Tratamento da Crise de Asma na

Emergência | Atualizações GINA

.

Definição de crise de asma (exacerbação)

asma grave aguda”
 é definida como um ataque de asma que não responde a doses repetidas de beta-
agonistas e necessita de admissão ao hospital;(4)
“asma crítica” é definida como asma grave aguda que necessita de admissão à unidade
de terapia intensiva (UTI) em razão de piora clínica ou ausência de melhora de
intensificação do tratamento ou aumento do suporte e de monitoramento próximo
contínuo;(9,10) diagnóstico clínico. As crianças frequentemente se apresentam com
dispneia, taquipneia e sibilos, devidos a uma grave obstrução das vias aéreas causada
por edema das vias aéreas, mediado por inflamação, hipersecreção de muco, formação
de rolhas de secreção e broncoespasmo. Os sintomas são frequentemente
desencadeados por infecção respiratória viral ou exposição a um alérgeno. História
pregressa de asma e outros fatores de risco para doença grave são sugestivos, porém
nem sempre presentes .
“asma quase fatal” é definida como asma crítica com insuficiência respiratória
progressiva, fadiga e alteração do nível de consciência com necessidade de intubação
endotraqueal e ventilação mecânica.(10)
2.

Gatilhos para a crise de asma

3.

Quadro clínico da crise de asma

4.

Manejo da asma aguda no serviço de emergência

4.1

1ª ETAPA: ABCD + MOV

ETAPA 2:  Classificar a gravidade do doente

4.3
3ª ETAPA: Medicamentos para tratamento da crise de asma

4.4

Oxigenioterapia

4.5

B2-agonista  de curta ação

4.6

Corticoide sistêmico

4.7

Corticoide inalatório

4.8

Brometo de ipratrópio

4.9

Sulfato de magnésio

4.10

4ª ETAPA: Indicação de exames complementares

Saturação de oxigênio:

Gasometria arterial

Laboratoriais:

Espirometria

Dosagem de ig E

 5ª ETAPA: REAVALIAÇÃO

4.16

GINA 2020

5.
Fluxograma
6.

A crise asmática, ou com um termo mais técnico, a exacerbação de asma, é uma das
emergências mais comuns da prática médica. Apesar de ser mais comum na infância,
todo médico generalista deve estar capacitado para estabelecer o reconhecimento dos
sintomas e tratamento da asma aguda. Ano passado, o GINA (Global Initiative for
Asthma) lançou atualizações sobre o manejo e seguimento dessa doença. Agora, em
2020, novas orientações no contexto da COVID-19 foram feitas! Venha conferir com a
gente do Sanar | Yellowbook!

Definição de crise de asma (exacerbação)

Segundo o GINA 2019, exacerbação de asma é um episódio caracterizado por um
aumento progressivo nos sinais e sintomas: tosse, sibilos, sensação de aperto no
peito e dispneia, com risco de causar insuficiência respiratória.

Toda exacerbação de asma requer uma revisão no tratamento habitual daquele paciente,
e pode acontecer também como a primeira apresentação de asma.

Gatilhos para a crise de asma

O principal ponto para a exacerbação de asma é a exposição a um alérgeno e má adesão
ao tratamento. Outros fatores de risco para exacerbação são:

 Infecções respiratórias virais;

 Exposição a alérgeno (Ex.: pólen, ácaro);
 Alergia a alimentos;
 Poluição do ar;
 Mudanças sazonais;
 Má adesão (principalmente ao corticoide inalatório).

Além disso, existem fatores de risco associados a gravidade e morte por asma:

 Exacerbação prévia grave: internamento em UTI;

 Dois ou mais internamentos por asma no último ano;
 Mais de 3 visitas à emergência no ano anterior;
 Uso de dois sprays de β 2 agonista no último mês ou uso recente de corticoide;
 Dificuldade de percepção da gravidade;
 Uso de 3 ou mais classes de medicações para controle;
 Problemas sociais;
 Presença de comorbidades.

Quadro clínico da crise de asma

Existem fatores que devem ser pesquisados, tanto de anamnese (rápida e objetiva),
quanto de exame físico.

Deve ser perguntado ao paciente e/ou sua família sobre:

 Tempo e qual a causa daquela exacerbação;

 Sobre sintomas de asma crônica grave como limitação no exercício e
dificuldades para dormir;
 Sintomas de anafilaxia;
 Se já teve outro quadro antes;
 TUDO relacionado ao tratamento atual do paciente e ao seu diagnóstico;

Por sua vez, no exame físico, deve ser classificada a gravidade da exacerbação,
pesquisar por complicações (ex.: pneumotórax) e diagnósticos diferenciais (ex.: crupe,
inalação de corpo estranho, insuficiência cardíaca)

Manejo da asma aguda no serviço de emergência

Antes de tudo, precisamos sistematizar nossa abordagem. Para isso, vamos por etapas!
Crise de asma é grave e precisa de reconhecimento e condutas rápidas!

1ª ETAPA: ABCD + MOV

Como de praxe no atendimento inicial na emergência, devemos seguir o ABCD e

MOVer o paciente (todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado
oximetria de pulso e garantido acesso venoso). Existem 3 sinais importantes nesse
momento:

A: Obstrução de via aérea: levanta outros diagnósticos.

B: Murmúrios vesiculares INAUDÍVEIS.

D: Sonolência ou Confusão mental.

Diante dessas alterações no B e no D, devemos: avaliar internamento em UTI, iniciar

B2-agonista de curta duração (SABA), ofertar O2 via máscara não reinalante e preparar
para intubação! Ou seja, paciente está com risco iminente de morte, o foco é salvar a
vida do doente ofertar O2 e iniciando o tratamento da forma mais rápida.

Indicação de Ventilação Mecânica

 Parada respiratória
 Parada cardíaca
 Rebaixamento do nível de consciência
 Fadiga progressiva
 Arritmias graves
 Tórax silencioso
 Falha em reverter acidose respiratória, mesmo com otimização da terapêutica
 Hipoxemia não corrigida, mesmo com máscara FiO2 40-50%.
ETAPA 2:  Classificar a gravidade do doente

Devemos triar a gravidade da crise asmática de acordo com os sinais e sintomas. No

caso, deve-se sempre valorizar os achados mais graves!

3ª ETAPA: Medicamentos para tratamento da crise de asma

Oxigenioterapia CNAF
MÁSCARA NÃO REINALANTE

BIPAP

B2-agonista  de curta ação

Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador.

Pode ser feito a cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao
tratamento usual, pode-se considerar o uso de nebulização contínua.

Obs.: Uma atualização do GINA 2019 é que não existem evidências para o uso de
beta2-agonista de curta ação por via intravenosa em casos de crise grave.

Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador
(preferencial) ou Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em
oxigênio 6-8 L/min

Corticoide sistêmico

O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e previne novas crises.

De preferência, deve ser utilizado ainda na primeira hora de atendimento em paciente
graves ou naqueles que não respondem as primeiras doses de SABA. O corticoide deve
ser mantido por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos.

Via de administração:

 Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em

crianças): administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa,
além de ser mais rápida, menos invasiva e mais barato. Ela deve ser a via de
escolha em casos leves e em casos graves quando a criança consegue deglutir.
 Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente
está muito dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso
de VNI ou IOT. Deve-se manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo
que possível, o corticoide deve ser modificado para a via oral

Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em

crianças)

Corticoide venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou

Hidrocortisona 100-500mg/dose, EV.

Corticoide inalatório

O uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz necessidade de

hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. O uso
concomitante ao corticoide sistêmico tem evidência conflitante (nível de evidência B).

Brometo de ipratrópio
Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a redução da
necessidade de hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser indicado
para uso concomitante com o SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém seu uso
não está indicado por tempo mais prolongado durante o internamento.

Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado

ao beta-2-agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).

Tiotrópio O brometo de tiotrópio, na dose de 5 μg/dia, está indicado como terapia

adjuvante para asmáticos com idade > 6 anos com asma não controlada , tiotrópio
ao CI +G AGONISTA melhora a função pulmonar e reduz a taxa de exacerba-
ções.

Sulfato de magnésio

O MgSO4 ndicado em exacerbações mais graves, devendo ser utilizado quando não
ocorre resposta ao tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. A resposta
terapêutica ocorre em uma a duas horas.

Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% +

200ml de SF0,9%, em BIC)

Esta medicação só deve ser administrada uma única vez – não repetir!

4ª ETAPA: Indicação de exames complementares

Alguns exames complementares são úteis no manejo, porém não são imprescindíveis
para começar o tratamento!

Saturação de oxigênio:

Todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado oximetria de pulso e

garantido acesso venoso. Sinais como SatO2 <90% já são indicativos de exacerbação
grave, e SatO2 < 93% (< 95% em crianças de 6-11 anos) já é recomendado se utilizar
oxigenoterapia.

Gasometria arterial

A gasometria arterial não deve ser feito de rotina. No entanto, suas indicações são no
paciente com SatO2 < 93%, sinais graves ou que não estão respondendo a terapia
inicial. O esperado é uma queda na PaCO2 em relação a basal devido a hiperventilação.
Hipoxemia com PaCO2 alta indicam acidose respiratória com insuficiência respiratória
instalada.

Raio-X de Tórax:

A radiografia também não deve ser realizada de rotina. Assim, em adultos, deve ser
considerada se há uma suspeita de outro diagnóstico ou naqueles que não estão
melhorando (ou piorando) e se levanta a suspeita de pneumotórax. Em crianças, também
não é recomenda, a não ser que haja suspeita de pneumotórax, outra pneumopatia ou
inalação de corpo estranho.

Laboratoriais:

O hemograma pode ser pedido em casos de suspeição de infecção (lembrar que os

leucócitos e neutrófilos podem aumentar após 2 a 4 horas de uso de corticoesteroide
sistêmico). Além disso, é indicado medir os eletrólitos em casos de comorbidade
cardiovascular associada, uso de diuréticos ou altas doses de B2 agonista, especialmente
se associados a xantinas e corticoesteroides.

 5ª ETAPA: REAVALIAÇÃO

A avaliação da resposta terapêutica deve ser realizada 30-60 minutos após o tratamento
inicial, com reclassificação da gravidade do paciente. Os sinais clínicos nas crianças não
se correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas. A medida que
melhor se correlaciona com a gravidade é a SatO2 que, permanecendo menor que 92%
após a primeira hora de tratamento, é um forte indicador de internamento hospitalar.

GINA 2020

Fluxograma