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Sociedade de Pneumologia e Tisiologia

do Estado do Rio de Janeiro

PROFISSIONAIS DE SAÚDE
SOPTERJ > Artigos > As novidades do GINA 2022 em pacientes acima
de 12 anos GINA Initiative for Asthma (GINA) – What`s new in GINA
2022?

PUBLICADO EM 29 MAIO 2022

AS NOVIDADES DO GINA 2022 EM

PACIENTES ACIMA DE 12 ANOS
GINA INITIATIVE FOR ASTHMA
(GINA) – WHAT`S NEW IN GINA
2022?

TÍTULO DO ESTUDO

As novidades do GINA 2022 em pacientes acima de 12

anos GINA Initiative for Asthma (GINA) – What`s new in
GINA 2022 ?

FONTE

https://ginasthma.org/gina-reports

DESENHO DO ESTUDO

O GINA é um documento atualizado todo ano na

tentativa de difundir o conhecimento sobre a asma e as
suas recentes atualizações em diversos aspectos tanto
clínicos e terapêuticos. Vamos focar neste resumo nas
principais novidades trazidas pelo GINA 2022 para
pacientes adultos e adolescentes acima de 12 anos
com asma.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de asma é baseado na história de

sintomas respiratórios que variam ao longo do tempo
diante da demonstração da limitação variável do fluxo
aéreo. Quando possível devemos realizar espirometria
antes de iniciar tratamento. Esta recomendação se deve
dado que os sintomas, variabilidade dos parâmetros
espirométricos e hiperrresponsividade brônquica
reduzem com o uso de corticóide inalatório, logo
dificultando e mascarando estas alterações após o
início do tratamento.

Em linhas gerais a espirometria com prova

broncodilatadora é o exame inicial mais adequado e ,
sempre que possível , devemos realizá-la. Veremos a
seguir que em pacientes já em uso de medicação para
asma esta muitas vezes deverá ser realizada em mais
de uma ocasião.

O GINA 2022 passa a enfatizar ainda mais a

necessidade de considerarmos para diagnóstico de
asma se o paciente já vem em uso ou não de
tratamento contínuo para suposta asma. No algoritmo
de diagnóstico este questionamento foi inserido e deve
ser sempre pensado e levado em consideração. Com
isso, diante de paciente em uso de medicação para
controle de asma devemos considerar quatro cenários
distintos:

1 – Quando os sintomas variam ao longo do tempo e há

variação do fluxo aéreo devemos confirmar o
diagnóstico de asma e reavaliar tratamento.

2- Quando os sintomas variam ao longo do tempo , mas

não há variação de fluxo aéreo devemos considerar
repetir a espirometria sem uso de broncodilatador
prévio (4 horas para SABA , 24 horas para CI + LABA 2
vezes por dia e 36 horas para CI + LABA quando uso 1x
por dia) ou durante sintomas. Avaliar a variabilidade do
VEF1 e da prova broncodilatadora entre uma visita e
outra e caso mantenham-se inalterados avaliar outro
diagnóstico. Caso seja verificada variabiliadade avaliar o
VEF1. Caso VEF1 > 70% do predito considere realizar
step down das medicações e reveja em 2-4 semanas
podendo-se ainda repetir mais uma vez a espirometria
ou realizar teste de broncoprovocação. Caso VEF1 <
70% do predito considere step up por 3 meses e
reacesse os sintomas e função pulmonar novamente.
Caso não apresente melhora retorne o tratamento inicial
e siga investigação em relação a outros diagnósticos
diferenciais.

3- Pacientes com poucos sintomas associado

espirometria normal e sem limitação variável ao fluxo
aéreo considere repetir a espirometria com prova
broncodilatadora com a retirada da medicação
conforme indicação acima  ou realize durante os
sintomas. Caso normal considere outro diagnóstico.
Podemos ainda considerar realizar step down e
reavaliar. Caso após step dowm os sintomas apareçam
e a função pulmonar revele parâmetros em queda
teremos asma confirmada e indica-se realizar step up
até a menor dose possível para controle de sintomas.
Caso não apresente melhora dos sintomas e nem piora
dos parâmetros espirométricos após step down
considere retirar tratamento e acompanhe o paciente
por pelo menos 12 meses.

4- Caso o paciente mesmo em uso de tratamento

contínuo ainda apresente sintomas e limitação de fluxo
aéreo persistente considere step up inicialmente e
reacesse em 3 meses. Caso não apresente resposta
retorne a investigação de diagnósticos diferenciais
principalmente asthma COPD overlap (ACO – síndrome
de sobreposição asma – DPOC).

DIAGNÓSTICO DE ASMA EM
PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO

Nestes países muitas vezes a asma é subdiagnosticada

, entretanto , ao suspeitar de asma devemos aumentar o
leque de possibilidades quanto aos diagnósticos
diferenciais como tuberculose, doença fúngica ou
parasitária.  A educação continuada nestes países
segue como ponto fundamental. Espirometria deve ser
realizada sempre que possível. Não havendo
disponibilidade considerar outras ferramentas. Pico de
fluxo expiratório com aumento de 20% após 15 minutos
de administração de 2 jatos de salbutamol ou melhora
clínica e avaliação do pico de fluxo expiratório após uso
de corticóide inalatório podem auxiliar na presunção
diagnóstica.

TRATAMENTO

Esta atualização reforça as orientações dos anos

anteriores e traz novidades pontuais em relação ao
manejo da asma.

O GINA 2022 reforça que o track 1 segue como via de

tratamento preferencial.  Esta recomendação é feita
dada as evidências de que o uso de formoterol + CI sob
demanda reduz o risco de exacerbações quando
comparado ao uso de SABA sob demanda com o
mesmo nível de controle de sintomas e parâmetros
espirométricos.

Com isso, segue a orientação que o track 2, que utiliza

SABA sob demanda, é uma estratégia não preferencial
(alternativa) dado que é menos efetiva que o track 1 na
redução das exacerbações. Devemos utilizar o track 2
em algumas situações como impossibilidade do uso do
track 1,  paciente está adaptado ao track 2 com boa
adesão ao tratamento e não tenha tido exacerbação
nos últimos 12 meses. Entretanto, ao utilizarmos  o
track 2 devemos considerar a adesão do paciente ao
corticóide inalatório de uso contínuo (step 2) e o uso
concomitante de corticóide inalatório no step 1. Caso
não tenha adesão deixaremos o paciente exposto aos
riscos do uso do SABA de forma isolada.

As outras opções de controle descritas abaixo do track

2 ficam apenas como opções de uso dado que
apresentam menor evidência e/ou segurança quando
comparado tanto ao track 1 quanto ao track 2.

No step 5 temos uma novidade que é a incorporação do

tezepelumabe ( Anti – TSLP) como opção de tratamento
para perfis específicos de pacientes GINA 5 como
veremos adiante. O TSLP é a linfopoetina estromal
tímica que é uma das alarminas que compõe o
processo inflamatório da asma participando tanto da via
T2 quanto da via não T2.

Abaixo segue a figura do GINA com as recomendações

de tratamento de acordo com os steps em pacientes
com asma com 12 anos ou mais.

Nos steps iniciais do GINA esta  atualização destaca os

risco da asma leve reforçando a necessidade de
estarmos atentos a estes pacientes.

Não houve nenhuma mudança com relação ao

tratamento destes pacientes. Apenas foram trazidos
dados novos de estudos e meta-análises que
reforçaram ainda mais as diretrizes já estabelecidas.
 Abaixo seguem os dados mais importantes já
previamente conhecidos junto a alguns mais recentes
que fazem com que as recomendações sejam mantidas.

Os pacientes com asma leve aparente seguem com

risco de eventos graves relacionados a asma visto que:
30-37% dos adultos apresentam exacerbação em
algum momento da vida , 16% asma ameaçadora da
vida e 15-27% podem vir a falecer por asma. Os
grandes desafios nestes pacientes são relacionados a
fatores de exposição que muitas vezes não são
previsíveis e também ao uso do corticóide oral sob
demanda já que 4-5 cursos de corticóide oral ao longo
da vida já aumenta o risco de osteoporose, diabetes e
catarata.

O GINA 2022 reforça os benefícios de não se utilizar

apenas o SABA de forma isolada (recomendação já
vigente desde o GINA 2019). O SABA  foi o tratamento
utilizado por cinco décadas quando a asma ainda era
reconhecida como uma doença essencialmente
broncoconstrictora apenas. Entretanto, observou-se
que o uso regular de SABA mesmo 1 a 2 vezes por
semana está associado a redução do efeito
broncodilatador , aumento da rsposta alérgica e
aumento de eosinófilos. O uso de SABA de forma
isolada leva a um ciclo de uso irrestrito que está
associado a aumento das exacerbações e aumento da
mortalidade. Esta atualização mantem a recomendação
de não utilizarmos SABA de forma isolada para os
nossos pacientes com asma.

A atualiação também traz dados sobre o uso de

formoterol/budesonide dose baixa sob demanda. Em
pacientes com asma leve o uso de formoterol/
budesonida em dose baixa sob demanda quando
comparado ao uso de SABA sob demanda gera
redução  de risco de exacerbação grave  em torno 60-
64%. Quando comparado ao uso de corticóide
inalatório de manutenção o risco de exacerbação grave
é similar ou menor. Meta-análise de quatro estudos
randomizados e controlados com n = 9565 publicada
em 2021 demonstrou redução de 55% nas excerbações
graves quando comparado ao SABA isolado e risco
similar foi observado quando comparado a corticóide
inalatório de manutenção junto a SABA sob demanda.
Nesta mesma meta-análise quando avaliada idas à
emergência ou hospitalizações observou-se uma
redução de 67% quando comparado ao uso de SABA
isolado e 37% quando comparado ao uso de
corticoterapia inalatória de manutenção.

Outras mudanças nas recomendações de tratamento

trazidas por alguns estudos em 2021 :

Antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA)

não deve ser utilizado como monoterapia devido ao
aumento do risco de exacerbações graves. Estudos de
meta-análise confirmaram dados em relação a adição
de  LAMA a LABA + CI. Foi observado pequeno
aumento dos parâmetros espirométricos ,  não
apresentou benefícios clínicos em relação a sintomas e
qualidade de vida (desta forma, não prescreva para
dispnéia) , modesta redução no número de
exacerbações quando comparado a LABA + CI e
pacientes não controlados devem receber pelo menos
LABA + CI em dose média antes de considerar
adicionar LAMA.

Cromonas como o cromoglicato de sódio não devem

ser mais prescritos.

O manejo da terapia em países em desenvolvimento é

um grande desafio ainda em 2022. Dado recente
demonstra que 96% das mortes por asma ocorrem
nestes países. Muitas dessas mortes poderiam ser
evitadas apenas com a prescrição de corticoterapia
inalatória. A falta de acesso e a não priorização do
cuidado com as doenças crônicas são responsáveis por
parte destes dados alarmantes. Nestes países o track 2
deve ser utilizado quando não for possível o track 1
devendo-se evitar ao máximo o uso de corticoterapia
oral mesmo em cursos ocasionais.

Mudanças relacionadas ao tratamento da asma grave :

O GINA 2022 sugere investigações adicionais sendo as

principais :

Considere screening de insuficiência adrenal em

pacientes em uso de corticóide oral ou uso de
corticóide inalatório em dose alta.
Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 300 céls/mL
devem ser investigados antes de iniciar terapia
biológica para outras causas que não asma incluindo
Strongiloidíase mesmo que assintomático.
Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 1500
céls/mL devem ser investigados quanto a possibilidade
de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).

Acesse sempre o fenótipo inflamatório e caso o

eosinófilo ou FeNO não estejam elevados repita pelo
menos 3 vezes; e caso em uso de corticóide oral faça
nova medida pelo menos 1 a 2 semanas após retirada
ou com a menor dose possível de corticóide oral.

Um dos critérios para definirmos inflamação T2 foi

retirado nesta nova edição do GINA. A presença de
dependência à corticoterapia oral não faz mais parte
dos critérios para definirmos asma T2. Com isso,
pacientes corticodependentes orais podem ser
classificados agora como T2 caso tenham algum dos
outros critérios ou podem ser classificados como não
T2.

Pacientes sem evidência de inflamação T2 após

repetidas avaliações considere LAMA ou azitromicina
em baixa dose caso ainda não tentados. Considere anti
-IL4R (dupilumabe) se apresentar corticodependência
oral ou anti-TSLP (ainda sem evidência suficiente para
aqueles com corticodepência oral). Perceba que com a
retirada do critério de corticodependência oral como
sendo T2 e a imcorporação do anti -TSLP como
ferramenta de tratamento o GINA 2022 já se considera
tratamento biológico para aqueles não T2. Convém
salientar que o anti- TSLP apresentou resultados
modestos em pacientes não T2 tendo apresentados
resultados melhores naqueles pacientes T2 (eosinófilo
alto e/ou FeNO alto).

Segue a recomendação de uso de corticóide oral

apenas em caso de exceção dado seus efeitos
colaterais.

Quanto aos biológicos temos o seguinte estado da arte

:

Omalizumabe (Anti-IgE) – Asma alérgica grave em

pacientes com idade acima ou igual a 6 anos . Outras
indicações são : Polipose nasal e urticaria crônica
espontânea.

Mepolizumabe (Anti-IL5) – Asma T2 eosinofilica grave

em pacientes com idade acima ou igual a 6 anos .
Outras indicações são : GEPA, rinosinusite com
polipose nasal e syndrome hipereosinofílica.

Reslizumabe (Anti – IL 5)  – Asma T2 eosinofilica grave

em pacientes com idade acima ou igual a 18 anos.

Benralizumabe (Anti IL5R) – Asma T2 eosinofilica grave

em pacientes com idade acima ou igual a 12 anos .

Dupilumabe  ( Anti IL4R) – Asma T2 eosinofílica grave ou

pacientes que apresentem asma grave dependente de
corticoterapia oral. Pacientes com idade acima ou igual
a 6 anos. Dupilumabe não deve ser utilizado em
pacientes com eosinófilo acima ou igual a 1500 céls
/mcL.

Tezepelumabe (Anti- TSLP ) – Pacientes com asma

grave com idade acima ou igual a 12 anos ,

A atualização do GINA  traz dados importantes para o

manejo dos pacientes com asma  e é mais uma
ferramenta para tentarmos vencer os inúmeros desafios
que a doença ainda nos impõe.

Dr. Thiago Prudente Bártholo

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