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Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC)
SEMANA 34 – ASMA E DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

FISIOPATOLOGIA DA ASMA E DPOC:

 Doenças crônicas que cursam com OBSTRUÇÃO CRÔNICA do fluxo aéreo:

o REVERSÍVEL na asma
o Praticamente IRREVERSÍVEL na DPOC

DIAGNÓSTICO:

 É avaliado o quanto de volume de ar sai ao longo de uma EXPIRAÇÃO FORÇADA precedida de uma INSPIRAÇÃO
MÁXIMA
o O primeiro segundo da expiração forçada é o momento que sai mais ar do seu pulmão. Esse volume é
chamado de VEF1, sendo o normal 4L
o O quanto de ar saiu durante todo o tempo da expiração forçada é chamado de CVF (capacidade vital
forçada), sendo o normal 5L
 Índice de Tiffeneau trata-se da razão da VEF1/CVF, sendo o normal > 0,75

 Em um PROCESSO OBSTRUTIVO sai muito pouco volume no primeiro segundo (VEF1), de forma que o corpo
prolonga o tempo expiratório para conseguir eliminar todo o ar represado, compensando parcialmente a CVF
(ou seja, proporcionalmente, a VEF1 cai muito mais do que a CVF)
 Em um PROCESSO RESTRITIVO (“pulmão duro”, pouco complacente) entra pouco ar e sai pouco ar, de forma
que a VEF1 e CVF caem proporcionalmente, apresentando um índice de tiffeneau “normal”

ASMA:

 Trata-se de uma inflamação crônica associada a hiperreatividade das vias aéreas (broncoespasmo e
hiperprodução de muco), gerando sintomas e obstrução com VARIABILIDADE
 Trata-se de um processo mediado por eosinófilos e IgE

1) Alérgica (>80%)
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2) NÃO alérgica: responde mal ao corticoide inalatório

3) Asma tardia
4) Obstrução persistente
5) Asma associada à obesidade

MALDADES:

 Pode ocorrer broncoespasmo desencadeado pelo exercício, principalmente no clima frio e seco
 Como combater? ANTES do exercício fazer aquecimento e -agonista de curta duração

 Trate como se não estivesse grávida! ATENÇÃO: Tiotrópio é uma droga que não deve ser usada
 Se gravida apresentar broncoespasmo durante trabalho de parto: cuidado ao fazer beta agonista, pois causa
HIPOGLICEMIA no bebê

QUADRO CLÍNICO:

 Dispneia
 Sibilância
 Tosse crônica  tende a ser seca
 Desconforto torácico
 Comum associação do fenótipo asmático alérgico com rinite alérgica
 Os sintomas são variáveis, intermitentes e piores à noite
 Geralmente tem “gatilhos”

DIAGNÓSTICO:

 OBSTRUÇÃO REVERSÍVEL
 Espirometria :
o VEF1/CVF < 0,75 (< 0,9 na criança) = OBSTRUÇÃO
+ Espirometria
o VEF1: Aumento > 12% + Aumento > 200 mL REVERSÍVEL
o VEF1: Aumento > 12% nas crianças

ATENÇÃO:
 SE espirometria vem NORMAL: pode-se realizar TESTE PROVOCATIVO com metacolina, que irrita as vias
aéreas e provoca broncoespasmo. Outras substancias também podem ser utilizadas, como carbacol,
histamina, manitol... Se houver queda > 20% no VEF1, está dado diagnóstico de asma
 Se NÃO TEM espirometria ou “asma ocupacional”: avaliar o pico de fluxo expiratório (PFE) por 2 semanas. É
dado o diagnóstico se variabilidade > 10% em adultos ou > 13% em crianças

TRATAMENTO:

 Checar aderência ao tratamento

 Cessar tabagismo + vacina contra influenza
 Praticar atividades física + redução da umidade e mofo

A base do tratamento é CORTICOIDE INALATÓRIO

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TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: ≥12 ANOS

USO SÓ PARA ALÍVIO/SOS: Corticoide inalatório: Budesonida

DOSE BAIXA (200-400 mcg/dia) +
Beta 2 de longa duração (LABA):
formoterol

: sintomas > 4-5x/semana Budesonida DOSE BAIXA (200-400

ou acordou com asma > 1x/semana mcg/dia) + formoterol
USO DIÁRIO/REGULAR: sintomas diários OU Budesonida DOSE MÉDIA (>400-
acordou com asma > 1x/semana + 800 mcg/dia) + formoterol
VEF1 diminuído
Budesonida DOSE ALTA (>800
mcg/dia) + formoterol + TIOTRÓPIO
(LAMA)
+ Encaminhar para especialista
 O formoterol é um beta agonista de longa duração que possui rápido início de ação, podendo ser usado para
resgate
 Paciente em uso ou não de tratamento de manutenção, deve ter prescrita droga de alívio ou resgate para
USAR QUANDO NECESSÁRIO (tosse, chieira ou cansaço): CI dose baixa + Formoterol

TRATAMENTO DE MANUTE NÇÃO: 6-11 ANOS

USO SÓ PARA ALÍVIO sintomas < 2x/mês Corticoide inalatório: Budesonida

SOS/SN
: sintomas > 2x/mês
sintomas > 4-5x/semana
ou acordou com asma > 1x/semana
USO DIÁRIO/REGULAR sintomas diários ou
acordou com asma > 1x/semana e
VEF1 diminuído
 O LABA em < 12 anos pode causar prejuízo no aprendizado
DOSE BAIXA (100-200 mcg/dia) +
Beta 2 de curta duração (SABA)
Budesonida DOSE BAIXA (100-200
mcg/dia)
Budesonida DOSE MÉDIA (>200-
400 mcg/dia) ou Budesonida DOSE
BAIXA (100-200 mcg/dia) +
formoterol
Budesonida DOSE MÉDIA (>200-
400 mcg/dia) + formoterol
+ Encaminhar para especialista
Budesonida DOSE ALTA (>400
mcg/dia) + formoterol

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO ≤5 ANO S:

USO SÓ PARA ALÍVIO Beta 2 de curta duração (SABA)

SOS/SN
Budesonida DOSE BAIXA
USO DIÁRIO/REGULAR Budesonida DOSE MÉDIA (dose
baixa dobrada)
Encaminhar para especialista
 O LABA em < 12 anos pode causar prejuízo no aprendizado e corticoide inalatório em < 5 anos pode provocar
déficit de crescimento

QUAL DISPOSITIVO INALATÓRIO USAR EM < 5 ANOS?

 < 3 anos: máscara facial
 4-5 anos: espaçador
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CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE:

 tividades limitadas?
 eta 2 de curta > 2x*/semana (1x, se ≤5 anos)?
 ordou à noite?* (*ou tosse noturna)
 iurnos: sintomas >2x*/ semana (1x, se ≤5 anos)?

 CONTROLADA: nenhum “SIM”

 PARCIALMENTE CONTROLADA: Até 2 “SIM”
 DESCONTROLADA: 3 ou 4 “SIM” ou INTERNOU com crise de asma

 Asma controlada por 2-3 meses: reduzir passo

 Parcialmente controlada ou descontrolada: antes de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica
de tratamento. Se tudo ok, aumentar passo

TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA:

 Fala frases completas  Beta 2 de curta: 20/20 min

 PFE > 50% por 1 hora
 Pode ser iniciado corticoide
VO ou IV
 +/- Oxigênio suplementar -
alvo Sat O2:
o 93-95% em adultos
o 94-98% em crianças
 Paciente que NÃO melhorou  Beta 2 de curta: 20/20 min
após medidas para por 1 hora
leve/moderada  Pode ser iniciado corticoide
 Fala apenas palavras VO ou IV
 PFE < 50%  +/- Oxigênio suplementar:
 AGITAÇÃO alvo Sat O2:
 FC > 120, Sat O2 < 90%, FR > o 93-95%
30 irpm* o 94-98% em crianças
* Para < 5 anos: FC > 180 (0-3 anos)  Ipratrópio (atrovent)
/ FC > 150 (4-5 anos) / FR > 40 / Sat  Considerar sulfato de
O2 < 92% magnésio IV e/ou corticoide
inalatório dose ALTA
 Sonolento, confuso, pode  Beta 2 de curta: 20/20 min
apresentar acidose, por 1 hora
ausculta com tórax  Pode ser iniciado corticoide
silencioso VO ou IV
 Ipratrópio (atrovent)
 Considerar sulfato de
magnésio IV e/ou corticoide
inalatório dose ALTA
 Preparar IOT + Indicar CTI
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 Terbutalina IV: é uma droga de 2ª linha, para ser utilizada em casos críticos ou quando a biodisponibilidade via
inalatória não é adequada (p. ex. silêncio pulmonar)

AO DAR ALTA:
 Iniciar tratamento ou progredir um passo no tratamento que estava sendo utilizado
 Corticoide VO 5-7 dias (3-5 dias, se criança)
 Nova consulta em 2-7 dias (1-2 dias, se criança)
 Esclarecer dúvidas: orientar medidas ambientais, aderência ao tratamento e técnica utilizada para inalação

DPOC:

 É uma doença heterogênea com destruição das VA por NEUTRÓFILOS E MACRÓFAGOS, marcada por sintomas
respiratórios crônicos, provocados por obstrução ao fluxo aéreo de forma PERSISTENTE E PROGRESSIVA

TIPOS:

 BRONQUITE CRÔNICA OBSTRUTIVA: A inflamação das vias aéreas causa hipertrofia e hiperplasia das
glândulas secretoras de muco associadas a aumento de células caliciformes da mucosa (estado
hipersecretor) e redução do lúmen devido a edema e fibrose decorrentes da inflamação, levando ao aumento
da resistência das vias aéreas
 ENFISEMA PULMONAR:
o A exposição inalatória provoca uma resposta inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos,
aumentando a atividade das proteases, que provocam lise da elastina e do tecido conjuntivo
o A força expiratória depende em grande parte da elasticidade pulmonar, que está diminuída na DPOC.
Dessa forma, o ar entra facilmente e sai com dificuldade, levando ao aprisionamento do ar
o Com isso, a respiração passa a ser controlada de forma a produzir um tempo expiratório prolongado
(para conseguir colocar tudo para “fora”), reduzindo a freqüência respiratória com um volume
corrente aumentado
o A perda da retração elástica também leva a tendência ao colapso dos alvéolos

TAXONOMIA DO DPOC (C LASSIFICAÇÃO):

A DPOC está muito associada ao tabagismo e, apesar desta ser a principal etiologia, existem outros mecanismos que
podem contribuir para sua apresentação clínica. Sendo assim, foram criadas as seguintes classificações:

 DPOC-G: deficiência de alfa-1-antitripsina ou outras variantes genética

 DPOC-D: secundária ao desenvolvimento pulmonar anormal por eventos na infância, como trabalho de parto
prematuro
 DPOC-C: secundária à exposição ao tabagismo
 DPOC-P: secundária à exposição a poluição
 DPOC-I: secundária à infecções, como tuberculose
 DPOC-A: associado à asma
 DPOC-U: de causa desconhecida

QUADRO CLÍNICO:

 Tosse crônica/intermitente
 Expectoração crônica
 Dispneia progressiva que piora com exercício

DIAGNÓSTICO:

 OBSTRUÇÃO IRREVERSÍVEL
 Espirometria :
o VEF1/CVF < 0,7 = OBSTRUÇÃO
+ Espirometria
o “SEM” melhora = IRREVERSIBILIDADE
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o O “sem” melhora está entre aspas, pois pode haver uma pequena melhora, contudo, sem fechar os
critérios que indicam reversibilidade

ATENÇÃO:
 Se VEF1/CVF pós PBD entre 0,6-0,8: REPETIR EXAME

CLASSIFICAÇÃO:

GOLD:
 Avalia a gravidade da obstrução com base nos valores do VEF1 após prova broncodilatadora:
 GOLD 1 – LEVE: VEF1 ≥ 80% do previsto
 GOLD 2 – MODERADO: VEF1 ≥ 50% do previsto
 GOLD 3 – GRAVE: VEF1 ≥ 30% do previsto
 GOLD 4 – MUITO GRAVE: VEF1 < 30% do previsto

ABE:
Os pacientes são avaliados através da sintomatologia pelos escores CAT ou mMRC e do histórico de exacerbações

 Cada exacerbação leva à queda ainda maior da VEF1!!

 Sendo assim, se o paciente possui grande histórico de exacerbações, não importa se tem muito ou pouco
sintomas, pois é a ocorrência de novas exacerbações que eu quero evitar e por este motivo, os antigos grupos
C e D foram fundidos em um único grupo denominado “E”

TRATAMENTO:

A base do tratamento é BRONCODILATADOR

PARA TODOS:
 Checar aderência ao tratamento
 Cessar tabagismo
 Vacinação: Influenza + Pneumococo + coqueluche
 Atividade física
 REABILITAÇÃO pulmonar para os grupos B e E

MEDIDAS NÃO FARMACOL ÓGICAS QUE REDUZEM MORTALIDADE:

 Cessar tabagismo
 Vacinação contra influenza
 O2 domiciliar: utilizar por 15h/dia, normalmente por no mínimo 3 meses
o Os critérios de indicações do uso de O2 domiciliar são baseados na gasometria arterial (que não pode ter
sido colhida em um tempo próximo a última exacerbação, deve ter pelo menos 3 meses de distância):
 PaO2 < 55 ou Sat O2 < 88% em repouso OU
 PaO2 56-59 + Ht < 55% ou cor pulmonale
 Alvo: SatO2 > 90%
 Cirurgia de pneumorredução: em casos de enfisema apical grave
 CPAP noturno (?)
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

(A) POUCO SINTOMÁTICO

 UM broncodilatador: QUALQUER UM (incluindo os de curta duração)!!! Na prática, na maioria das vezes opta-
se por LABA ou LAMA

(B) MUITO SINTOMÁTICO:

 DOIS broncodilatadores de longa duração: tiotrópio (LAMA) + beta 2 de longa (LABA)

(E) TRATAMENTO = (B)

 LABA + LAMA
 + Corticoide inalatório
o Quando usar? Quando tem cara de ser asma, ou seja, pela presença de eosinófilos. Sendo assim, adicionar
se eosinofilia > 300
 + Roflumilast: se VEF1 < 50% + bronquite
 + Azitromicina por até 1 ano se EX TABAGISTA

OBS.

 SABA: salbutamol, terbutalina, fenoterol

 LABA: salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol e olodaterol

 SAMA: brometo de ipratrópio

 LAMA: brometo de tiotrópio, umeclidínio e o glicoperrônio

DESCOMPENSAÇÃO:

 Definição: evento caracterizado pelo aumento da dispneia e/ou tosse com escarro com piora dos sintomas
nos últimos 14 dias
 A principal causa de descompensação é INFECÇÃO PULMONAR
o 1º: VÍRUS  pneumonia viral
o 2º Bacteriana: principais agentes são H. influenzae e pneumococo
 Se grave ou ATB recente (<90 dias): devemos pensar em PSEUDOMAS

TRATAMENTO – ABCD:
 ANTIBIÓTICO: amoxicilina + clavulonato ou macrolídeo 5-7 dias. São indicados em casos de:
1) Secreção mais PURULENTA + piora da dispneia E/OU aumento do volume do escarro
2) Se indicação de suporte ventilatório (VNI ou IOT)
 BRONCODILATADORES inalatórios de curta duração
 CORTICOIDE por 5 dias
 Dar oxigênio:
o SatO2 alvo = 88-92%
o VNI se:
 pH < 7,35 e PaCO2 > 45
 Refratário ao O2
 Dispneia grave
o IOT: refratário a VNI
 Investigar deficiência de vitamina D  vitamina D baixa pode provocar exacerbação
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OBS. NÃO deve ser fornecido muito oxigênio para o paciente com DPOC, devido ao risco de piora da hipercapnia, pelos
seguintes mecanismos:

1. Atenuação da estimulação respiratória: pacientes com DPOC são retentores crônicos de CO2 e como
resultado, desativam os níveis de CO2 altos como gatilho para ativar o drive respiratório, de forma que o
gatilho passa a ser baixos níveis de O2. Dessa forma, ao fornecer grandes quantidades de oxigênio para esses
pacientes, o corpo entende que já tem oxigênio suficiente, levando à hipoventilação.

Atualmente, mostrou-se que esse mecanismo tem pouca importância, sendo os outros dois mais relevantes

2. Efeito Haldane: pacientes com DPOC apresentam as hemoglobinas lotadas de moléculas de CO2. Ao
administrar oxigênio, ocorre uma diminuição da afinidade da hemoglobina pelo CO2, de forma que as
moléculas de CO2 são “chutadas” e as hemoglobinas são ocupadas pelo oxigênio, ocorrendo assim, aumento
do CO2 no sangue

3. Vasoconstricção hipóxica:
 Em áreas de alvéolos doentes em que a PO2 alveolar é baixa, ocorre vasoconstricção das arteríolas
pulmonares (VASOCONSTRICÇÃO HIPÓXICA), para direcionar o fluxo de sangue para áreas sadias onde
haverá troca gasosa
 Contudo, uma alta FiO2 aumentará o oxigênio nas áreas doente, inibindo a vasoconstricção pulmonar
hipóxica, de forma que agora o sangue que estava indo só para área que realizava troca (mantendo uma
PaCO2 relativamente estável), passa a ir para a área que não realiza troca, levando a aumento de CO2