Transcrição aula 4.

2 – Asma e Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica – Abordagem diagnóstica

O objetivo deste vídeo é apresentar a abordagem diagnóstica da DPOC e da

asma.

Começamos com uma questão: Você sempre solicita exame de

espirometria para fazer o diagnóstico de asma e DPOC?

O diagnóstico da asma é eminentemente clínico, com sinais e sintomas

variáveis e intermitentes, não havendo um padrão de referência diagnóstico. É
realizado a partir de um conjunto de achados da história, exame clínico e resultados de
testes funcionais.

Sempre que possível, realizar prova de função pulmonar, para a confirmação

diagnóstica e para a classificação da gravidade.

Deve-se suspeitar da presença de asma quando o paciente apresentar mais de um dos

seguintes sinais e sintomas: sibilância difusa; dispneia; desconforto torácico e tosse.
Essa suspeita aumenta quando esses sinais e sintomas pioram à noite e no início da
manhã, ocorram em resposta aos exercícios, a exposição à alérgenos, a poluição
ambiental e ao ar frio; sejam desencadeados por ácido acetilsalicílico ou
betabloqueadores; ou ainda que respondam a broncodilatadores ou corticoides
sistêmicos.
Também é frequente a existência de história familiar de atopia ou asma, ou história
pessoal de atopia e eosinofilia não explicada por outras causas.

Embora a sibilância seja um achado comum no paciente com asma, a ausculta

pulmonar pode apresentar-se normal. Nessa situação, devemos provocá-la durante o
exame físico, solicitando que o paciente faça manobras de inspiração e expiração
profunda (ou com esforço físico).
A reversao do broncoespasmo, por efeito de broncodilatador, embora nem sempre
completa, é uma característica indispensável para o diagnostico, independente da
idade de inicio, da evidencia de atopia e da identificação de fatores desencadeantes.

Ainda que não seja mandatório, o Ministério da Saúde recomenda sempre que
possível a espirometria para maior acurácia diagnóstica. Os principais exames
complementares são a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratório (PFE ou
peak flow).

Espirometria

Estudo da função pulmonar após expiração forçada, cujos valores são

comparados com a média esperada para sexo, altura e peso. O objetivo principal do
exame é comprovar a presença do processo obstrutivo e demonstrar sua
reversibilidade. Este exame permite avaliar principalmente o volume expiratório
forçado no primeiro segundo e a relação da capacidade vital forçada pelo volume
expiratório forçado no primeiro segundo.

A reversibilidade da asma é determinada a partir da demonstração de um

aumento no VEF1 após a administração de broncodilatador.

Para a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia essa reversibilidade é

definida por um aumento maior ou igual a 7% do valor previsto ou 200 ml do VEF1, já a
Iniciativa Global para Asma (GINA) utiliza como critério uma variabilidade maior ou
igual a 12% ou 200ml após a administração de broncodilatadores. O teste é realizado
com boncodilatador de curta duração, 200-400mcg de salbutamol.

Quando se utiliza o medidor de pico do fluxo expiratório, o incremento deve ser

igual ou maior que 20% em adultos.

Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1 / CVF

<0,7 do previsto para adultos, na ausência de outras doenças respiratórias tais como
DPOC.

O medidor de Pico de fluxo expiratório ou peak flow expressa a medida do fluxo

expiratório máximo em litros por minuto. Pode ser utilizada para diagnóstico,
avaliação da gravidade da crise e para o acompanhamento do tratamento. Quando
houver disponibilidade pode ser realizada nas unidades de saúde, por profissional
treinado, sendo alternativa para verificar o grau de limitação ao fluxo aéreo.

O aumento do PFE em 20% nos adultos e em 30% nas crianças, 15 minutos após
uso de broncodilatador de ação rápida, é sugestivo de asma.

Outro método que pode ser usado para monitoramento é a medida do PFE
antes do broncodilatador pela manhã, durante uma semana.

A classificação da gravidade da asma é importante para as condutas clínicas no

manejo dos pacientes. Pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e
persistente e essa última em leve, moderada e grave
 A avaliação da gravidade da asma deve ser feita na intercrise pela análise da
frequência e intensidade dos sintomas, frequência do uso do broncodilatador e/ou
pela função pulmonar e esta pode variar ao longo do ano, ou no início e após o
tratamento.

O diagnóstico da DPOC é clínico e deveria ser considerado para todas as

pessoas expostas ao tabagismo ou poluição ocupacional que apresentam dispneia,
tosse crônica e expectoração.
Os critérios clínicos são suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC, porém, se
possível, recomenda-se a confirmação espirométrica.
O declínio acelerado da função pulmonar é característica mais marcante da
DPOC.
Pacientes acima de 40 anos e que são tabagistas ou ex-tabagistas deveriam
realizar espirometria após o teste de rastreamento na anamnese. Para tanto, utilizam-
se as cinco perguntas abaixo. Caso três delas sejam positivas, considera-se
rastreamento positivo.

• Você tem tosse pela manhã?

• Você tem catarro pela manhã?

• Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?

• Você tem chiado no peito à noite ou ao praticar exercício?

• Você tem mais de 40 anos?

• Você é tabagista ou ex-tabagista?

Os principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD são:

Dispneia que tem como características: ser progressiva, geralmente piorar com
o exercício, ser persistente, e ser descrita pelos pacientes como esforço aumentado
para respirar e/ou fraqueza.

Tosse crônica, que pode ser intermitente e pode ser não produtiva;

A presença de expectoração crônica que pode ser em qualquer padrão;

A história de exposição crônica a fatores de risco como tabagismo, poeiras

ocupacionais e fumaça intradomiciliar geralmente estão presentes.

Alguns exames complementares ajudam no diagnóstico da DPOC. O principal

exame complementar na DPOC é a espirometria. Normalmente os pacientes
apresentam relação VEF1/CVF que é o volume expiratório forçado no primeiro
segundo/capacidade vital forçada abaixo de 0,70, o que caracteriza obstrução. A
diminuição do VEF1 reflete a intensidade da obstrução. A ausência de resposta ao
broncodilatador inalatório (400μg de salbutamol), 15 minutos após a espirometria
simples, contribui para o diagnóstico diferencial de asma em favor da DPOC. Outro
exame complementar utilizado é o Raio X de tórax que embora contribua pouco para o
diagnóstico, pode ser importante para o diagnóstico diferencial de outras
pneumopatias como as de origem infecciosas e bronquiectasia.

Pacientes com diagnóstico diferencial que inclua cardiopatia, DPOC,

bronquiolite e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Voltando à questão inicial: Você sempre solicita exame de

espirometria para fazer o diagnóstico de asma e DPOC?

Conforme discutido o diagnóstico da asma e da DPOC são clínicos.

Na asma deve ser observado um conjunto de achados da história, exame clínico

e o resultado dos testes funcionais auxiliam para classificar a gravidade da asma.

Na DPOC devem ser utilizados os principais indicadores segundo a GOLD, que

são suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC. No caso da DPOC espirometria
é recomendada.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde,
2010.

DUNCAN BB, Schimdt MI, Giugliani ER. Medicina ambulatorial: condutas clínicas na
atenção primária. Porto Alegre. Artes Médicas, 4ª ed., 2013.