FISIOPATOLOGIA

• Asma e DPOC se apresentam como doenças crônicas que cursam com OBSTRUÇÃO do fluxo aéreo;
• A obstrução na asma tende ser REVERSÍVEL, ao passo que no DPOC é praticamente irreversível;
DIAGNÓSTICO

• Espirometria;
• Na espirometria vemos, basicamente, o quanto de volume de ar sai durante uma expiração forçada, que foi
precedida por uma inspiração máxima;
• Lembrar que essa espirometria precisa ser livre de drogas (broncodilatadores, por exemplo);
• O momento em que ocorre maior saída de ar é no primeiro segundo da expiração à volume expiratório forçado
do 1s (VEF1) à valor normal é de 4L;
• O volume de ar que sai durante todo o tempo, incluindo o 1s, chamamos de capacidade vital forçada (CVF) à
valor normal é de 5L;
• O valor do índice VEF1/CVF considerado é normal quando atinge > 0,75;
• Em um processo obstrutivo, o momento mais prejudicado é o 1s (VEF1);

VEF1 CVF VEF1 / CVF

Obstrutivo 1, 8 L (adultos) 3,2 L (adultos) 0,5 (adultos)
(ASMA e DPOC) ↓↓ ↓ < 0,7
Restritivo ↓ ↓ “Normal”
(Pneumopatias
intersticiais)

ASMA
DEFINIÇÃO
• Inflamação crônica (geralmente mediada por eosinófilos) que provoca uma hiper-reatividade das VA (existe o
broncoespasmo e uma hiper-produção de muco);
• Lembrar que a inflamação oscila;

FENÓTIPOS

• Alérgica (>80%): relacionada com o aumento de IgE;

• Não alérgica;
Respondem mal ao corticoide inalatório
• De início tardio;
• Obstrução persistente: paciente tem asma fazendo relação com DPOC;
• Obesidade;

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 OBSERVAÇÕES E CURIOSIDADES

• Broncoespasmo desencadeado no exercício: orientação para sempre aquecer previamente. Pode ser utilizadas
drogas B2 agonista de curta para prevenção;
• Na grávida: o bem-estar do feto é diretamente proporcional ao controle da asma da mãe. Devemos tratar uma
gestante asmática como se ela não estivesse grávida. Se durante o trabalho de parto a mulher evoluir com
broncoespasmo, tratar com beta-2 agonista de curta à se usarmos muito, o RN pode fazer hipoglicemia;

QUADRO CLÍNICO

• Dispneia; Manifestações:
• Sibilância;
• Tosse crônica; - Variáveis;
• Desconforto torácico; - Intermitentes;
• Rinite (80-90% dos casos); - Piores a noite e nas primeiras horas da manhã;
- Possuem gatilhos;

DIAGNÓSTICO

• Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0, 7 = OBSTRUÇÃO!

• Espriometria pós prova broncodilatadora (beta-2 agonista de curta):
o Em adultos: aumento > 12% ou aumento maior de 200mL de VEF1 = Reversão;
o Em crianças: > 12% = Reversão;
• Se espirometria vem normal: teste provocativo (metacolina) à provoca broncoespasmo à QUEDA SUPERIOR A
20% NO VEF1;

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

O QUE DEVE SER FEITO PARA TODOS:

• Aderência ao tratamento;
• Cessar tabagismo;
• Vacina para influenza;
• Atividade física e reduzir umidade e mofo;

≥ 12 ANOS

PASSO 1 e Corticoide inaltório (budesonida em dose baixa: 200- Sintomas infrequentes (< 2x/ mês) se sem
PASSO 2 4000 ug/dia) + B2 de longa (formoterol): USAR fatores de risco para exacerbações
QUANDO NECESSÁRIO (quando tem sintoma);
PASSO 3 CI (Budesonida) dose baixa: 200-4000 ug/dia + Sintomas ou uso de resgate ≥ 2x/ mês,
B2 de longa (formoterol): mas menos que 4-5x por semana
USO REGULAR
PASSO 4 CI (Budesonida) dose média: > 400-800 ug/dia Sintomas maioria dos dias ou despertares
B2 de longa (formoterol): noturnos 1 ou mais vezes por semana,
USO REGULAR especialmente se apresentar algum fator
de risco para exacerbações

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 PASSO 5 CI (Budesonida) dose alta: > 800 ug/dia + Apresentação inicial em exacerbações ou
B2 de longa (formoterol) + tiotrópio sintomas graves
(anticolinérgico/antimuscarinico)
USO REGULAR
+ ESPECIALISTA +- anti IgE/L4/L5

RESUMINDO!

• Step 1 : CI + LABA sob demanda;

• Step 2: CI dose baixa diário OU CI + LABA sob demanda.
• Step 3: CI dose baixa diário + LABA ou CI dose moderada;
• Step 4: CI dose moderada + LABA;
• Step 5: CI dose alta + LABA + anti-muscarínico de longa (tiotrópio), anti-IgE, anti Leucotrienos, além
de considerar breves cursos de corticóide oral;
• E o tratamento de resgate para todos, de forma geral, seria CI + LABA

6-11 ANOS

PASSO 1 Sintomas infrequentes, menos que duas
ou alívio vezes por mês. Sem fatores de risco para
exacerbação.
PASSO 2 Sintomas de asma 2 vezes por mês ou
mais, mas não diariamente
PASSO 3 Sintomas intensos de asma na maioria
dos dias, ou despertares noturnos devido
a sintomas de asma uma vez por semana
ou mais.
PASSO 4 Sintomas de asma na maioria dos dias, ou
despertares por asma uma vez por
semana ou mais, e alteração da função
pulmonar
PASSO 5 Pacientes não controlados nas outras
etapas.
B2 de curta (SABA) associado ou não a um
corticoide inalatório (CI) – DOSE BAIXA;
USAR QUANDO NECESSÁRIO
CI em dose baixa diariamente
(Budesonida: 100-200 ug/dia);
SABA quando necessário.
CI (Budesonida) dose média: 200-4000 ug/dia
Ou CI em dose baixa + B2 de longa
CI (Budesonida) dose média + B2 de longa
(formoterol)
+ ESPECIALISTA
CI (Budesonida) dose alta + B2 de longa
(formoterol) +- anti IgE

Resumindo:

è Se sintomas ocasionais (necessidade de uso de SABA < 2 vezes por mês, ausência de despertares
noturnos) e de pouca importância clínica, começar o tratamento na Etapa 1;
è Se sintomas muito importantes (sintomas na maioria dos dias e/ou despertares noturnos por asma ≥1
vez por semana sem alteração na função pulmonar, iniciar na Etapa 3;
è O restante dos pacientes, começar pela Etapa 2.

≤ 5 ANOS à não usar beta-2 de longa

ALÍVIO Sibilância infrequente durante B2 de curta

infecções virais. Pouco ou USAR QUANDO
nenhum sintoma nos intervalos NECESSÁRIO
PASSO 2 Sintomas não característicos de CI em dose baixa
asma, mas necessitando de SABA

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 ≥ 3 vezes por ano. Sintomas (Budesonida NBZ: 500
característicos de asma, sintomas ug/dia);
não controlados ou ≥ 3
exacerbações por ano
PASSO 3 Diagnóstico de asma e ausência CI (Budesonida) dose
de controle com dose baixa de CI baixa dobrada

PASSO 4 Ausência de controle com dose Manter dose dobrada

dobrada de CI e encaminhar para
ESPECIALISTA
MÉTODO 0-3 ANOS: máscara
facial;
4-5 ANOS: espaçador;

CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE

• Através de quatro perguntas;

1) Atividades limitadas?
2) Broncodilatador de alívio > 2x* por semana? * ≤ 5 anos: trocar > 2 por > 1;
3) Calada da noite?
4) Diurnos: sintomas > 2x* por semana;

Controlada: nenhum sim;

Parcialmente controlada: até 02 sim;
Descontrolada: 3/4 sim ou internou com crise;

• Se a pessoa está com a asma controlada por 03 meses, devemos tentar dar um passo para trás;
• ATENÇÃO!! Se a asma do paciente não estiver controlada: ANTES de aumentar o passo, devemos
saber se o tratamento está sendo de forma adequada (verificar ambiente, aderência e técnica do
tratamento);

TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA

CRISE QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO

LEVE A - Fala frases completas;
MODERADA - Não usa musculatura acessória;
- PFE > 50%; FC ≤ 120; SATO2 ≥
90; FR ≤ 30;
B2 de curta ação: 20/20 minutos por 1 hora +
prednisolona VO:
- 1mg/kg, máx 50 mg em adultos;
-1-2mg/kg, máx. 40 mg em crianças com > 5 anos;
- Dar O2 se o alvo de saturação não está atingido. Em
adultos 93-95% e em crianças e pacientes cardiopatas
94-98%;
à SE EM UMA HORA NÃO MELHOROU, TRATAR COMO
GRAVE;

GRAVE - Fala por palavras; Anteriores + IPRATRÓPIO + Trocar corticoide VO por IV

- Apresenta agitação; (?)
- PFE < 50%; FC > 120; SATO2 < Considerar:
90; FR > 30; MgSO4 IV e/ou corticoide inalatório em dose alta;

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 MUITO GRAVE - Paciente sonolento, confuso, Anteriores +
começa a apresentar acidose; Preparar IOT +
- Tórax silencioso; Indicar CTI;
- PFE ≤ 30%;

CONDUTA AO DAR ALTA

• Iniciar tratamento ou aumentar o passo que estava;

• Verificar e orientar sobre medidas ambientais, aderência e técnica;
• 5-7 dias de corticoide VO (3-5 dias nas crianças);
• Nova consulta em 2-7 dias;
• Esclarecer dúvidas;

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 DPOC

DEFINIÇÃO

• Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo (obstrução), devido a alteração nas vias aéreas
(brônquios cada vez mais dilatado e inflamado, ou temo destruição dos septos interalveolares levando ao
enfisema), causada por exposições significativas a partículas e gases nocivos (sobretudo o tabagismo);
• Corticoide inalatório tem pouca utilidade; SEMPRE USAMOS BRONCODILATADOR;

TIPOS

• Bronquite crônica obstrutiva – pletórico;

• Enfisema pulmonar – soprador rosado;

• Na maioria das vezes o paciente está na transição entre os dois acima à a DPOC é uma doença
subdiagnosticada;
• DPOC não desencadeada pelo tabagismo à Deficiência de ꭤ1-anti-tripsina;

QUANDO SUSPEITAR

• Enfisema em jovem sem risco desconhecido;

• Enfisema em região basal;
• Hepatopatia inexplicada;

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• Vasculite C-ANCA +
• História familiar;
• Enfisema PANACINAR (o enfisema do tabagismo é CENTROACINAR);

QUADRO CLÍNICO

• Fatores de risco:
o Tabagismo;
o História familiar de DPOC;
o Deficiência de ꭤ1-anti-tripsina;
• Clínica:
o Tosse crônica;
o Expectoração crônica;
o Dispneia;

DIAGNOSTICO

• Obstrução praticamente irreversível;

• Espirometria inicial:
o VEF1/CVF < 0,7 = obstrução;
• Espirometria pós broncodilatador:
o Sem melhora = irreversibilidade;
• Cuidar com pegadinha à VEF1/CVF pós prova broncodilatadora entre 0,6-0,8: o GOLD manda repetir o exame
(espirometria);

CLASSIFICAÇÃO

• Primeiro classificamos para depois iniciar o tratamento;

• Primeiro olhamos a espirometria e avaliamos o grau de pós-prova broncodilatadora (GOLD);

GOLD

• Gold: VEF1 pós BD;

GOLD 1 VEF1 ≥ 80%

GOLD 2 VEF1 ≥ 50%
GOLD 3 VEF1 ≥ 30%
GOLD 4 VEF1 < 30%

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ABCD

Nº DE EXARCEBAÇÃO POUCOS SINTOMATICOS MUITO SINTOMÁTICOS

CAT < 10; CAT < 10;
Mmrc: 0-1; Mmrc: 0-1;
SINTOMAS SGRQ: <25; SGRQ: <25;
≥ 2 EXARCEBAÇÕES NO ANO OU C D
TEVE 1 E PRECISOU DE
INTERNÇÃO
0-1 EXACERBAÇÕES NO ANO A B

• Coluna: gravidade dos sintomas à classe A e C poucos sintomáticos; B e D muito sintomáticos à vemos através
de questionários;
• Linha: número de exarcebações por ano;

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

• Cessar tabagismo;
• Vacinas: influenza / pneumococo / dTpa;
• Atividade física;
• Reabilitação pulmonar para pacientes B-C-D;

A BRONCODILATADOR – qualquer um (depende do conforto

do paciente);
B BRONCODILATADOR DE LONGA – tiotrópio (LAMA) ou b2
de longa (LABA);
C BRONCODILATADOR DE LONGA – tiotrópio (LAMA)
D BRONCODILATADOR DE LONGA – tiotrópio (LAMA) ou Se o paciente continua exacerbando com:
tiotrópio + b2 de longa (Se CAT > 20) ou b2 de longa + 1) Tiotrópio + b2 de longa – ver
corticoide inalatório se eosinofilia ≥ 300 ou ASMA; eosinófilos:
< 100: adicionar azitromicina ou
roflumilast;
≥ 100: adicionar corticoide inalatório;
2) b2 de longa + corticoide inalatório:
Adicionar tiotrópio / LAMA;

MEDIDAS QUE REDUZEM MORTALIDADE

• Cessar tabagismo – abordagem multidisciplinar;

• Vacinação contra influenza;
• O2 domiciliar: 15 horas de O2 em cateter de alto-fluxo diariamente – alvo de Sato2 ≥ 90%;
o Indicar se PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU Pao2 56-59 + Policitemia - Ht > 55 % ou cor pulmonale;
o Essa gasometria precisa ser feita com o paciente estável, tendo de ser confirmada 02 vezes em um período
de intervalo de 03 semanas;
• Cirurgia de pneumoredução para pacientes com enfisema apical grave;

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DPOC DESCOMPENSADA

DEFINIÇÃO

• Piora aguda do quadro que motiva modificação da terapia;

• DPOC pode ter: IAM, TEP, IC, PTX, FA à diagnóstico diferencial;
• Principal causa de descompensação: infecção pulmonar (vírus, principalmente – mais que o bacteriano);
• Quando temos infecção bacteriana, H. influenzae é a principal, seguida por pneumococo;
• Se o paciente tem infecção pulmonar e apresenta um quadro grave ou utilizou antibiótico recentemente (30-90
dias), devemos pensar em pseudomonas;

COMO SUSPEITAR

• Um ou mais dos sintomas cardinais;

o Piora da dispneia;
o Aumento do volume do escarro;
o Secreção mais purulenta;

TRATAMENTO

A Antibiótico;
- Se o paciente apresentar a secreção mais purulenta + piora da dispneia e/ou aumento do volume do
escarro;
- Indicação de suporte ventilatório (VNI ou IOT);
à GOLD à amoxicilina + clavulanato ou macrolídeo por 05-07 dias;
B Broncodilatador inalatórios de curta (Atrovent, por exemplo);
C Corticoide por 05-07 dias (prednisona 40mg);
D Dar oxigênio;
- Alvo de saturação O2 entre 88-92%:
- VNI à pH ≤ 7,35 +- PaCO2 ≥ 45 ou paciente refratário ao cateter de O2 ou dispneia grave;

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