor e rubor) e abertura deliberada de incisão
pelo cirurgião para ver se é infecção (exceto se a cultura for negativa). Se abrir é considerado
infecção para evitar viés.
- Diagnóstico é estabelecido pelo médico atendente.

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Obs: não é considerado infecção – pus limitado ao fio de sutura, infecção no local de circuncisão
de recém-nascido, episiotomia, ferida por queimadura (sempre tem).
Incisional profunda: fáscia e músculos.
+ Diagnóstico: considerar a ocorrência de qualquer dos seguintes critérios:
- Drenagem de secreção purulenta proveniente do plano profundo da incisão.
- Abertura do plano profundo espontaneamente ou pelo cirurgião quando o paciente tiver um dos
seguintes – febre maior ou igual a 38°C, dor localizada ou sensibilidade profunda (exceto se a
cultura for negativa).
- Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo plano profundo da incisão achado no exame
direto, re-operação ou exame radiológico ou histopatológico.
- Diagnóstico estabelecido pelo médico atendente.
Visceral ou espaço cavitário: como quando ocorre abscessos. Responsável quase totalmente pela
mortalidade dos pacientes (93%) por essas lesões.
+ Diagnóstico: considerar a ocorrência de qualquer dos seguintes critérios:
- Drenagem de secreção purulenta através de dreno colocado em um órgão ou espaço cavitário.
- Microorganismo isolado de secreção ou tecido obtido assepticamente.
- Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo um órgão ou espaço cavitário achado no
exame direto, re-operação ou exame radiológico ou histopatológico.
- Diagnóstico estabelecido pelo médico atendente.
Mais de um sítio.
CAUSAS DE INFECÇÃO CIRÚRGICA:
FATORES DEPENDENTE DO HOSPEDEIRO:
Pele e mucosa: parede biológica; células especializadas (ex. cílios); secreções locais (ex. ácido
gástrico); motilidade (ex. movimento peristáltico); microbiota normal.
Alterações de fagocitose: número insuficiente de fagócitos (redução do fluxo sanguíneo [choque],
tecido desvitalizado, redução da reatividade vascular, depleção de medula óssea); fagocitose
deficiente; diminuição da atividade bactericida dos fagócitos.
Duração da hospitalização pré-operatória: várias doenças associadas, alteração da microbiota.
Outros fatores: operação de emergência; presença de infecção distante; diabetes mellitus
(vascularização, diminuição da capacidade da resposta imune); idade (menor que uma ano e mais
que 50); obesidade (vascularização ruim, seroma); desnutrição; tabagismo; neoplasia maligna;
defesa imunológica alterada (corticoides).
FATORES DEPENDENTES DO PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:
Tricotomia: facilita visualização, evita que pelos caiam na lesão, etc. Feito no centro cirúrgico pelo
cirurgião para evitar proliferação de bactérias nos folículos expostos (não fazer em casa ou no
quarto de hospital [não sabe quando a cirurgia vai começar]).
Lavagem da pele do paciente.
Lavagem das mãos da equipe cirúrgica com antisséptico concentrado: durante 3 minutos, com
clorexidina ou PVPI. Se não há sujeira visível não é necessário usar escova, só um antisséptico
concentrado por um minuto.
FATORES DEPENDENTES DA FERIDA OPERATÓRIA:
Técnica cirúrgica: necrose tecidual (cauterização e ligadura); seroma e hematoma; dreno; fio de
sutura; corpo estranho.
FATORES DEPENDENTES DE MICRO-ORGANISMOS:
Virulência: produção de toxinas; resistência à fagocitose; resistência à destruição intracelular.
Quantidade de bactérias.
Resistência a antibióticos.
MICROBIOLOGIA: os micro-organismos isolados da nas infecções de sitio cirúrgico são
relacionados com a microbiota bacteriana presente na área anatômica de um procedimento

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particular. Não houve mudança significativa nos micro-organismos causadores de infecção nos
últimos 30 anos.
+ Staphylococcus aureus permanece a bactéria mais comum, seguida de Staphylococcus coagulase
negativa, Enterococcus sp. e E. coli. A bactéria mais frequente depende também da região
operada.
+ E. coli e outras enterobactérias são comuns em feridas limpas-contaminadas e contaminadas.
+ Ocorreu aumento na incidência de bactérias resistentes a antibiótico e fungos - S. aureus MRSA,
enterococo resiste à vancomicina e de Candida albicans.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: geralmente sintomas aparecem no quinto dia pós-operatório; após 7
dias do uso de antibióticos; ou nas 24h após com estreptococo e Clostridium (caso grave).
ANTIBIOTICOPROFILAXIA: deve-se avaliar quando empregar, quando iniciar, duração,
desvantagens, vantagens e a escolha do antibiótico.
Início: na indução anestésica ou 30 minutos antes, para que tenha antibiótico circulando no
momento da incisão.
Quantidade (profilático): dose única com uma dose de reforço se a cirurgia for demorada. Se for
utilizar prótese pode administrar por até 24h. Mais do que isso é para tratamento de infecção pré-
existente.
Desvantagens: custo.
Feridas:
+ Limpas: antibiótico é seletivo. Usar quando tem prótese, operações em que se infecção
ocorresse seria grave (ex. SNC), pacientes com risco aumentado de infecção (>1%). A justificativa
para essas medidas é que o benefício não compensa o custo e os efeitos colaterais, entretanto isso
não é considerado na prática.
- Usar em pacientes escore III, IV e V de ASA; operação com duração maior que 75% percentil;
paciente obeso, com desnutrição, redução da defesa imunológica; dependendo do local da
operação; uso de próteses.
+ Potencialmente contaminadas: usar antibiótico.
+ Contaminadas: usar antibiótico.
+ Infectadas: uso terapêutico.
Contaminação continua: antibiótico profilático não é indicado. Ex: traqueostomia ou intubação
endotraqueal, sonda vesical, cateter centra, feridas abertas (inclusive queimaduras).
Duração: dose única ou no máximo 24h. Não existe benefício de utilizar antibiótico até a retirada
do cateter, drenos ou tubo torácico. O uso prolongado pode aumentar a incidência resistência ao
antibióticos.

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